1. 引言
颅咽管瘤是一种好发于儿童、亦可发生于成人的先天性肿瘤，虽然在组织学上呈良性肿瘤，但因其位置重要，此肿瘤常累及垂体、垂体柄、视交叉、下丘脑等重要结构，术后常引起患者内分泌紊乱、视力下降、肥胖及尿崩症等严重并发症及不良预后。近些年来，随着内镜及显微手术技术等的发展，颅咽管瘤的治疗获得了重大进展，但如何降低术后并发症及改善预后仍然是神经外科医生面临的难题。颅咽管瘤患者术后严重并发症及不良预后往往是由肿瘤对下丘脑的损伤引起的。关于颅咽管瘤患者预后的研究已有很多，大多从肿瘤大小、质地、形态等角度分析其与预后相关性。我们的研究旨在寻找一种通过颅咽管瘤患者影像资料评估患者预后的方式。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
本回顾性研究共收集青岛大学附属医院神经外科2013年5月至2019年9月共108例行开颅手术颅咽管瘤患者病例资料，我们的研究获得了病人的许可以及青岛大学附属医院伦理委员会的批准。19例因失访和(或)病例资料不全排除在本研究之外。89例患者中男性46例，女性43例，其中最大年龄73岁，最小年龄4岁，平均年龄42岁(42 ± 19.27)岁；89例患者中有5例在围手术期死亡，死亡率为5.6%。
2.2. 研究资料
根据本研究需要所搜集的研究资料包括住院资料及随访资料。主要包括身高、体重、尿量、影像学、肿瘤组织学病理类型以及包括内分泌、视觉功能、垂体功能、激素替代治疗、工作学习及生活社交等情况。84例存活患者根据研究所需严格随访，将患者术后6个月恢复情况作为节点，随访时间为12个月~86个月。
2.3. 下丘脑损伤程度评估
对颅咽管瘤术后存活患者下丘脑损伤程度的评估根据术后6个月以后MRI (矢状位、冠状位)复查结果，围手术期死亡患者下丘脑损伤程度的评估则根据死亡前MRI (矢状位、冠状位)复查结果，评估方法采用目前比较常用的Puget分级 [1]，即：0级，下丘脑没有损伤；1级，可忽略的下丘脑损伤或残存肿瘤取代下丘脑；2级，明显的下丘脑损伤(第三脑室底不可辨认) (图1)。
图A1、A2：Puget 0级 颅脑MRI矢状位、冠状位均未见下丘脑损伤；图B1、B2：Puget 1级 颅脑MRI矢状位、冠状位可见鞍上残留少许肿瘤；图C1、C2：Puget 2级 颅脑MRI矢状位、冠状位可见下丘脑前界及下界损伤严重。
Figure 1. Puget classification of hypothalamic MR imaging injury after craniopharyngioma operation [1]
图1. 颅咽管瘤术后下丘脑MR影像学损伤程度Puget分级 [1]
2.4. 预后及并发症评估
根据朱贤立、刘伟教授等人 [2] 提出的颅咽管瘤术后疗效评价分级量表(表1)分析患者预后分级，把其中0级、1级、2级划分为预后良好组，3级、4级及死亡患者划分为预后差组。
Table 1. Rating scale for postoperative efficacy of craniopharyngioma
表1. 颅咽管瘤术后疗效评价分级量表 [2]
在下丘脑损伤程度与术后并发症研究中将死亡患者排除在外，84例存活患者中，对于儿童和青少年患者，肥胖定义为身高体重指数(Body Mass Index, BMI)大于同年龄同性别儿童和青少年BMI的第95百分位数或大于同年龄同性别儿童和青少年BMI的2倍的标准差。对于成人患者，肥胖定义为BMI > 28 kg/m2 [3] [4]。尿崩症定义标准：24小时尿量 > 3000毫升或每小时尿量 > 250毫升，尿比重 < 1.005，没有使用脱水剂，没有肾脏、肾上腺、糖尿病和(或)心脏病史 [5] [6]。术后早期尿崩症是指发生在术后早期的尿崩症；持续性尿崩症是指尿崩症持续至术后6个月以上 [7] [8]。本研究主要评估患者远期预后情况，故早期尿崩症未纳入统计，仅分析持续性尿崩症。
2.5. 统计分析
本研究所有数据均采用SPSS 24软件进行处理，采用X²检验和Fisher精确概率检验计算P值。P < 0.05认为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 下丘脑损伤程度与预后关系
颅咽管瘤患者术后下丘脑损伤程度0级有14例，预后良好12例，预后差2例；下丘脑损伤程度1级有41例，预后良好31例，预后差10例；下丘脑损伤程度2级有34例，预后良好7例，预后差27例。下丘脑损伤程度0级患者与1级患者预后之间未见明显差异，P > 0.05；下丘脑损伤程度0级、1级患者与2级患者之间预后均有明显差别，P < 0.05，差异有统计学意义(表2)。
Table 2. Correlation between the degree of hypothalamic injury and prognosis after craniopharyngioma operation
表2. 颅咽管瘤术后下丘脑损伤程度与预后关系
3.2.下丘脑损伤程度与持续性尿崩症关系
84例颅咽管瘤术后存活患者中，下丘脑损伤程度0级有14例，1级有41例，2级有29例；经随访及按相关标准严格分析，0级患者中无持续性尿崩症患者；1级患者中持续性尿崩症有5例；2级患者中持续性尿崩症有12例。下丘脑损伤程度0级患者与1级患者之间持续性尿崩症发生率无明显差别，P > 0.05；下丘脑损伤程度0级、1级患者与2级患者之间持续性尿崩症发生率均有明显差别，P < 0.05 (表3)。
Table 3. Correlation between degree of hypothalamus injury and persistent diabetes insipidus after craniopharyngioma operation
表3. 颅咽管瘤术后下丘脑损伤程度与持续性尿崩症关系
3.3. 下丘脑损伤程度与下丘脑肥胖关系
84例颅咽管瘤术后存活患者中，下丘脑损伤程度0级有14例，1级有41例，2级有29例；经随访及按相关标准严格分析，0级患者中肥胖患者2例，1级患者中肥胖患者9例，2级患者中肥胖患者13例。下丘脑损伤Puget分级与颅咽管瘤患者术后下丘脑肥胖发生率之间无明显差别，P > 0.05 (表4)。
Table 4. Relationship between hypothalamic injury degree and hypothalamic obesity after craniopharyngioma operation
表4. 颅咽管瘤术后下丘脑损伤程度与下丘脑肥胖关系
4. 讨论
颅咽管瘤因其位置重要，临近下丘脑、垂体、垂体柄及重要神经、血管等，术后并发症多且复杂，预后往往较差，一直以来都是神经外科医师比较重视的肿瘤。虽然近年来显微神经外科及内镜等技术得到了迅猛发展，但是相比其他肿瘤，颅咽管瘤术后并发症发生率依然较高，长期预后依然较差。近10年颅咽管瘤术后死亡率约为2.9 (95% CI 2.2~3.8) [9]，本研究颅咽管瘤患者术后死亡率为5.6%，稍高于Nidan Qiao等人的报道，经分析，5例死亡患者均因肿瘤体积较大、下丘脑损伤严重及术后严重的水钠代谢紊乱等并发症造成。
颅咽管瘤术后严重并发症及不良预后的影响因素较多 [10]，但往往是对下丘脑的损伤引起的，关于下丘脑损伤程度，目前国际上尚无公认的评估系统，我们的研究采用目前较为常用的Puget分级来评估下丘脑损伤程度。通过下丘脑损伤程度与预后及术后严重并发症，如难以控制的下丘脑肥胖、持续性的尿崩症等之间的相互关系，来探究颅咽管瘤术后引起严重并发症及不良预后的原因，为减少颅咽管瘤术后严重并发症及改善预后提供帮助。对颅咽管瘤术后预后的评估，我们采用朱贤立、刘伟教授等人提出的颅咽管瘤术后疗效评价分级量表，该量表涵盖患者术后视力、内分泌、激素替代治疗、工作学习及生活自理等多个方面，客观性较强，受主观性影响较小，能较好的区分颅咽管瘤患者术后的预后。
本研究结果显示，颅咽管瘤术后下丘脑损伤程度0级患者与1级患者在预后之间未见明显差别，但下丘脑损伤程度0级、1级患者与2级患者在预后之间有明显差别，我们分析，下丘脑对轻微的损伤可能有一定的代偿能力，故轻微的下丘脑损伤并不引起严重的并发症及严重的不良预后。颅咽管瘤术后下丘脑损伤Puget分级与患者下丘脑肥胖发生率之间未见明显差别，下丘脑肥胖的发生机制十分复杂，至今仍未阐明。既往的研究表明可能与自主神经功能紊乱、机体能量代谢、昼夜节律改变、进食调节功能受损有关。此外，机体内源性激素水平改变亦可能在其发生过程中扮演重要作用。Puget分级仅大致描述了下丘脑损伤程度，未能与众多核团直接联系起来。因此，简单用Puget分级预测颅咽管瘤患者下丘脑肥胖并不可取。同样，颅咽管瘤术后下丘脑损伤程度0级患者与1级患者在持续性尿崩症发生率之间未见明显差别，但下丘脑损伤程度0级、1级患者与2级患者在持续性尿崩症发生率之间却有明显差别，有研究表明，下丘脑抗利尿激素分泌神经元损伤程度达80%以上时方可引起持续性尿崩症 [11]，因此引起上述结果。
本研究结果显示，颅咽管瘤术后造成的轻微的下丘脑损伤并不引起严重的并发症及不良预后，提示我们在颅咽管瘤治疗过程中需注意对下丘脑的保护作用，尽可能减少对下丘脑的损伤。然而，本研究为回顾性研究，在随访时可能因随访偏倚对结果造成一定影响。
5. 结论
下丘脑损伤Puget分级用于评估患者预后具有指导意义，Puget 2级患者与0级与1级患者相比预后较差，且具有较高的持续性尿崩症患病率。
基金项目
山东省自然科学基金 (ZR2015HQ008)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。