1. 引言
血栓闭塞性脉管炎(Thrombo Angiitis Obilterans, TAO)简称脉管炎，绝大多数在青壮年中发病，以男性多见。该病是一种慢性、节段性、炎性、非粥样硬化性周围血管疾病 [1] ，常因感受寒邪、吸烟、感染和遗传等因素使人体血管内皮功能破坏，从而导致炎性血栓形成及广泛的动脉内膜炎，最终形成TAO [2] 。祖国医学认为本病属“脱疽”范畴，病因病机较复杂，内外因合击导致机体气滞血瘀，脉道阻塞而生本病。目前临床常采用阿司匹林、氯吡格雷或前列环素和前列腺素等抗血小板聚集及血管扩张剂治疗，虽能改善血流和微循环以缓解患者因缺血而产生的疼痛、溃疡等临床症状，但不能阻止疾病的进展，患者后期常常会出现坏疽，甚至需进行截肢治疗 [2] ，严重影响患者的生活质量。近年来中医药治疗TAO取得了一定的进展，笔者查阅并总结近十年中医药治疗TAO相关文献，概述如下。
2. 病因病机
TAO属中医属“脱疽”范畴，关于“脱疽”最早的记载见于《灵枢·痈疽》中“发于足趾，名曰脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣” [2] ，指出了本病后期的典型症状、预后及手术治疗原则。且《灵枢·痈疽》曰“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”认为本病的病因病机为寒凝筋脉、痹阻不通，从而引发脱疽。本病为本虚标实证，本虚多为脾肾亏虚，《素问·阳明脉解》中记载“四肢者，诸阳之本也，阳盛则四肢实”，脾之运化升清不利则“清阳实四肢”失权。《景岳全书》曰“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，提出肾中之阴阳为人体阴阳之根本，肾之阳气亏虚，故四肢末端失于温煦而至寒凝血瘀，肾主骨，故疾病后期甚则骨损而脱。标实为“寒、瘀、毒”，“瘀”贯穿整个病程。寒性收引凝滞致筋脉气血凝滞、瘀阻不通，不通则痛，寒为阴邪、易伤阳气，故患者肢体常发凉、怕冷 [3] 。《诸病源候论》曰：“疽者，五脏不调所生也”，瘀血阻络，瘀久生热，产生毒邪，热邪最易腐筋伤脉。从中医学理论来说，“血瘀”“热毒”是血栓闭塞性脉管炎的主要病机之一 [4] ，《外科证治全生集》曰“脱疽……多生足指，少毒手指，均是火毒内蕴所致” [3] ，特殊之烟毒也为本病常见病因，绝大多数患者为嗜烟者，戒烟后病退，吸烟则病进。
3. 中医内治法
国医大师唐祖宣将TAO患者疼痛分为寒痛、热痛、寒热痛、瘀血痛、气血虚痛、气滞痛及痰湿痛，进行八纲辨证识寒热、阴阳、虚实，明确患者疼痛性质遣方用药，寒痛用附子汤、通脉四逆汤等，热痛治疗用四妙勇安汤等，寒热痛治疗常用当归四逆汤合四妙勇安汤等，瘀血痛治疗用补阳还五汤等；气血虚痛治疗用四逆加人参汤等；气滞痛治疗用柴胡疏肝散等；痰湿痛治疗用附子汤、苓桂术甘汤等，临床验证效果显著 [2] 。
奚九一教授将自己的“因邪致瘀、祛邪为先、分病辨邪、分期辨证”的学术思想与扶阳思想相结合形成“温情并用”的创新思想，应用扶阳理论，以麻黄附子细辛汤为基础随证加减，可明显改善患者静息痛、间歇性跛行等临床症状，促进创面愈合，提高患者生活质量 [5] 。
曹烨民主任师从上海市名老中医奚九一教授，秉承奚九一教授“因虚受邪，因邪致瘀，祛邪为先，扶阳为本……以祛邪开其路，扶正善其后”的学术思想，以扶阳之法贯穿疾病治疗全过程，急性期祛邪为主，邪去正安，稳定期以补为主，兼清余邪，疏散表里之邪，使体内阳气流转、瘀痛，则疼痛自止 [6] ，临床辨证祛邪与扶阳法相结合，以四逆汤合麻黄附子细辛汤为“温经扶阳”的首选方剂 [7] ，临床效果较单一方法效果显著。
柳国斌教授认为TAO的病机为“寒凝经脉，瘀血阻络”，由于阳气亏虚，寒凝筋脉，气血不能正常运行，肢体失养导致TAO患者常出现下肢发凉、怕冷等症状。柳教授自拟温阳通络方，应用附子、肉桂、淫羊藿等辛温之品扶阳，机体阳气充足，气血运行顺畅则瘀血等病理产物随之消散 [8] 。
郑学军主任主张对血栓闭塞性脉管炎进行分期辩证，将II期TAO辨证为气虚血瘀证并自拟方剂动脉II号(生黄芪，桂枝，当归，赤芍，鸡血藤，金银花，连翘，毛冬青，石斛，玄参，川牛膝，生甘草)以益气养血、育阴清热，临床上可改善患者血液循环、缓解疼痛、改善患肢营养障碍 [9] 。
彭连双等人采用四妙勇安汤辨证治疗TAO患者，患者疼痛和皮温均有较快改善，总有效率为95.1%。四妙勇安汤诸药合用既能清热解毒、活血化瘀，也可抑制血小板聚集，预防血栓形成，促进周围血管扩张，解除血管痉挛，促进侧支循环恢复 [10] 。
郑则敏教授认为“痛证当须用虫药”，瘀久可致“不通则痛”或“不荣则痛”，而虫类药物的搜风通络、化瘀散结之功非其他药物可比，在治疗TAO时应用全蝎、蜈蚣两种虫类药通络止痛，现代药理学也表明其可调节中枢及周围神经，缓解血管痉挛，减轻患者的疼痛 [11] 。
徐洪涛等人结合TAO患者临床症状及当地气候特点，在甘草附子汤的基础上加用延胡索、吴茱萸、白芥子增强温经散寒、通络止痛的功效，总结出甘草附子加味方。在治疗TAO寒凝证方面较对照组贝前列素钠片疗效显著，可有效改善血液循环、降低血液粘稠度、抑制炎症反应 [12] 。
郭盼盼等人研究发现使用桃红四物汤加减的中药组在2个月末体外血栓形成长度、全血比高切黏度、全血比低切黏度水平低于给予前列地尔和己酮可可碱缓释片治疗的西药组。桃红四物汤加减可通过扩张血管、改善患者血液循环来降低患者全血黏度、减少血栓形成，提高临床治疗效果 [13] 。
袁向科等人运用加味凌霄花散治疗血栓闭塞性脉管炎气滞血瘀证患者，经治疗患者的跛行距离、踏车实验明显改善，总有效率为97.73%，TXB2、PAF、PAI-1、PagT、PAP、TAT、GMP-140、F1+2明显降低，PT明显缩短，加味凌霄花散可改善气滞血瘀证患者的凝血功能 [14] 。
4. 中医外治法
中药熏洗法是以中医理论为基础，以脏腑经络学说为依据将中药煎剂趁热在皮肤处进行熏洗，温热与中药双重作用温经散寒、通经活络，是一种常见的传统外治方法 [15] 。韦冬冬等人运用麻黄、桂枝、红花、丹参、水蛭、当归、牛膝等药物进行中药熏洗，日二次，连续用药干预两个月发现观察组ABI、间歇性跛行等临床指标较对照组改善，熏洗使药汁直接作用于患者不适部位，调节机体免疫功能，降低机体血清炎症因子水平，抑制免疫反应，改善血液循环，故可改善患者间歇性跛行等临床症状 [16] 。黄南等人应用通阳活血方(麻黄、红花、水蛭、透骨草、当归、怀牛膝、艾叶)外用，将患足及小腿浸于药汤中熏洗，药力集中直接作用于患肢而发挥作用，患者间歇性跛行、疼痛等症状及血清IL-6、TXB2水平明显改善 [17] 。
何飞等人以“清热凉血、活血化瘀”为原则，予患者中药汤剂(当归、丹参、鸡血藤、玄参、生地、黄芪、黄芩、赤芍、金银花、乳香、没药、炙甘草)熏蒸患足和患肢，有效成分经皮肤黏膜吸收，促进局部及全身血液循环，治疗六周后，有效率为90.70% [4] 。
生肌玉红膏中的甘草、血竭等具有抗炎、增强免疫等作用，血竭和当归祛瘀消肿、活血通络，紫草清热凉血，甘草、白蜡等泻火解毒、调和诸药 [18] ，有研究显示生肌玉红膏对糖尿病足引起的血管痉挛导致的肢体缺血和血管内皮损伤具有较好的改善作用 [19] ，并具有改善创面内环境，调控细胞因子等功效。应用生肌玉红膏外敷TAO患者局部伤口，其愈合时间(14.15 ± 8.17) d明显低于对照组愈合天数 [20] 。
陈品英等人根据“肺主气、司呼吸、朝百脉”的理论应用的中医熏吸疗法使高温下释放的高浓度微小药物颗粒经鼻腔通过肺循环直接进入体循环，由血液将有效物质输布全身，减少了药物经生物转化后造成的有效物质减少，适用于各期TAO的治疗，尤其对于坏疽期疗效确切 [21] 。
高瑾等运用穴位埋针的方法，选用气海、血海、足三里、三阴交等穴补益脾胃、益气培元、活血化瘀、养血滋阴，诸穴合用共奏益气活血、通络止痛之功，改善患者下肢冷痛、间歇性跛行等临床症状及炎性指标hs-CRP [22] 。
李传俊等人的研究显示对寒凝型和热毒型TAO患者分别采取烧山火、透天凉针刺手法，选用滑肉门、腹四关、外陵左右，双侧血海，阴阳陵泉、解溪穴、足三里、三阴交、悬钟等穴位，可起到活血化瘀、通调气血、强筋健骨的功效，针刺可阻断病理性疼痛反射弧，有效缓解患者疼痛 [23] 。
唐永等人选取患者患侧阳陵泉、足三里、昆仑穴进行针刺治疗，连续治疗6周后，患者总有效率为91.67%，最大行走距离显著增加，下肢功能提高 [24] 。
5. 结语与展望
血栓闭塞性脉管炎的发病与寒冷、外伤、吸烟等多种因素有关，要重视生活、饮食调理，首先要戒烟，绝对的戒烟可有效防治病情的恶化，注意肢体保暖，保持患肢干燥清洁。患者由于长期疾病带来的激烈疼痛折磨及对截肢的担心，可能会产生较大的心理负担，需重视患者的心理状态以增加战胜疾病的决心和几率。
目前临床上治疗TAO主要以抗血小板聚集及扩张血管等药物及血管介入等外科手术为主，虽然可以暂时延缓病情发展，缓解疼痛、间隙性跛行临床症状，但复发及患者截肢率仍然较高。近年来，中医学对TAO的病因病机及治疗进行的大量的实践总结，可减轻患者的痛苦，降低截肢率，提高患者生活质量。临床治疗血栓闭塞性脉管炎患者时，应结合患者的病情，中西医结合辨证治疗，选择最佳治疗方案，减轻患者痛苦。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。