影响达芬奇辅助腹腔镜前列腺根治性切除术后尿控恢复的因素分析

Factors Influencing the Recovery of Urinary Control after Da Vinci Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy

摘要: 目的：探讨影响达芬奇辅助腹腔镜前列腺根治性切除术后尿控恢复的因素。方法：回顾性分析2014年5月~2020年1月在我院行达芬奇系统辅助腹腔镜前列腺素癌根治术110例患者的临床资料，分析影响患者术后尿控功能恢复的相关因素。结果：本组110例患者中，术后1个月尿失禁36例，有效尿控率为67.27%，术后6个月尿失禁例7例，有效尿控率为93.64%。术后1个月，BMI ≥ 28 kg/m² (OR = 5.122, 95% CI: 1.642~15.978, P = 0.005)增加术后尿失禁率，术后规律提肛锻炼(OR = 0.175, 95% CI: 0.054~0.569, P = 0.004)和保留NVB (OR = 0.078, 95% CI: 0.025~0.243, P = 0.000)可以提高患者的有效尿控率；术后6个月，BMI ≥ 28 kg/m2 (OR = 7.232, 95% CI: 1.018~51.376, P = 0.048)增加术后尿失禁率，术后规律提肛锻炼(OR = 0.129, 95% CI: 0.018~0.915, P = 0.040)和保留NVB (OR = 0.076, 95%CI: 0.008~0.743, P = 0.027)可以提高患者的有效尿控率；结论：达芬奇辅助腹腔镜下前列腺切除根治性术中规律的提肛锻炼和术中保留NVB可以提高患者术后的有效尿控率，而肥胖是影响达芬奇辅助腹腔镜下前列腺切除根治性术后尿控的不利因素。

Abstract: Objective: To investigate the factors influencing the recovery of urinary control after Da Vinci assisted laparoscopic radical prostatectomy. Methods: The clinical data of 110 patients who underwent laparoscopic prostaglandin radical prostatectomy assisted by Da Vinci system in our hospital from May 2014 to January 2020 were retrospectively analyzed. Results: Among 110 patients, 36 cases had urinary incontinence one month after operation, and the effective urinary control rate was 67.27%; 7 cases had urinary incontinence six months after operation, and the effective urinary control rate was 93.64%. One month after operation, BMI ≥ 28 kg /m2 (OR = 5.122, 95% CI: 1.642~15.978, P = 0.005) the rate of postoperative urinary incontinence increased; regular anal lifting exercise (OR = 0.175, 95% CI: 0.054~0.569, P = 0.004) and NVB retention (OR = 0.078, 95% CI: 0.025~0.243, P = 0.000) could improve the effective urinary control rate; six months after operation, BMI ≥ 28 kg /m² (OR = 7.232, 95% CI: 1.018~51.376, P = 0.048) the rate of postoperative urinary incontinence increased; regular postoperative anal lifting exercise (OR = 0.129, 95% CI: 0.018~0.915, P = 0.040) and NVB retention (OR = 0.076, 95% CI: 0.008~0.743, P = 0.027) can improve the effective urinary control rate of patients. Conclusion: Regular anal lifting exercise and NVB retention during Da Vinci assisted laparoscopic radical prostatectomy can improve the effective urinary control rate of patients. It can improve the effective urinary control rate of patients after operation, and obesity is the adverse factor of urinary control after Da Vinci assisted laparoscopic radical prostatectomy.

1. 引言

前列腺癌是男性最常见的癌症类型之一，发病率位居男性恶性肿瘤的第2位，并且患病率随年龄的增长而增加 [1]。虽然由于Walsh开发的神经保留技术，使得根治性前列腺切除术已成为前列腺癌治疗的首选方法 [2]，并取得良好的效果，但尿失禁作为前列腺癌根治术后常见的一种并发症，对患者的生活质量造成较为严重的影响。而随着现代微创外科学的不断发展，达芬奇辅助腹腔镜前列腺根治术(RARP)于2001年在美国推出，并在全世界迅速推广，Tewari等人证明了RARP比起开放根治性前列腺切除术患者术后尿控恢复的更快 [3]。本研究回顾性分析我院同一术者完成的RARP 110例患者的临床资料，研究术后尿控恢复的影响因素，现报告如下。

2. 资料与方法

2.1. 病例资料

选择2014年5月~2020年1月在本院行达芬奇系统辅助腹腔镜前列腺素癌根治术患者110例作为研究对象，年龄68.65 ± 7.92岁。术前均经前列腺穿刺病理检查确诊，且术前均行MRI、CT以及相关检验检查，排除术前已转移患者。术前均行心电图、胸部正侧位X线片以及心肺功能等检查，均无明显的手术禁忌证。

2.2. 尿失禁诊断

目前对前列腺癌根治术后尿失禁的标准界定不一，本研究采用Lepor等使用的标准 [4]：术后日尿垫用量不超过1块认为尿控基本恢复，日尿垫用量为2~3片判定为轻度尿失禁，日尿垫用量超过3片判定为重度尿失禁。

2.3. 研究方法

对上述患者临床资料进行回顾性分析，包括患者年龄、体重指数(BMI)、是否饮酒、是否吸烟、前列腺体积、既往前列腺手术史(即经尿道前列腺电切术史)、术前PSA最高值、前列腺癌的术后Gleason评分、术后病理切缘、术中是否保留NVB以及是否规律进行提肛锻炼等。

2.4. 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件对数 据进行分析，计量资料以x ± s表示，计数资料以例和百分率表示，组间比较分别采用χ²检验；对可能影响患者术后尿失禁的各因素采取单因素分析，对单因素分析具有统计学意义的各因素进一步采用Logistic回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 术后尿失禁发生情况

110例患者术后1个月尿失禁36例，有效尿控率为67.27%，术后6个月尿失禁例7例，有效尿控率为(93.64%)。

3.2. 单因素分析

在术后1个月，BMI、术中保留NVB、术后是否规律提纲运动等差异有统计学意义(P < 0.05，表1)；在术后6个月，BMI、术中保留NVB、术后是否规律提纲运动等差异有统计学意义(P < 0.05，表1)。

3.3. Logistic多因素回归分析

纳入单变量分析筛选出的有意义的变量进行回归分析，Logistic回归分析显示，其中术后规律提肛训练和术中保护NVB是患者术后1、6个月尿控保护因素(P < 0.05，表2)，而BMI ≥ 28 kg/m²为前列腺癌根治术患者术后1、6个月尿控的危险因素(P < 0.05，表2)。

Table 1. Results of single factor analysis

表1. 单因素分析结果

Table 2. Results of multivariate analysis

表2. 多因素分析结果

4. 讨论

尿失禁被认为是最影响患者生活质量的并发症 [5]，而在已报道的影响术后尿控的可能预测因素大概包括：年龄、肥胖、膜尿道长度、吻合口狭窄、手术经验、神经血管束保存、前列腺体积大、梗阻性尿症状及膀胱颈的保存等 [6]，对于肥胖这一因素目前尚有争议，但也被报道认为肥胖是根治性前列腺切除术的预后不良因素。Wiltz等人将945名患者使用BMI进行分层：正常(<25 kg/m²)、超重(≥25和<30 kg/m²)和肥胖(30 kg/m²)，BMI正常的患者在术后12个月(70%比68%比57%，P值 = 0.03)和24个月(75%比71%比57%，P值 = 0.04)后的尿控结果分别优于超重和肥胖患者 [7]。这可能是因为肥胖导致患者的手术时间更长、手术出血更多以及手术效果更差 [8]。同时，肥胖的患者的前列腺周围存着较多的脂肪组织，这可能增加损伤神经血管束的机会。在本次研究中，93.64%的患者术后6个月后排尿基本得到控制。无论是术后1个月尿失禁率(24.7% vs 51.5%, P < 0.05)还是术后第6个月尿失禁率(2.6% vs 15.2%, P < 0.05)，BMI正常患者的尿控结果更令人满意，这与相关报到基本一致 [9]。多因素分析中，术后1个月，BMI ≥ 28 kg/m² (OR = 5.122, 95% CI: 1.642~15.978, P = 0.005)，术后6个月BMI ≥ 28 kg/m² (OR = 7.232, 95% CI: 1.018~51.376, P = 0.048)。肥胖(BMI ≥ 28 kg/m²)可能是影响达芬奇辅助腹腔镜下前列腺癌根治术后早期和晚期的尿控的独立影响因素。

有一部分人认为年龄的也是影响术后尿控的一个重要因素 [10]。已发表的相关系列文章都表明，年轻患者(<60岁)在12个月内尿控恢复更快，更好 [11] [12] [13] [14]。在本次研究中，年龄也作为影响尿尿控的的预测因素，但是单因素结果显示年龄对患者术后尿控的影响不具有统计学意义。吸烟与饮酒对患者术后尿控的恢复不存在统计学意义，值得一提的是，我们并未对患者吸烟与饮酒进行量化处理。本研究显示，术后规律提肛训练有助于术后尿控恢复。规律的提肛锻炼，不仅可以增强盆底肌肉群的收缩力量和反应从而发挥收缩尿道的作用，而且还能够促进对吻合口的炎症消退，减轻局部炎症水肿对括约肌的不良影响，改善局部血供，从而促进了尿控恢复。同时有学者认为，保护NVB有利于术后尿控 [15]。本研究也表明，保护NVB对患者术后尿控功能恢复有重要意义，其机制可能与保证了神经的连续性以及正常神经组织结构有关。

然而，本研究作为一项回顾性研究存在一些局限性与不足之处，首先，仅仅收录了2014年5月~2020年1月在我院行达芬奇系统辅助腹腔镜下前列腺素癌根治术的110例患者，样本量偏小，且没有考虑到术者及助手对达芬奇辅助系统的学习曲线。其次，本研究对患者术后尿失禁的评价方法上选用Lepor [4] 等制定的标准，即以术后尿垫日使用量不超过1片认为尿控基本恢复正常。随访的过程中多数患者未规律使用尿垫，这对尿失禁的评价的客观性产生了不利的影响，需在今后的研究中寻找更加客观的评价方法。由于随访时间短，未对远期尿控率及其影响因素进行分析，有待未来补充完善结果结论。

5. 结论

综上所述，本研究提示，肥胖可能是达芬奇辅助腹腔镜下前列腺切除根治性术后早期和远期尿控的不利因素，所以在临床面临达芬奇辅助腹腔镜下前列腺切除根治性术后患者尿失禁这一棘手难题，应尽可能地在围手术期要求患者进行体重管理，同时，术中尽可能地保护NVB以及向患者强调好规律的提肛锻炼的重要性。

声明

该研究获得相应的理论许可。