1. 引言
随着社会压力的增加和劳动强度的加大，青年人群中发生下腰痛是脊柱外科门诊常见的症状之一，多由腰椎间盘突出症所致 [1] [2]。在突发的外力作用下，腰椎间盘的纤维环在负重下发生破裂，包裹其中的髓核组织从破裂处突入椎管，进而压迫相应节段的脊神经根，从而产生下腰痛的症状 [3] [4]。目前临床上针对青年人发生的伴有髓核突出的腰椎间盘突出症的主要治疗手段为微创治疗。然而有研究表明，经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术的复发率较高，术后效果不好，原因是经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术后椎间隙高度下降，降低脊柱稳定性，进而引起脊柱滑脱，引起脊柱退变程度的加重 [5]。
另外，本研究采用Coflex棘突间动力重建系统加强对脊柱的稳定性研究，从而进一步完善经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术的术后效果 [6] [7]。最新研究对于Coflex棘突间动力重建系统的应用存在以下争议点：1) 对于Coflex的选择问题上，针对L5~S1节段，有研究表明Coflex系统不可以应用与该节段；2) 术后长期研究中，Coflex系统无意义 [8]。本研究选取自2016年6月~2018年6月入我院脊柱外科的128例腰椎间盘患者，按照随机数字法进行分组，分成联合组和单纯内镜组。联合组采用经皮内窥镜联合Coflex棘突间动力重建系统，单纯内镜组采用经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术，每个组又分成2个节段，即L4~L5和L5~S1节段。此为本研究的创新点所在。统计比较两组术前、术后以及末次随访时侧位X线片测得病变节段椎体间和相邻椎体间腹侧高度(ventral intervertebral space height, VH)、椎体间背侧高度(dorsal intervertebral space height, DH)、椎间孔高度(intervertebral foramen height, IFH)，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)及日本骨科协会(JOA)评分，疼痛视觉模拟评分(VAS)评价临床疗效。现报道如下。
2. 材料和方法
2.1. 一般资料
本研究选取自2016年6月~2018年6月入我院脊柱外科的128例腰椎间盘患者，按照随机数字法进行分组则，分成联合组和单纯内镜组。联合组采用经皮内窥镜联合Coflex棘突间动力重建系统，单纯内镜组采用经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术，每个组又分成2个节段，即L4~L5和L5~S1节段。其中联合组72例，L4~L5节段突出患者32例，L5~S1节段突出患者40例，年龄为(31.23 ± 5.23)岁，身体质量指数(BMI)为(19.87 ± 1.24)，随访时间为(23.32 ± 4.21)月；单纯内镜组56例，L4~L5节段突出患者23例，L5~S1节段突出患者33例，年龄为(30.88 ± 3.25)岁，身体质量指数(BMI)为(18.93 ± 3.09)，随访时间为(21.44 ± 3.57)月。纳入标准：1) 经过保守治疗无效的青年腰椎间盘突出的患者；2) 经过MRI确诊为L4~L5和L5~S1节段突出，并且压迫脊神经根的患者；3) 患者及其直系亲属均获知情同意，签署知情同意书。排除标准：1) 排除腰椎肿瘤，强直性脊柱炎和类风湿性关节炎患者；2) 医从性差，随访不良的患者；3) 未签署知情同意的患者。本研究获得本院伦理委员会批准。
2.2. 手术方法
经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术：患者取俯卧体位，常规消毒铺巾后，C臂机X线辅助下定位病变椎间隙，选取患者患侧棘突旁距离中线10 cm~12 cm为穿刺针的进针点。局部麻醉后，将穿刺针于水平面呈20˚夹角，经椎间孔位置刺入病变椎间盘，注射1 ml美蓝，经穿刺针放入细导丝，将扩张管沿经导丝置入，置入工作套管，C臂机明确位置后连接椎间孔镜，用髓核钳钳出变性蓝染的髓核组织并用神经探钩探查神经根的松解情况，注意要减压彻底。而后逐层缝合切口，完成手术。
Coflex棘突间动力重建系统植入术：患者全麻，取俯卧体位，常规消毒铺巾后，以病变椎间隙为中心沿后正中线作一长约4 cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜，剥离椎旁肌肉和棘上韧带，咬除棘间韧带，修整骨面，试模植入，植入Coflex假体。C臂机确定Coflex植入节段正确后，夹紧固定翼，重新缝合棘上韧带，置入1根引流管后，逐层缝合切口，完成手术。
2.3. 术后处理
五水头孢唑林钠(新泰林) 1.0 mg bid进行预防感染处理；醋酸泼尼松龙注射液50 mg qd进行抗炎处理；甘露醇注射液1.0 g qd进行脱水处理。术后佩戴腰围2~3个月；术后24 h鼓励患者行直腿抬高训练，48 h后佩戴腰围下床活动。
2.4. 观察指标
统计比较两组术前、术后以及末次随访(术后20月)时侧位X线片测得病变节段椎体间腹侧高度(ventral intervertebral space height, VH)、椎体间背侧高度(dorsal intervertebral space height, DH)、椎间孔高度(intervertebral foramen height, IFH)；采用Oswestry功能障碍指数(ODI)及日本骨科协会(JOA)评分，疼痛视觉模拟评分(VAS)评价临床疗效。
2.5. 统计学方法
采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计量资料均采用x ± s表示，组间比较采用F检验，计数资料比较利用χ2检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 2组患者一般基准资料比较结果
2组患者一般基准资料比较无统计学差异(P > 0.05)。见表1。
Table 1. The general baseline data between two groups (x ± s)
表1. 2组患者一般基准资料比较(x ± s)
3.2. 2组患者手术资料比较结果
2组患者手术资料比较结果显示，联合组手术时间比单纯内镜组长(P < 0.05)；联合组术中出血量比单纯内镜组多(P < 0.05)；联合组麻醉时间比单纯内镜组长(P < 0.05)。见表2。
Table 2. The results of surgical data between two groups (x ± s)
表2. 2组患者手术资料比较结果(x ± s)
3.3. 2组术前、术后和随访的ODI、VAS和JOA评分比较结果
2组术前、术后和随访的ODI比较结果显示：2组术前ODI比较无统计学差异(P > 0.05)；2组术后ODI比较有统计学差异(P < 0.05)；末次随访ODI比较有统计学差异(P < 0.05)。
2组中术前、术后和随访的ODI比较均具有统计学差异。见表3。
Table 3. The results of ODI before operation, after operation and follow-up in 2 groups (x ± s)
表3. 2组术前、术后和随访的ODI比较结果(x ± s)
2组术前、术后和随访的JOA评分比较结果显示：2组术前JOA评分比较无统计学差异(P > 0.05)；2组术后JOA评分比较有统计学差异(P < 0.05)；末次随访JOA评分比较有统计学差异(P < 0.05)。
2组中术前、术后和随访的JOA评分比较均具有统计学差异。见表4。
Table 4. The JOA scores before and after operation in the 2 group (x ± s)
表4. 2组术前、术后和随访的JOA评分比较结果(x ± s)
2组术前、术后和随访的VAS评分比较结果显示：2组术前VAS评分比较无统计学差异(P > 0.05)；2组术后VAS评分比较有统计学差异(P < 0.05)；末次随访VAS评分比较有统计学差异(P < 0.05).
2组中术前、术后和随访的VAS评分比较均具有统计学差异。见表5。
Table 5. The results of VAS scores before operation, after operation and follow-up in 2 groups (x ± s)
表5. 2组术前、术后和随访的VAS评分比较结果(x ± s)
3.4. 2组术前、术后和随访的VH、DH和IFH比较结果
2组术前、术后和随访的VH比较结果显示：2组术前VH比较无统计学差异(P > 0.05)；2组术后VH比较无统计学差异(P > 0.05)；末次随访VH比较无统计学差异(P > 0.05).
2组中术前、术后和随访的VH比较均具有统计学差异(P < 0.05)。见表6。
Table 6. The results of the VH before operation, after operation and follow-up in 2 groups (x ± s)
表6. 2组术前、术后和随访的VH比较结果(x ± s)
2组术前、术后和随访的DH比较结果显示：2组术前DH比较无统计学差异(P > 0.05)；2组术后DH比较具有统计学差异(P < 0.05)；末次随访DH比较具有统计学差异(P < 0.05)。
2组中术前、术后和随访的DH比较均具有统计学差异(P < 0.05)。见表7。
Table 7. The results of DH before operation, after operation and follow-up in 2 groups (x ± s)
表7. 2组术前、术后和随访的DH比较结果(x ± s)
2组术前、术后和随访的IFH比较结果显示：2组术前IFH比较无统计学差异(P > 0.05)；2组术后IFH比较无统计学差异(P < 0.05)；末次随访IFH比较无统计学差异(P < 0.05)。
2组中术前、术后和随访的IFH比较均具有统计学差异(P < 0.05)。见表8。
Table 8. The results of preoperative and postoperative IFH (x ± s)
表8. 2组术前、术后和随访的IFH比较结果(x ± s)
3.5. 经典病例
收集患者术前，术后和随访影像学资料，如图1。
(a) 术前腰椎MRI(矢状面)：L5~S1腰椎间盘髓核突出，左侧脊神经根受压；(b) 术前腰椎MRI(冠状面)：L5~S1腰椎间盘髓核突出；(c) 术前腰椎正位片；(d) 术前腰椎侧位片；(e) 术后1天腰椎正位片；(f) 术后1天腰椎侧位片；(g) 术后20月腰椎正位片；(h) 术后20月腰椎侧位片。
Figure 1. Image data of a 32 year old female patient with L5~S1 lumbar disc herniation before and after operation
图1. 患者32岁，女性，L5~S1腰椎间盘突出症术前和术后的影像学资料
4. 讨论
本研究的创新点有以下2点：1) 对于L5~S1节段选择采用Coflex棘突间动力重建系统，对临床上L5~S1节段是否可以采用Coflex棘突间动力重建系统做出相关研究。对于支持L5~S1节段选择采用Coflex棘突间动力重建系统的患者而言，Coflex棘突间动力重建系统可以保证脊柱的稳定性，不会因为病变椎间盘髓核组织的摘除而影响椎间盘的高度 [9]。对于L5~S1节段使用Coflex棘突间动力重建系统反对者认为，因为L5~S1节段受力较大，Coflex系统磨损较大，从随访结果来看，术后效果不好，既增加了术者的经济负担，也没有降低术后腰椎间盘突出症的复发率 [10]。2) 对于Coflex棘突间动力重建系统抗磨损时间的问题，本研究在L4~L5和L5~S1两个节段均使用Coflex棘突间动力重建系统作为联合组，而单独使用经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术患者为单纯内镜组，从而比较术后的效果，以术后20个月为末次随访时间点，探究术前，术后和末次随访时间节点的术后效果，进而从术后即时效果和术后长期随访效果探究经皮内窥镜联合Coflex棘突间动力重建系统在腰椎间盘突出症中的应用效果。
Coflex棘突间动力重建系统属于脊柱非融合技术的一种，Coflex外形为一个类U形弹簧，术中在棘突间植入时保持压缩状态，腰椎位于过屈位时表现为撑开状态，腰椎位于过伸位时表现为压缩状态，从而弥补经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术中椎间孔的下降问题 [11] [12]。最大限度地维持其固定位置，从而保证脊柱的稳定性。本研究采用病变节段椎体间腹侧高度(ventral intervertebral space height, VH)、椎体间背侧高度(dorsal intervertebral space height, DH)、椎间孔高度(intervertebral foramen height, IFH) 3个指标评价两组患者的术后效果。本研究结果显示，2组术前VH比较无统计学差异(P > 0.05)；2组术后VH比较无统计学差异(P > 0.05)；末次随访VH比较无统计学差异(P > 0.05)。从而证明，Coflex棘突间动力重建系统对于脊柱前柱的改变无统计学差异。2组术前、术后和随访的DH比较结果显示：2组术前DH比较无统计学差异(P > 0.05)；2组术后DH比较具有统计学差异(P < 0.05)；末次随访DH比较具有统计学差异(P < 0.05)。2组术前、术后和随访的IFH比较结果显示：2组术前IFH比较无统计学差异(P > 0.05)；2组术后IFH比较无统计学差异(P < 0.05)；末次随访IFH比较无统计学差异(P < 0.05)。从椎体间背侧高度(DH)、椎间孔高度(IFH)两个指标来看，Coflex棘突间动力重建系统对于脊柱后柱和椎间孔高度的改变具有统计学差异(P < 0.05)。而且从术后20个月的末次随访时间节点来看，Coflex棘突间动力重建系统可以更好的维持术后椎间盘的后柱高度和椎间孔高度。
另外，本研究采用Oswestry功能障碍指数(ODI) [13] 及日本骨科协会(JOA)评分 [14]，疼痛视觉模拟评分 [15] (VAS)评价2组患者的临床疗效。2组术后效果相较于术前具有明显统计学差异(P < 0.05)。从而得出结论，经皮内窥镜联合Coflex棘突间动力重建系统具有更佳的术后效果。
综上所述，经皮内窥镜联合Coflex棘突间动力重建系统对于微创治疗腰椎间盘突出症的患者具有良好的短期和长期效果。