1. 引言
种植修复是目前恢复天然牙缺失最理想的方法之一，但是由于外伤、炎症、不良修复体、口唇运动等原因常导致的牙缺失常常会发生颊侧骨板的严重吸收，从而给种植手术及种植后修复带来困难。如何获得前牙区充足的骨量一直是近年来种植研究的难点和热点。对于严重的水平向及垂直向骨缺损，单纯的植入人工骨材料成骨能力低，难以获得理想的植骨效果 [1]。块状自体骨因具备良好生物相容性及成骨能力、较强的机械性能，在垂直向骨缺损及骨弓形态平坦的水平向骨缺损的骨增量手术中发挥着无法取代的作用 [2]。目前常用的取骨区域包括外斜线取骨、颏部取骨、磨牙后区取骨等处，其中颏部区是目前公认的最常用的口内自体骨供骨区之一，因颏部的骨块骨质构成合理，经实验证明膜内成骨骨组织中含有大量骨形成蛋白和生长因子，具有很强的引导和诱导能力，能与颌面部骨组织形成良好的骨愈合 [3]，同时颏部取骨手术入路简单，创伤较小，能预估颏部植骨后骨吸收变化量，指导临床种植手术，本课题进行了供骨区与受骨区多方位的CBCT测量，以期为临床手术提供参考。
2. 资料和方法
2.1. 一般资料
课题组收集了2016年05月至2018年05月在山东大学口腔医院种植科接受并完成前牙区颏部块状骨移植种植修复病例20例。其中女性8例，男性12例；年龄19~50岁，平均27.7岁。单颗牙缺失12例，多颗牙缺失8例，上颌前牙区9例，下颌前牙区11例，共植入植体28枚。纳入标准：前牙缺失大于3个月，排除全身系统性疾病、牙周病和邻牙疾患，患者符合种植手术及颏部取骨的适应症。术前拍摄CBCT，牙槽骨有严重水平骨吸收、单纯植骨或者GBR难以使种植体获得初期稳定性的病例，按照临床和影像学检查确定诊疗方案，同时与患者沟通接受手术方案。
2.2. 治疗方法
设备与材料：德国 INTRAsurg 300 plu种植机，固位钛钉长度为8 mm，瑞士Straumann种植体；Bio-Oss骨粉；海奥生物膜；西诺德牙科CBCT。
手术过程：受骨区浸润麻醉，切开、翻瓣，测量缺牙区骨缺损的骨形态及范围确定取骨量；颏部供骨区浸润麻醉，切开、翻瓣，暴露供骨区，根据受区所需骨量确定取骨的范围和形态。供骨区上缘应至少在下颌前牙根尖下方5 mm，下缘位于下颌骨下缘5 mm以上，两侧距离颏孔5 mm以上，避开正中联合，防止损伤颏神经和颏部外形改变。超声骨刀(或球钻)切开皮质骨层到达松质骨，用骨凿取出骨块。术中需保证舌侧皮质骨的完整性，明胶海绵填充缺口止血。修整植骨块及受骨区，使两者尽可能平整紧密贴合，用钛螺钉(1~2枚)固定，将修整植骨块所余的骨屑剪碎并混合Bio-Oss骨粉填充植骨块周边间隙，覆盖可吸收生物膜，严密缝合创口。术后供骨区局部注射地塞米松减轻水肿，四头带压迫并口唇制动48 h，常规静脉滴注抗生素3~5天，种植术后常规医嘱，术后时间1周、1月、3月、6月进行复诊，不适随诊。
2.3. CBCT测量指标
供骨区CBCT测量：选取术后即可与6 M时的图像进行测量，确保术后即可与术后6 M所测量的平面为同一平面。在冠状面上，以过矩形中心点的长 × 宽计算取骨后即可的阴影面积S1，以及同样方法计算术后6 M阴影面积S2，以S = S1 − S2表示骨量的增加量。S/S1表示增加率。模式图如下(图1、图2)。
在矢状面上，选取凹陷底部垂直向上最高点A、最低点C及二者的中点B为测量点。相应的凹陷缺口处同样的三点为A1，C1，B1。分别测量六个点到颏舌侧的距离a，b，c，a1，b1，c1 (图3，图4)。
按照上述方法在愈合后新形成骨的表面相应的选择最高点A2，最低点C2，二者中点B2，分别测量到颏舌侧距离记录为a2，b2，c2。愈合厚度度作为记录供骨区骨愈合的标准，计算平均愈合高度h =
；记录A，B，C三点的愈合率为
，
，
。三者的平均数记录为平均愈合率
。若平均愈合高度h > 0，表示术后有骨增长和骨改建，同时临床上患者无明显术后并发症和面型上的改变，认为是愈合良好。平均愈合率为100%，表示完全愈合。
受骨区CBCT测量：以固位钛钉作为确定平面和具体位置前后一致的标准(图5)。在矢状面上，术后即可，选择牙槽骨唇侧选择钛钉中点Y，以及Y上下2 mm处X、Z共三个测量点。XY,Z到舌侧的平均距离为患者原有牙槽骨厚度m1、m2、m3 (mm)，记录平均牙槽骨厚度m (mm) = (m1 + m2 + m3)/3。按照同样的标记方法，移植骨块对应表面记录为点Y1、X1、Z1，到舌侧的距离分别为n1，n2，n3。平均数为移植骨块后为即时骨厚度n (mm) = (n1 + n2 + n3)/3。那么移植后骨增加量为n − m。记录术后0 h牙槽骨最高点H1测量H1到钛钉的垂直距离记录为h1。
Figure 5. Postoperative model of 0 h receptor region
图5. 术后即可受区模式图
骨块移植后6 M，按同一个测量平面和相同的方法在骨表面记录三点X2，Y2，Z2。X2，Y2，Z2到舌侧的距离为现有牙槽骨量l1，l2，l3。则平均数平均现有牙槽骨厚度为l = (l1 + l2 + l3)/3，那么6 M后增加的骨量可表示为为(l − m)。此时标记牙槽骨最高点H2，测量H2到钛钉的垂直距离记录为h2，此为观察术后6个月牙槽骨高度(图6)。
Figure 6. Postoperative model of 6 M receptor region
图6. 术后6 M受区模式图
2.4. 统计学处理方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析，取骨区与受骨区骨量的增加的比较比较采用
比较，以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 外科并发症
1例患者出现黏膜愈合不良同时骨块有暴露，局部冲洗，1周后创口裂开者表面重新黏膜覆盖；最终20例患者供骨区伤口均一期愈合，无下唇麻木、牙髓坏、病理性骨折、塌陷畸形、颏部偏斜等并发症发生；6月后所有病例均完成种植体植入。
3.2. 受植区骨量增加
在矢状面上：6个月后牙槽骨与移植骨块之间缝隙消失，骨结合良好。受骨区移植骨块水平向平均骨增加3.73 ± 0.88 mm，吸收率19.98% ± 7.53%，平均吸0.90 ± 0.40 mm。垂直向吸收0.52 ± 0.16 mm (表1，表2)。
Table 1. Bone mass thickness of bone receiving area (mm)
表1. 受骨区骨量厚度(mm)
*P < 0.05.
Table 2. Bone height of graft area (mm)
表2. 受植区骨高度(mm)
*P < 0.05.
3.3. 取骨区骨量增加
在冠状面上：6个月后阴影面积明显减小，数据显示二者之间存在显著统计学差异，表明取出骨块后，骨缺损的愈合情况良好。愈合率达到87.95% ± 2.24% (表3)。
Table 3. Healing area of bone area
表3. 取骨区愈合面积
*P < 0.05.
在矢状面上：原有的方块状凹陷消失变为扁平浅凹，骨密质与骨松质分布更为合理，愈合率达到67.76% ± 6.96%。愈合量为2.99 ± 0.41 mm (表4)。
Table 4. The depth of bone sag (mm)
表4. 取骨区凹陷深度(mm)
*P < 0.05.
4. 典型病例
患者男性，19岁，31，41先天性缺失，曾做可摘义齿修复，缺牙区牙槽骨高度略有降低，唇侧骨吸收明显，根尖1/3处有典型性骨凹陷(图7)。CBCT显示牙槽嵴高度尚能满足种植需求，骨厚度严重不足，最薄处仅约2.93 mm (图8)。根据患者基本情况及缺损状态，符合颏部块状骨移植的适应症，且患者接受自体骨移植手术。于下颌颏部取骨，修整后植入缺骨区，钛钉固位(图9，图10)，Bio-Oss骨粉填充骨结合间隙及骨块表面(图11)，覆盖可吸收生物膜(图12)，术后即可拍摄CBCT (图13~15)。术后6月拍摄CBCT测量骨量(图16，图17)，骨增量理想进行种植体植入(图18，图19)，3月后完成修复(图20~22)。
Figure 8. CBCT showed that the alveolar ridge was blade-like
图8. CBCT示：牙槽嵴刃状
Figure 16. Bone collection area (coronal plane) 6 months after operation
图16. 术后6月取骨区愈合情况(冠状面)
Figure 17. Bone removal area (sagittal plane)
图17. 取骨区图像(矢状面)
5. 讨论
5.1. 前牙区骨量不足的原因与对策
牙槽骨在三维方向上骨量充足是种植体植入理想位置的前提，牙槽骨量不足会影响口腔种植治疗长期临床效果 [4]。Woo等 [5] 对677例单颗牙种植病例进行了回顾性分析，发现其中35.7%的患者在种植的同时或种植前应用了不同的骨增量技术以改善骨量。牙槽骨三维方向上出现骨吸收原因主要有 [6] ：外伤所导致的牙槽骨缺损；牙槽骨缺乏生理性刺激而吸收，研究表明牙齿拔除后6个月内牙槽嵴颊舌向约3~4 mm的生理性的骨量丧失 [7] ；不正当的修复治疗，牙槽骨承受负载较大，使牙槽骨吸收过快；牙槽骨的增龄性变化。牙槽骨重建的方式有很多，相比于各类合成骨代用品，自体骨由于同时具备成骨能力、骨诱导及骨引导能力，而被认为是牙槽骨重建材料 的“金标准” [8]。对于Terheyden骨缺损分类中的小于4 mm厚的2/4类骨及美学区3/4类骨，自体骨移植是牙槽骨重建的优选方案 [9]。目前前牙区牙槽骨重建的骨增量方式主要有骨挤压、骨劈开，自体骨移植及引导骨再生(guided bone regeneration, GBR) [10]，轻微的牙槽骨水平骨量不足可以通过骨劈开同期行GBR完成骨增量，当骨密度不够可以通过骨挤压完成骨增量 [11]。而对于牙槽骨三维骨量严重不足者，单纯GBR技术很难获得理想的骨量，且随着需引导骨材料的增加，软组织裂开、屏障膜暴露、移植骨材料感染等并发症也会相应增加。对于牙槽骨严重萎缩，剩余牙槽骨尤其是颊舌向上无法保证种植体植入时获得良好的初期稳定性的病例，自体骨块移植可以很好实现牙槽骨重建 [12] [13]。本研究中，我们利用块状自体骨块移植同期行GBR技术，不仅能增加牙槽骨厚度还能增高再生骨的高度，保持良好的再生骨钙化，使种植体之间的骨整合更加完整，更符合种植的临床要求。
5.2. 颏部块状骨骨移植的优点
本研究选择颏部取骨的原因：颏部取骨具有临床操作简单、术后骨吸收量较小、成骨效果好等优点；颏部骨块与作为受骨区的牙槽嵴都属膜内成骨，具有植骨后血管再生快、骨愈合牢固、骨块稳定吸收少的特点 [14]。研究证明颏部由于其含有比例合适的松质骨与密质骨，容易成活且吸收较少，是为最佳的取骨部位 [12]。报道中常见的并发症有颏部感觉异常、骨愈合不良、牙髓损伤和下颌骨骨折，其中颏部感觉异常最为常见 [15]。在本临床统计中，除了1例患者出现黏膜愈合不良同时骨块有暴露外，其余未发生其他并发症。Pommer等 [16] 通过CBCT测量观察发现安全取骨上界应在下颌切牙根尖下8 mm，可避开下颌切牙神经血管束。本研究所有病例手术上界选择均选择下前牙根尖下5 mm，未出现一例颏部感觉异常者，分析其原因有术前我们进行了精确的CBCT测量和评估；严格按照解剖结构操作；应用超声骨刀提高了切割精度避免了软组织的损伤；术后规范处理，确保手术过程中最大的安全性以及最小的组织损伤 [17]。受骨区最常见的并发症是创口裂开，本研究中1例患者出现黏膜愈合不良同时骨块有暴露，虽然采取了连续的局部清洁冲洗，配合复方氯己定适当漱口和口腔护理等积极治疗，经4周逐渐恢复粘膜覆盖，但最终黏膜较薄，美观性相对较差。植骨后伤口裂开会很大程度的影响种植手术的成功率 [18] [19]，伤口开裂的发生与伤口缝合时的张力、黏膜的厚度和质地、黏膜和肌肉的牵拉、固定骨块边缘锐利、临时义齿压迫等因素有关。有研究表明减少游离骨块暴露时间，移植骨块取出后要避免和生理盐水接触，新鲜血液调和可增加移植骨块的初期固位 [20]。自体骨块骨髓面与受骨区骨贴合，有利于血管张入重建血液供应 [21]。钛钉固位后，要无张力缝合粘膜以覆盖移植骨块，对固定植骨块的微钛钉的头部可以进行调磨，修整锐利边缘，尽量使之与骨块对位嵌合，以免覆盖于其表面的粘膜被其刺破穿通 [22]。术后减少口周肌肉运动，避免佩戴临时义齿，若必须使用，用临时义齿前应充分调改组织面．避免其对移植骨块的直接压迫 [23]。
5.3. CBCT在种植中的应用
CT口腔颌面锥形束即CBCT是上个世纪90年代开始应用于口腔种植领域，近年来发展迅速，已经被口腔种植医师作为种植手术前必须的检查项目之一。CBCT具有高三维空间分辨率，检查设备体积小，可以构建三维立体图像，放射剂量小及检查扫描时间短等优点。CBCT在种植中的应用主要体现在可以精确的显示患者每一个细小解剖结构；可以准确直观的测量上颌窦、下颌神经管、鼻腭神经、颏孔等重要解剖结构位置，帮助术者完善种植计划，减少手术并发症；可以准确地分析牙槽骨的高度和厚度及评估骨质量，预测种植成功率。IsodaK等 [24] 研究发现骨密度、种植体植入扭矩、种植体稳定系数三者在两两之间分别存在统计学上的显著相关性，显示CBCT测量得到的骨密度与种植体的初期稳定性高度相关；本研究结果进一步证实，CBCT三维影像能够帮助种植医师更加清楚和准确地预测分析颏部块状骨移植前后骨块吸收与骨块愈合的情况。所以说，CBCT可以提供准确的数字化的图像，为口腔医师进行可视化的术前评估和预后判断提供了良好的条件，能充分保障口腔种植治疗对的安全性，有利于口腔相关疾病治疗的开展。
5.4. 影响骨吸收的因素
Branemark最早应用髂骨作为供骨区行自体骨移植，6月后观察发现约60%的骨发生了骨吸收 [25]，而本研究发现颏部骨移植的吸收率在约19.98%，骨吸收率明显降低。有研究表明受骨区应用GBR技术可以有效地防止植骨块周围的血管再生成过程，从而延缓骨块吸收最为明显的骨组织改建过程 [19]。植骨后受骨区表面覆盖可吸收生物膜，骨吸收率明显低于无膜者 [26]。从本研究中我们得出以下一些经验：植骨本身就增加了关闭手术创口的难度，需分离黏膜后无张力缝合，采用GBR后缝合的张力更大，容易伤口裂开，生物膜暴露，因而建议使用生物膜时严格把握适应症。同时植入时可预防性的放置骨块边缘略高于牙槽嵴，以弥补骨改建后骨高度上的吸收。牙缺失后，牙槽嵴失去原有的功能性刺激，会产生废用性萎缩，自体骨移植以后，患者常常避免前牙区接触，会将这一因素放大化。加上口轮匝肌的运动对于植骨区属于非功能性压力，进一步促进了骨吸收程度。而不同病例之间的个体差异，可能与患者本身的牙槽嵴和黏骨膜的血供、翻瓣大小、愈合时间等有关。同时不严格的手术操作，不健康的口腔环境也在一定程度上对骨吸收存在影响。
综上所述，颏部取骨进行前牙区自体骨移植，CBCT观察测量显示受骨区植骨后三维方向骨量增加明显，骨吸收率低，所有病例均可以使种植体埋入理想的位置，植骨后6个月种植及负重后１年的随访临床效果满意，颏部块状骨移植可以明显改善前牙区种植骨量不足，是理想的取骨植骨方案。
基金项目
山东省自然科学基金(ZR2018PH027)。
参考文献
NOTES
*通讯作者。