青少年非自杀性自伤行为研究进展

Research Progress on Non-Suicidal Self-Injury Behavior of Adolescents

摘要: 非自杀性自伤是青少年时期重要的社会心理卫生问题，严重影响了青少年的健康成长，被家庭、学校和社会广泛关注，是心理学界及精神医学界近年来研究的热点。本文查阅了相关文献，总结了青少年非自杀性自伤行为的疾病特点、影响因素及治疗方案，为预防及治疗青少年非自杀性自伤提供了参考依据。

Abstract: Non-suicidal self-injury is a major psychosocial health problem in adolescence, which has a severe impact on the growth of adolescents and was concerned by family, school, and society. In recent years, it has been a research hotspot in the field of psychology and psychiatry. This study summa-rized the characteristics, factors, and treatments of non-suicidal self-injury behaviors of adolescents after searching relative literature, and provided significant evidence for the prevention and inter-vention of non-suicidal self-injury of adolescents.

1. 前言

非自杀性自伤行为(Non-suicidal self-injury, NSSI)是指在非自杀意念支配下发生的，反复、故意、直接伤害自身器官或组织且不会导致死亡的行为。最初，NSSI在《美国精神障碍诊断和统计手册–第4版》(DSM-IV)中被看作为边缘性人格障碍的一个症状，但越来越多的研究发现，NSSI可以出现在抑郁障症、焦虑症等多种精神障碍中。同时，它也可以作为唯一的症状出现在青少年生长发育阶段，是青少年自杀意念、自杀未遂的一个独立危险因素 [1]。在修订DSM-5 (美国精神障碍诊断和统计手册–第5版)诊断草案时，NSSI也被作为一个独立的精神障碍纳入讨论，最终被列入“需要进一步研究”的条目并给出了建议的诊断标准，表明NSSI作为青少年的严重心理问题，得到了世界精神卫生学界的重视。随着对NSSI相关的研究逐渐增多，我们在此对NSSI的疾病特点、影响因素及干预方法做如下总结。

2. NSSI的疾病特征

2.1. 流行病学

对于NSSI的检出率，不同的研究，结果差别较大。一项针对中国大陆中学生NSSI检出率Meta分析，共纳入文献22篇，总检出率为27.4% [2]，单独的区域流行病学调查显示中学生NSSI的检出率高达21.7%~57.4% [3] [4] [5]。而中国大学生的大样本Meta分析显示NSSI检出率为16.6% [6]，广东省大学生调查发现NSSI的检出率为7.8% [7]。说明，NSSI在中国青少年学生中的检出率较高，而大学生的NSSI检出率明显低于中学生。国外对NSSI的研究起步更早，研究者的结论证实，国外的青少年NSSI检出率低于国内，例如美国的为7.3%、以色列为9.1%、澳大利亚为6.2% [8]。对于国内外检出率的不同，考虑与国内研究者对NSSI的定义认识比较混乱有关，部分研究者超范围纳入导致国内青少年NSSI检出率高。也有研究者认为，是中国文化导致了国内青少年NSSI的高发病率 [9]，中国文化对青少年的道德规范、行为方式要求更高，青少年面临的外在要求和内心需求之间的冲突也更强烈，鉴于此，NSSI为作为一种应对上述冲突的方式，导致了国内青少年的高发病率。

2.2. 年龄分布

青少年时期是NSSI的高发阶段，自伤行为的年龄分布呈“倒V字”型趋势，自伤行为报告率在15~16岁年龄组最高 [10] [11]。郑莺对武汉市1283名初中生进行调查发现，有NSSI的初中生初次自我伤害的平均年龄为12.35 ± 3.12岁，其中57%的首发年龄是12~15岁，而且，随着年龄的增加NSSI的发生率逐渐下降。并认为，随着年龄的成熟患者的NSSI行为会自然缓解，只有伴有明显情绪问题的青少年需要进行治疗。

2.3. 行为特征

目前有研究显示，常见的自伤方式有14种，如切割、烧灼、划伤、撞头等。其中最常见的是切割 [12]，常见的部位是上肢，其次是下肢和头颈部，超过半数的学生采取两种及以上自伤方式，以男生为主。对于男性与女性的NSSI的方式普遍认为是有差异的，女性多采用切割、划伤皮肤、抓伤等方式，男性多采用剥皮、击打、烧灼的方式 [13] [14]。男性采取的自伤方式较女生更暴力，损伤后果也更严重。近年来国外有研究者发现，熬夜、酗酒、吸毒、无保护措施的性行为等方式也可能是NSSI的一种，这些自我伤害的特征与NSSI的行为特征有众多的相似之处，但仍需要进一步研究明确。

2.4. 性别特征

很多的研究提示，NSSI在性别上有统计学差异，而有些研究者却不这样认为。例如中国部分研究者发现，男性NSSI的发病率高于女性，如黄琴琴 [15] 等的研究显示，男生、女生的检出率分别为23.5%和19.6%，国内一项大样本Meta分析显示男生高于女生。相反，国外有研究发现NSSI的女性检出率较男性更高 [16]。同时部分研究者的结果却显示男女性别差异无统计学意义 [17]。目前对于NSSI检出的性别差异尚未达成共识，但普遍认为，对于自我性别认可出现问题的青少年，其NSSI的发生率显著高于正常 [18]。

2.5. 行为动机

对初中生进行调查发现，有93.3%的学生实施NSSI是为了调节情绪，40%以上的患者把自伤行为作为自我惩罚方式。余慧 [19] 等发现，述情障碍是NSSI的主要原因，并可以此来预测NSSI。也有研究发现，实施NSSI最主要动机是为了释放和管理不良情绪，其次是控制和影响他人。有部分青少年为了改变与父母的关系或得到父母更多的关注而采取该行为 [20]。而塞尔维亚东南部NSSI研究显示，从自伤的功能上看，情感调节得分最高，其次为自我惩罚、体验痛苦，而且同时也发现NSSI有一些成瘾行为的特征 [21]。所以，NSSI的常见动机依次为调节情绪、自我惩罚、控制他人、体验痛苦，且长期的NSSI有成瘾行为的表现。

3. NSSI的危险因素

NSSI作为一种行为方式的发生受到众多因素的影响，已经证实的有如下因素：

3.1. 性格基础

内向性、自卑的一类青少年更容易发生自伤行为。特别是患进食障碍的患者，对自身体型满意度较低，NSSI的发生频率及程度也更加严重。也有研究证实，羞耻感与自伤行为的发生呈正相关的关系 [22]，同时NSSI的患者对自身形体的满意度也会更低 [23]。青少年处于情绪的不稳定时期，社会经历较少，在遇到生活刺激时缺乏正确的宣泄方式，促使他们使用NSSI来疏泄情绪。自尊心低的青少年更容易效仿同伴发生自我伤害行为。而性格冲动的青少年做事情不考虑后果，喜欢尝试有刺激性的、危险性的行为，是导致青少年NSSI的高危因素。

3.2. 负性生活经历

青少年的流行病学调查发现，青少的童年期负性经历，如躯体虐待、性虐待等事件会使患者NSSI发生的可能性增加，而青少年的生活事件(如适应、学习压力、人际压力等)与自伤行为的发生有显著的关联 [24]。网络暴露、校园暴力可以导致青少年社会排斥问卷和负性情绪量表得分明显增加，与青少年NSSI的发生有直接因素，成为了社会关注的热点。青少年处于情绪的不稳定时期，他们应对负性经历及生活事件时需要更多的支持及理解，若得不到理解和支持很容易产生焦虑、抑郁等情绪，上述情绪出现时，他们更多的去采用NSSI来摆脱面临的痛苦和获得更多的家庭支持。

3.3. 成长环境

家庭成长环境对NSSI的影响也很大。研究发现，受父母过分干涉的学生容易产生不同程度的自我伤害 [24]，而毛毳等进一步研究发现，父亲关爱是青少年NSSI的保护因素，母亲的控制对于女性青少年NSSI来说是危险因素 [25]。相比之下，单亲家庭的子女更容易出现心理问题，如抑郁、焦虑、逆反等，从而增加了青少年的NSSI发生率。家庭成长过程中的儿童期虐待对青少年的性格、情绪影响较大，研究发现，童年虐待经历与NSSI频率呈显著正相关 [26]。家庭经济基础较差的青少年多有自卑和孤独感 [27]，他们的家庭及社会支持系统更差，发生NSSI的可能性也更高。学校环境的影响主要在于学校中的学习压力、适应、人际关系等，这些因素都会导致青少年的NSSI。研究还发现，很多的青少年很容易受周围同学的影响，有青少年的NSSI是从学校环境中的亲密伙伴中学习得来 [28]。

3.4. 网络和爱好

随着科技的进步，电子网络、文化渲染对青少年轻的影响越来越明显。青少年好奇心强，对于新生事物多主动尝试。网络成瘾的问题也日趋严重，已有大量数据证实，网络成瘾是青少年NSSI的直接影响因素 [29]。部分青少年盲目追求新潮、风气，导致同性恋、双性恋、跨性别患者增多，这些性取向异常的青少年出现NSSI的风险特别高 [30]。目前，NSSI的青少年合并网络成瘾和性取向异常者越来越多，增加了疾病的复杂性和治疗难度。

3.5. 精神疾病

青少年时期是生长发育的关键阶段，个体的认知、情感、行为方式发生重大的转变，特别是进入中学后父母关注度降低，学校的新环境影响较大，适应障碍、分离性焦虑障碍等众多心理问题接踵而来。患上心理问题的同时，加上青少年应对方式不成熟导致了NSSI在青少年时期较为广泛。有研究表明，抑郁障碍是NSSI的一个独立危险因素 [31]，青少年精神障碍、品行障碍、边缘性人格障碍、进食障碍等也是NSSI的危险因素之一。在临床中有精神障碍的青少年NSSI的检出率甚至高达82.4%。所以，精神疾病也是NSSI的一个重要影响因素。

4. NSSI的治疗

临床上NSSI的患者逐渐增多，但单纯因NSSI来就诊的患者极少，绝大多数均合并有心理问题、情绪障碍问题等。对于NSSI的治疗方面的研究很少，目前大多数学者主张主要以心理治疗为主，严重者辅以药物和物理治疗治疗。

4.1. 心理治疗

目前，辩证行为疗法(Dialectical behavioral therapy, DBT)是第一个针对青少年NSSI的心理治疗方法 [32]，在青少年NSSI的临床治疗中疗效得到了大家认可 [33] [34]。同时，最近的一项随机对照研究中发现，认知行为疗法可以降低NSSI的发生率 [35]。一项最新的系统回顾证实了，辩证行为疗法、心理化基础疗法能有效减少青少年的NSSI [36]。团体心理治疗能提高患者的自信心，并让患者学会宣泄情绪正确的方法。情绪管理能力提升训练，会减少因管理情绪困难导致的NSSI的发生 [37]。家庭治疗，能够满足患者的安全感需求及获得家属足够的关注而减少NSSI。心理治疗在临床上应用较普遍、方法较多，各家说法不一，有待进一步研究。

4.2. 药物治疗

目前，尚无针对NSSI的药物适应指证。但有专家认为，NSSI为边缘性人格障碍的症状，阿立哌唑被证实对治疗边缘性人格障碍有效 [38]，有人尝试使用阿立哌唑来治疗NSSI，但效果尚未被普遍认可 [39]。临床上对于合并焦虑、抑郁情绪的NSSI患者，给予SSRI类药物改善情绪，合并进食障碍及双相情感障碍时，给予拉莫三嗪、喹硫平等心境稳定剂治疗，患者情绪改善后NSSI明显减少。而大部分单纯NSSI的患者，未经干预，随着年龄的增加NSSI逐渐减少直至消失，故有学者推测，NSSI是一种自愈性疾病，单纯的NSSI不需要药物治疗，提倡心理治疗为主。

4.3. 物理治疗

目前，很多新的治疗技术被广泛应用于精神卫生领域。例如，重复经颅磁刺激、迷走神经刺激、生物反馈疗法等，这些物理治疗具有安全、无创、接受度高等特点，不仅能改善患者的抑郁症状、降低自伤自杀意念的强度，还能显著缩短药物起效时间、改善患者的认知功能，被临床医生尝试用于NSSI的辅助治疗取得较好的效果 [40] [41]。对部分伴严重抑郁情绪的NSSI患者，使用MECT治疗也获得满意的疗效 [42]。但至今关于物理治疗对于NSSI行为的疗效研究仍很少。

5. 小结与展望

流行病学研究发现，NSSI是一个高发病率的青少年情绪问题，它通常起病于青少年早期，严重影响了青少年的身体、学习、生活和人际交往。因其常常导致自杀等严重后果而受到社会广泛的关注。众多的研究发现，NSSI是一种高致残率的疾病，有着独特的疾病表现和临床特征，受性格、童年创伤、负性生活经历、生长环境、精神疾病、网络文化等多种因素影响，对于此类疾病的治疗研究相对缺乏。已有部分研究者开始尝试不同的治疗方式。总之，NSSI的病因、发病机制尚未阐明，对于NSSI的疾病特征研究者观点不一，精神医学界对于NSSI的诊断尚未达成共识，同时对于NSSI的治疗研究相对匮乏，对于NSSI的研究还有待进一步深入。

基金项目

重庆市卫计委面上项目(编号2016MSXM061)。