人乳头瘤病毒单一、多重亚型感染与阴道上皮内瘤变的关系

Relationship between Single and Multiple Subtypes of Human Papillomavirus Infection and Vaginal Intraepithelial Neoplasia

摘要: 阴道上皮内瘤变(Vaginal intraepithelial neoplasia, VAIN)作为阴道上皮不典型增生及原位癌的一组病变，是阴道上皮癌的癌前病变的总称。与宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia, CIN)相似，人乳头瘤病毒(HPV)感染是VAIN发生的主要致病因素。目前关于HPV亚型感染与VAIN之间相关性报道仍然较少。本文对HPV单一亚型、多重亚型感染及其在VAIN发生发展的研究进展方面进行综述，以期在临床治疗中达到对VAIN的早期诊断，降低阴道上皮的恶性发展率，提高存活率。

Abstract: Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN), as a group of lesions of vaginal epithelial atypical hyperplasia and carcinoma in situ, is the general name of precancerous lesions of vaginal epithelial carcinoma. Similar to cervical intraepithelial neoplasia (CIN), human papillomavirus (HPV) infection is the main pathogenic factor of VAIN. At present, there are still few reports about the correlation between HPV subtype infection and VAIN. This article reviews the research progress of HPV single subtype and multiple subtype infection and its occurrence and development in VAIN, in order to achieve the early diagnosis of VAIN in clinical treatment, reduce the malignant development rate of vaginal epithelium and improve the survival rate.

1. 前言

阴道上皮内瘤变(Vaginal intraepithelial neoplasia, VAIN)作为阴道上皮不典型增生及原位癌的一组病变，是阴道上皮癌的癌前病变的总称。1933年Hummer首次描述阴道上皮内瘤变是一种无症状的癌前病变 [1]。据报道VAIN在人群中的发病率较低，仅为(0.2~0.3)/10万，其发病率仅为宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia, CIN)发病率的0.6%~1%，在所有女性生殖道上皮内瘤变中所占比例不到1% [2]。这可能是因为VAIN筛查方式简陋与不足及缺乏特异的临床症状有关。与CIN相似，根据上皮累积的深度，VAIN可分为三级：VAIN I级为阴道鳞状上皮轻度不典型增生；VaIN II级为阴道鳞状上皮中度不典型增生；VAIN III级为阴道鳞状上皮重度不典型增生及原位癌。其中VAIN 1 (VAIN I)被称为低度鳞状上皮内病变(LSIL)，而VAIN 2/3 (VAIN II/III)代表高度鳞状上皮内病变(HSIL)。

近年来由于宫颈阴道细胞学和阴道镜等筛查方式的改进，人们对VAIN的认识逐步提高，VAIN的确诊率逐步上升 [3]。大量研究提示阴道镜检查证实被诊断为VAIN的女性比例从2009年的0.2%上升到2010年的0.3%，2011年的0.6%上升到2012年的0.9% [4]。阴道HSIL进展为癌症的风险在2%~12%之间 [3] [5] [6]。目前关于HPV亚型感染与VAIN之间相关性报道仍然较少。研究表明 [7] [8]，与VAIN有关的HPV亚型感染主要为高危型单一感染，但由于基因检测方法的不同，各亚型在VAIN病例中所占的比例存在一定差异。最常见的亚型主要有HPV16、58、33、18。而在这所有研究中有一个一致性的结论，即HPV16在VAIN的发病过程中起到决定性的作用。而且随着VAIN级别的升高，高危亚型感染率也随之升高。

2. HPV单一感染、多重感染与VAIN

人乳头瘤病毒(HPV)感染不仅是宫颈病变的主要病因，也是VAIN发生的主要致病因素 [9] [10]。以前关于VAIN相关HPV类型的研究受到样本量小和结论不一致的限制，检出率数据存在争议。

Zhang J [8] 利用HPV基因扩增鉴定HPV基因型，纳入分析的152例患者初诊为VAIN，其中69例为LSIL (VAIN1)，83例为HSIL (VAIN2/3)。对110例HPV状态良好的患者进行基因检测，总体97例(88.2%)阳性。VAIN1型患者的总HPV阳性率(44/48例，91.7%)，VAIN2/3型患者HPV阳性率(53例/62例，85.5%)。结果显示VAIN1比VAIN2/3的患者更高的HPV阳性率，这与de Vuyst [11] 等人和Smith [12] 等人的研究成果一致。

Lamos C [13] 等人利用HPV PCR检测和肿瘤细胞抑制基因p16 (INK4a)免疫染色鉴定HPV相关的VAIN患者，总体55.2% (37/67) HPV状态确认为阳性。9例病理学证实为LSIL (VAIN 1)，58例为HSIL (VAIN 2/3)。VAIN 1患者HPV阳性6例(66.7%)，VAIN2/3患者HPV阳性31例(53.4%)。得出同样的结论，阴道LSIL的HPV阳性率明显高于HSIL。

但是Chao A [7] 等人使用SPF1/GP6TUE和E6型特异性PCR在VAIN标本中检测HPV时，HPV检出率为69.3% (273/394)。VAIN2/3组总体HPV检出率高于VAIN1组(58.2% vs 41.8%)。为了验证数据的准确性，338份符合Ki-67分析要求的标本中，VAIN1标本HPV阳性率98.3%低于VAIN2/3 (99.4%)。这与之前文献中描述到的数据结果不符，可能是因为HPV基因型鉴定的非标准化和方法不同所导致的。

以上这些研究结果证明了HPV与VAIN致密相关，但由于HPV基因型检测方法的差异以及不同样本量的差异，导致HPV在VAIN 中的阳性率存在一定差异。但是阴道LSIL总体HPV阳性率高于HSIL。

2.1. HPV单一感染与VAIN

随着阴道病变患病率的稳步上升，大众对高质量生活的追求，对于阴道病变能做到病因学精确认知不仅是患者的诉求，也是医生实施精准治疗的根本。为了研究VAIN中HPV流行情况和基因型，Chao A [7] 等人采用聚合酶链反应(PCR)进行HPV基因分型。在病理学证实的394例VAIN患者中，检测出HPV单一亚型感染率82.1%，其中高危亚型的单一感染阳性率64.5%。单一感染中前五位均为高危亚型：HPV16、52、58、33、39。低危型HPV单一感染占17.6%，常见亚型：HPV53、42、62、6、82。通过对数据的分析比较提示：在HPV单一亚型感染病例中，检测到HPV16较高阳性率。在整项实验研究，最常见的HPV感染类型依次为：HPV16、HPV52、HPV58、HPV39、HPV33，这与HPV单一感染阳性结果高度一致。这项研究同时对394例VAIN进行了组织学分级，VAIN1 = 194例，VAIN2/3 = 200例。单一感染在VAIN1病例中占比45.4%，VAIN2/3占68.0%。这些数据证明HPV单一感染在VAIN病例中高感染率，且随着级别升高，感染率也呈现升高的趋势。

Srodon M等人 [14] 研究HPV亚型与VAIN之间的相关性过程中发现，HPV阳性率97.0%，单一亚型感染率78.1%。71% VAIN1病例存在HPV单一亚型感染，其中高危型HPVDNA阳性率76%。而在VAIN3型病例中，81%存在单一亚型感染，且所有HPV阳性者病例均为高危型HPV感染。尽管纳入分析的病例数量较少，但是这项研究佐证了HPV单一亚型感染在VAIN中的关键作用，也证实了高危型HPV感染的主导地位。一项关于597例样本的全球研究 [15] 得到了同样的结论，HPV单一感染89.0%，且在绝大多数VAIN 2/3和浸润性癌中，HPV为单一高危类型。

于是，我们可以提出一个结论，HPV单一高危亚型感染是导致VAIN的主要影响因素，尽管目前缺乏足够的数据支撑，但是为我们今后研究与VAIN病变相关的HPV感染提供了思路。

2.2. HPV多重感染与VAIN

尽管有研究 [8] 证明HPV单一感染在VAIN病变中的意义更大，但是多重感染与阴道上皮内瘤变发生率的相关性也不能忽视。黄成琳 [16] 等人对181例HPV阳性的VAIN和阴道癌病例进行研究，检测到高危型HPV常导致单一感染，而低危型主要导致多重感染。经组织病理学证实的VAIN病例中：单一感染率、二重感染率、三重感染率、四重感染率分别为：VAIN1 (69.01%、25.35%、2.82%、2.82%)，VAIN2 (53.33%、31.67%、11.67%、3.33%)，VAIN3 (84.00%、16.00%、0%、0%)。不同级别VAIN病例中均有不同程度的HPV感染，单一感染仍然占比较重，但多重感染发挥的作用也不可忽视。刘凤勤 [17] 等对武汉79例病理学证实的VAIN患者进行高危型HPV分型检测，也发现了相同的结论，且随着阴道病变级别升高，单一感染和多重感染比率均升高。多重感染对阴道上皮内瘤变发生率有一定影响，因此，我们对阴道病变严重程度进行评估时也不能忽视多重感染发挥的作用。

3. HPV亚型感染与不同级别VAIN

现有的研究表明 [11]，VAIN1主要是以HPV16型为主(23.4%)，但也可检出多种其他HPV亚型，尤其是HPV56和51。而在VAIN2/3中，最常见的HPV型分别为HPV16、18和58，均为高危型感染。随着VAIN级别升高，HPV16阳性率明显增加，HPV18却没有明显的变化。CHAO A [7] 等人在273例HPV阳性的VAIN标本中观察到常见的HPV型依次为HPV16、HPV58、HPV52、HPV39和HPV33。HPV16、HPV58和HPV33在VAIN2/3中的检出率明显高于VAIN1。与VAIN1样本相比，在VAIN2/3中检测到低危HPV类型的可能性较小。

也有小样本的VAIN数据针对HPV亚型与VAIN级别之间进行了分析。Srodon M [14] 等人在17例VAIN1中检测到低危型HPV感染35%，感染亚型依次HPV81、42、43，未发现HPV6和HPV11。高危型HPV感染76%，依次HPV18、51、56。16例HPV阳性的VAIN3病例中，均检测到高危型HPV感染，其中HPV16 (50%)，未发现HPV18感染。Hampl M [18] 等人的实验数据显示18例VAIN病例中，HPV感染率由高到低依次为：HPV16、42、33、56、6，未检出HPV18感染。其中VAIN1型HPV42 (100.0%)；VAIN2型HPV16 (54.5%)、42 (18.2%)、33 (18.2%)；VAIN3型HPV16 (100.0%)。以上数据进一步证实了高危亚型HPV16感染在阴道病变中不可撼动的地位，且高危感染在VAIN2/3中的阳性率更高。而低级别阴道病变中以低危HPV亚型感染为主。值得注意的是HPV18是否在阴道病变发展过程中发挥作用尚不明确。

一些学者只对某一级别的VAIN病例进行了趋势分析。Logani S [19] 对19例VAIN1患者进行HPV分型时，常见类型有HPV16、HPV18、HPV31。Joura EA [20] 等人在21例VAIN2/3中观察到HPV阳性率81.0%，HPV感染前五位：HPV16、HPV18、HPV33、HPV31、HPV6。Beurden M [21] 发现在8例VAIN2/3中HPV阳性率100.0%，其中除外一例未进行HPV分型，其余检测到HPV16 (75.0%)和HPV33 (12.5%)。Daling JR [22] 检测到VAIN2/3病例中阳性率依次为HPV16、HPV18、HPV6、HPV33。以上这些数据只针对特定的VAIN级别进行分析，没有进行横向比较，但是也为HPV常见感染类型预测了趋势。高级别阴道上皮内瘤变常见感染亚型为HPV16、33。

Sugase M [10] 对71例阴道活检标本进行了组织病理学和免疫组织化学检查，检测到所有71例VAIN病例均为单一的HPV类型，感染率由高到低依次为HPV16、58、31、18。其中不同级别阴道病变的HPV发病情况为VAIN1级HPV62、16、42、18；VAIN2级HPV58、53、16；VAIN3级HPV16、51。HPV16亚型是导致VAIN的主要基因型。无论是单一感染、多重感染，还是在阴道病变的不同级别的阳性率，HPV16一直处于主导地位，且随着阴道病变级别升高，HPV16感染率随之升高。但是，由于地域因素及相关的HPV检测方法的差异，次于HPV16的致病HPV亚型仍存在一定争议，常见的亚型有HPV33、58、18。很多研究证明阴道病变常伴随宫颈病变一起发生，但是与宫颈病变不同的是，HPV18在阴道病变中是否也是一个决定性因素尚未被证明。也有研究证明，HPV6、11并不引起VAIN，这些基因型只是阴道和宫颈外生性尖锐湿疣的病原体 [10]，这与多项研究的结果相符 [4] [8]。

3.1. HPV16感染与VAIN

根据对肿瘤组织中HPV-DNA流行率的研究，估计大约67%的阴道SCC是由高危HPV (HrHPV)引起的，其中HPV16是最具致癌性的类型 [23]。在VAIN中，最常见的HPV类型通常也被认为是HPV16型 [13]。为了研究 HPV 16亚型感染与阴道上皮内瘤变之间的关系。Zhang J [8] 等人的研究中，69例为轻度VAIN(VAIN1)，83例为VAIN2/3。HPV阳性病例中对85例进行了基因检测，HPV16检测高阳性率。HPV16在VAIN2/3型患者明显高于VAIN1 (51.1% vs 17.5%)。此项研究结果表明HPV16 多见于VAIN2/3。Jentschke等人也证实了这些数据，与低危型HPV型患者相比，高危型HPV的存在增加了VAIN的风险 [24]，且HPV16在VAIN (HSIL)表现出高感染率。一项关于VIN与VAIN低危型、高危型HPV分布的研究发现 [14]，17例检测到HPV基因型的VAIN 1病例中HPV16亚型1例(6%)，HPV18亚型感染4例(24%)。16例VAIN 3病例中8例检测到HPV16阳性(50%)。尽管该实验数据样本小但可预测一个趋势，高危型HPV16亚型感染发生高级别VAIN的几率更高。

HPV 16感染在阴道HSIL中高感染率已在多项研究中证明，De Vuyst等人在57.6%的HSIL (VAIN)病例中检测到了HPV16，Smith等人报导在阴道HSIL中HPV16阳性率65.8% [11] [12]。Giorgio Bogani [25] 将77例经组织学证实的阴道HSIL纳入分析，利用PCR反向杂交进行HPV分型检测，得到同样结论：在阴道HSIL中，最常见的HPV类型依次为HPV-16 (23.3%)，HPV-18 (20.7%)，HPV-31 (14.2%)及HPV-33型(5.2%)。Hanna Kristina Bertol等人 [4] 采用杂交捕获2 (HC2)试验对8255名宫颈脱落细胞HPV阳性女性进行分析时，在宫颈HPV16感染的妇女中，VAIN2+的累积发病率在基线水平上最高。与hrHC2阴性妇女相比，hrHC2阳性合并HPV16阳性妇女发生VaIN2+的风险增加。即HPV16携带者患VaIN2+的风险高于宫颈样本中其他hrHPV携带者。

Lamos C [13] 得出了同样的结论，58例HSIL (VAIN)，9例LSIL (VAIN)纳入实验。HPV16阳性率75.7%，其中24例(85.7%)诊断为(HSIL, VAIN)。证实了HPV16亚型是VAIN最常见的致病类型，随着阴道上皮内瘤变级别的升高，高危亚型HPV16感染率也随之升高。

现有的数据样本获取过程中，多数采用宫颈组织脱落细胞学标本进行检测，未排除宫颈病变对实验结果的影响，但是可以证明HPV16是导致宫颈和阴道病变的主要基因型，HPV16可预测阴道病变的严重程度。

3.2. HPV18感染与VAIN

在普通人群中，宫颈和阴道样本之间的HPV流行率有很高的一致性(97.6%)，这表明这两个部位之间的HPV混合感染是常见的 [26]。而造成宫颈癌的HPV类型超过70%是仅由HPV16型和HPV18型引起的 [27]。也有研究证明，宫颈上皮与阴道上皮有同源性，VAIN很有可能是CIN的延续 [28]。如果是这样的话，HPV18应该在VAIN病变中也处于一个不可撼动的地位，然而大量的实验结果表明并非如此。

在Zhang J [8] 等人的实验中，HPV18是第五种最常见的基因型，然而，在其他研究中，HPV18被报道为罕见或检测不到 [7] [10] [14]。HPV18在Daling JR [22] 和Joura EA [20] 的HSIL VAIN实验中，均位居第二位。De Vuyst [11] 也得出同样的结论，在VAIN2/3的病例中检测到HPV18处于第二高感染亚型，但是随着VAIN级别升高，HPV18并没有出现明显的变化，与HPV16相比一直处于低感染率。Hampl M [18] 甚至在任何VAIN病例中均未发现HPV18感染。这可能是因为样本有限。日本在71份(1.4%)样本中，只有一例VAIN1检测出HPV18阳性 [10]。Insinga等人 [29] 报道，在美国，VAIN1和VAIN2/3病变中HPV18患病率分别为19.4%和6.3%。各项研究HPV18均呈现低阳性率，但是这些研究是否排除宫颈病变对VAIN的影响尚未可知，HPV18感染在阴道病变中的相关性值得我们进一步调查。

4. 小结

HPV感染是一种通过性生活传播的疾病，通常无任何症状。在大多数国家，HPV感染非常常见。然而由于VAIN临床症状缺乏，早期诊断率往往较低。HPV作为VAIN主要致病因素，由于样本量和检测方法不同而导致HPV检测率呈现出一定的差异。但多项研究结果表明阴道LSIL总体HPV检出率高于阴道HSIL。

本文证明了HPV16是导致VAIN主要的基因型，这一发现与以前的研究一致 [1] [7] [11] [30]。而且随着阴道上皮内瘤变级别的升高，高危型HPV感染率也随之升高。单一感染已被证实增加VAIN患病率，多重感染是否增加阴道病变的严重程度还需进一步深入研究，但是我们也不能忽略多重感染在阴道病变中的作用。多项研究发现VAIN 1常见致病类型为HPV16、81、42，而VAIN2/3常见HPV16、58、33、18。这些实验结果对VAIN病变预后判断有重要的指导意义。但是，与宫颈病变中HPV感染不同的是，HPV18在VAIN样本中的感染率没有明确定论，可能与实验数据差异有关，也可能与地域不同有关。这一点值得我们进一步研究。

VAIN病变与HPV感染密切相关。对于持续感染HPV的妇女，除了检查宫颈外，还应该检查阴道。尤其是HPV16感染时，更应该同时对阴道进行病理学检查。

NOTES

^*通讯作者。