1. 引言
双相抑郁的治疗是目前精神科临床难点之一，也是争议比较多的热点之一。各国家的双相治疗指南中，都有关于双相抑郁治疗的争议论述。在药物治疗中，非典型抗精神病药物是一种有希望的选择，但是目前仅仅只有喹硫平被写入双相抑郁的单一药物治疗指南中。然而这并没有阻挡关于非典型抗精神病药物治疗双相抑郁的探索。有研究发现，奥氮平、喹硫平对双相抑郁有良好的治疗效果，特别是鲁拉西酮有更好的治疗效果 [1] 。有尝试使用阿立哌唑治疗双相抑郁，也有一定的效果 [2] 。国内用非典型抗精神病药物治疗双相抑郁的文献逐渐增多，不仅有单一使用的，也有联合使用的。其中阿立哌唑就是被用于双相抑郁的非典型抗精神病药物之一，但是结论也有差异 [3] [4] [5] [6] [7] 。因此我们针对这方面进行了探讨，报告如下。
2. 对象与方法
1、研究对象采用计算机检索中文期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普科技期刊数据库，数据库以阿立哌唑、双相抑郁为检索词。
2、文献筛选入组原则。1) 符合现行精神障碍分类与诊断诊断标准CCMD-3、ICD-10或DSM-4、DSM-5中对双相抑郁的诊断标准；2) 入组实验应为阿立哌唑联合碳酸锂治疗双相抑郁的随机和(或)双盲对照实验和半随机对照实验，实验组采用阿立哌唑合用碳酸锂，对照组仅仅使用碳酸锂；3) 有抑郁症严重程度评定量表。4) 每一对实验，两组基线数据无统计学差异，具有可比性。5) 实验能够直接提取适合meta分析原则的数据，包含样本的大小，可信度，评估量表在实验前后的评分结果，采用(mean ± SD)表示。6) 有疗效等级评定，如痊愈、有效率，其中有效率标准定义为量表分减分率大于50%。
3、文献排除原则。1) 综述。2) 个案报道。3) 不符合入组标准的文献。4) 缺乏原始数据，或数据且无法与作者联系的论文。5) 重复发表。
4、数据采集和论文质素评价由两名专员分别检索、评价可信度，确保数据的真实、完整、质量高，依照准入原则采集文献数据，当意见不同时去掉极端理由，由第三方适中裁定。假如缺乏原始数据资料无法换算出本实验所需数据尽可能通过笔者在文献上的联系方式进行学术交流。通过Jadad score改良质量评价法对筛选入组的RCT文献进行质量评价。
5、统计学分析采用Cochrane协作网络提供的数据分析程序RevMan 4.2软件进行数据处理。先依次分析各个实验的效应量及其95%可信区间；而后对入组实验采用Q检验行异质性检验，同质性采用固定效应模型(fixed effect model)，不满足同质性则采用随机效应模型(random effect model)估计合并效应量(effect size, ES)效应量大小以加权均数差值(weighted mean difference, WMD)表示，计算I2、P值。
6、文献收集过程
3. 结果
1、文献录入情况
共计5篇论文收录。发表于2011年~2016年，研究设计方法均为阿立哌唑联合碳酸锂与碳酸锂治疗双相抑郁的对照研究，有量表和疗效等级评价，观察时间最长为8周。设计为非盲法，但是分组均是随机方法。
2、有4项研究报告了阿立哌唑联合碳酸锂与碳酸锂对照治疗双相抑郁的有效率。如图1所示，通过异质性检验，X2 = 0.68，df = 3，P = 0.88，I2指数 = 0%说明入选的实验均为同质，适用固定效应模型，OR为1.01，95%可信区间为(0.62, 1.63)，合并效应检验：Z = 0.02，P = 0.98，说明两种治疗方法的有效率没有显著性差异。见图1。
Figure 1. Comparison of effective rate between combination of aripiprazole and lithium carbonate and only lithium carbonate in treatment for bipolar depression
图1. 阿立哌唑联合碳酸锂与碳酸锂治疗双相抑郁的有效率比较
3、有3项研究报告了2周末的症状评定，5项研究报告了4周末的症状评定，2项研究报告了8周末的症状评分。如图所示，通过异质性检验，X2 = 170.73，df = 9，P < 0.01，I2指数 = 94.7%说明入选的实验均为异质，适用随机效应模型，WMD为−5.43，95%可信区间为(−5.40, −5.27)，合并效应检验：Z = 64.64，P < 0.01，说明两种治疗方法的症状学改变显著性差异。说明在不同的3个时点，阿立哌唑联合碳酸锂与单一碳酸锂比较，两组症状以前者更低。见图2。
Figure 2. Comparison of depressive symptom changes between combination of aripiprazole and lithium carbonate and only lithium carbonate in treatment for bipolar depression
图2. 阿立哌唑联合碳酸锂与碳酸锂治疗双相抑郁的抑郁症状变化比较
4. 讨论
双相抑郁的治疗虽然存在着很多争议，但是将心境稳定剂作为基础治疗却基本达成共识，而且大多数双相抑郁的治疗指南中，除特别强调心境稳定剂的使用外，非典型抗精神病药物也是关注对象，其中非典型抗精神病药物喹硫平就可以单一使用 [8] 。但是近年来也在关注其它非典型抗精神病药物的应用，特别是在联合心境稳定剂的情况下的使用。本研究提示，虽然从有效率方面比较两组没有显著差异，但是，联合阿立哌唑的确可以提前改善症状(第2周末症状比较有显著差异：如图所示，通过异质性检验，X2 = 28.74，df = 2，P < 0.01，I2指数 = 93.9%，说明入选的实验均为异质，适用随机效应模型，WMD为−5.86，95%可信区间为(−6.06, −5.67)，合并效应检验：Z = 58.47，P < 0.01)，而且使全部观察过程症状改善更为明显。
综合分析发现：阿立哌唑对双相障碍有良好的治疗作用，而且没有催乳素的增加 [9] ，因此可能对双相抑郁也有作用。为此有研究针对性应用小剂量阿立哌唑进行治疗，发现阿立哌唑的治疗效果的确明显 [2] 。进一步分析发现，阿立哌唑单药治疗双相抑郁可以早期改善抑郁症状，丙炔可以预防后来的躁狂发作，当与碳酸锂联合的情况小，这种作用比碳酸锂联合安慰剂效果更明显，不仅如此，其联合丙戊酸盐或拉莫三嗪都有这样的效果 [10] 。我们的研究也有类似的作用，发现阿立哌唑联合碳酸锂与碳酸锂相比，早期症状改善更明显，说明有提前起效的作用，这与个别的研究结论相似，说明碳酸锂联合阿立哌唑后，可以使抑郁改善提前 [7] 。
本研究没有能够针对副作用进行评价，这是遗憾的地方，也是不足之处。其中主要原因与原始资料的报告不全有一定的关系。因此，当有更多文献问世后，这方面的结果一定可以得到完善。
基金项目
“十二五计划”项目课题综合医院抑郁焦虑障碍的识别与防治策略研究(2012BAI01B05)；国家中医药管理局中医心理学重点学科项目(国中医药人教发2012-32)；浙江省中西医结合中医临床心理学项目(2012-XK-A02)；浙江省中西结合抑郁症重点专科项目(2007)。