1. 引言
全髋关节置换术(Total hip arthroplasty, THA)是治疗终末期髋关节损伤与病变的最佳手段，有助于改善关节活动度，缓解疼痛，提高患者的生活质量 [1] [2] [3]。Pivec等 [4] 研究报道，全球每年约有100多万人进行该手术。我国接受过THA的患者约有24万例 [5]。随着我国步入老龄化社会，患有中重度髋关节病变的老年人越来越多，加上人们对THA手术的接受度不断提高，全国手术量持续上升。许多患者及家属的固有观念认为，术后卧床静养可促进刀口愈合，有利于尽早恢复。随着快速康复外科理念的发展，术后早期康复锻炼逐渐受到重视 [6]。多项研究表明 [7] [8]，THA术后早期活动锻炼对恢复髋关节功能、提升手术效果及预防并发症至关重要。但目前大部分研究样本量较小，THA术后早期活动的效果存在一定争议。因此，本研究采用循证医学的方法，探索THA术后早期活动的有效性及安全性，以期为临床实践提供参考依据。
2. 资料与方法
2.1. 文献纳入和排除标准
纳入标准：1) 研究类型：随机对照试验或临床对照试验，无论是否使用盲法。
2) 研究对象：纳入标准：经临床确诊为以下情形之一，骨关节炎或类风湿性关节炎，髋关节功能受到严重影响；新鲜股骨颈头下移位型骨折；股骨头缺血性坏死；晚期强直性脊柱炎所致髋关节破坏；先天性髋关节发育不良；术前肝肾及心肺功能符合手术要求；既往无下肢深静脉血栓(DVT)病史；认知功能良好，可配合医护人员完成研究；对病情知情，自愿参与本研究。排除标准：肌无力；小儿麻痹症；合并其他骨折；继往有髋部手术史；重要脏器疾病未得到有效控制。
3) 干预措施：试验组给予早期活动干预，或在对照组治疗的基础上加用早期活动干预；对照组应用常规护理治疗。
4) 结局指标：① 有效性指标：THA术后15天髋关节功能、30天髋关节功能、住院时间；② 安全性指标：静脉血栓、关节脱位、便秘、压疮的发生率。
排除标准：干预措施表述不清；重复及信息不完整；无法获取全文；非中英文文献。
2.2. 文献检索策略
计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、CBM、中国知网和万方数据库，收集关于髋关节置换术后早期活动的相关文献，检索时限均为从建库至2020年7月20日。英文检索词包括：“hip arthroplasty OR hip replacement”AND“accelerated ambulation OR early mobilization OR early exercise OR early activity OR early activities OR early action OR early mobilisation OR active in early movemen OR tearly-stage activities OR early ambulant OR early movement”；中文检索词包括：髋关节置换AND“早期活动OR早期运动OR功能锻炼OR早期康复OR运动训练”。
2.3. 文献筛选和资料提取
文献筛选和资料提取均由2名研究人员独立进行，遇到分歧需双方协商或由第三方协助判断。先阅读文题和摘要进行初筛，再阅读全文进行复筛，最终决定是否纳入该文献；由2名研究者独立提取文献资料信息并交叉核对，文献资料信息包括纳入文献、发表时间、样本量、试验组及对照组实施措施、结局指标。
2.4. 文献质量评价
由2名研究者按照Cochrane系统评价手册5.1.0的评价标准对纳入的文献进行独立评价。评价项目包括：随机序列的产生、分配隐藏、对研究对象实施者施盲、对结果测评者施盲、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。按照上述标准对每篇纳入文献采用“偏倚风险低”“偏倚风险高”或“不清楚”进行逐条评价。文献质量分为A、B、C 3个等级。A级：低度偏倚，完全满足上述质量标准，其结果受偏倚影响最小；B级：中度偏倚，部分满足上述质量标准；C级：高度偏倚，完全不满足上述质量标准，此类文献将被排除。评价结果意见不统一时由2人讨论达成共识或请第三名研究人员协助判断。
2.5. 统计学方法
采用RevMan5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差(mean difference, MD)及95%可信区间(95% CI)表示，计数资料采用相对危险度(relative risk, RR)及95% CI表示。通过χ2检验和I2指数判断各研究间是否存在异质性，并对效应值进行异质性分析。如果各研究间无异质性(P > 0.1, I2 < 50%)，则采用固定效应模型；如果各研究间存在异质性(P < 0.1, I2 ≥ 50%)，则采用随机效应模型合并效应量。
3. 结果
3.1. 文献检索结果
通过数据库初检共获得文献1800篇，其中英文文献1544篇，中文文献256篇。采用NoteExpress剔除重复文献后剩余1499篇。经阅读文题和摘要，排除不符合纳入标准的文献1432篇。查找全文，通篇阅读剩余67篇文献，进一步排除了55篇文献。最终纳入12篇文献(英文5篇，中文7篇)。
3.2. 纳入文献的基本特征
最终纳入的12篇文献 [9] - [20]，样本量总计为1998例患者，其中试验组1029例，对照组969例。纳入研究的基本特征见表1。
Table 1. Basic characteristics of the included literature
表1. 纳入文献的基本特征
注：a术后15天髋关节功能；b术后30天髋关节功能；c住院时间；d静脉血栓；e关节脱位；f便秘；g压疮。
3.3. 纳入文献的方法学质量
对所有纳入的文献按照Cochrane系统评价手册5.1.0质量标准进行严格的评价并进行质量等级评定，其中2篇 [12] [20] 文献的质量评价等级为A级，10篇 [9] [10] [11] [13] - [19] 文献的质量评价等级为B级。纳入的文献方法学质量评价结果见表2。
Table 2. Evaluation of the methodological quality of the included studies
表2. 纳入研究的方法学质量评价
3.4. Meta分析结果
3.4.1. 术后15天髋关节功能
3篇文献 [9] [18] [19] 报告了早期活动对THA患者术后15天髋关节功能的影响，各研究间存在异质性(P < 0.001, I2 = 92%)，采用随机效应模型进行分析。结果表明，THA患者术后早期活动能够改善15天髋关节功能，差异具有统计学意义[MD = 9.66, 95% CI (4.63, 14.68), P < 0.00001]。见图1。
Figure 1. Effect of early activity on hip function 15 days after surgery in patients with THA
图1. 早期活动对THA患者术后15天髋关节功能的影响
3.4.2. 术后30天髋关节动能
5篇文献 [9] [16] [18] [19] [20] 报告了早期活动对THA患者住院时间的影响，各研究间存在异质性(P < 0.001, I2 = 91%)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，THA患者术后早期活动能够改善30天髋关节功能，差异具有统计学意义[MD = 7.07, 95% CI (6.36, 7.78), P < 0.00001]。见图2。
Figure 2. Effect of early activity on hip function 30 days after surgery in patients with THA
图2. 早期活动对THA患者术后30天髋关节功能的影响
3.4.3. 住院时间
8篇文献 [10] - [15] [17] [19] 报告了早期活动对THA患者住院时间的影响，各研究间存在异质性(P < 0.001, I2 = 95%)，采用随机效应模型进行分析。结果表明，THA患者术后早期活动能够缩短住院时间，差异具有统计学意义[MD = −2.20, 95% CI (−3.22, −1.19), P < 0.00001]。见图3。
Figure 3. Effect of early activity on length of stay in THA patients
图3. 早期活动对THA患者住院时间的影响
3.4.4. 早期活动对全髋关节置换患者静脉血栓的影响
7篇文献 [9] [15] - [20] 报告了早期活动对THA患者静脉血栓的影响，各研究间无明显异质性(P = 0.75, I2 = 0%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，THA患者术后早期活动可降低下肢静脉血栓发生率，差异具有统计学意义[RR = 0.26, 95% CI (0.13, 0.52), P = 0.75]。见图4。
Figure 4. Effect of early activity on venous thrombosis in patients with THA
图4. 早期活动对THA患者静脉血栓的影响
3.4.5. 早期活动对全髋关节置换患者关节脱位的影响
5篇文献 [9] [15] [18] [19] [20] 报告了早期活动对THA患者关节脱位的影响，各研究间无明显异质性(P = 0.98, I2 = 0%)，采用固定效应模型进行分析。结果表明，THA患者术后早期活动可降低关节脱位发生率，差异具有统计学意义[RR = 0.12, 95% CI (0.02, 0.65), P = 0.98]。见图5。
Figure 5. Effect of early activity on joint dislocation in patients with THA
图5. 早期活动对THA患者关节脱位的影响
3.4.6. 早期活动对全髋关节置换患者便秘的影响
4篇文献 [9] [18] [19] [20] 报告了早期活动对THA患者便秘的影响，各研究间无明显异质性(P = 0.84，I2 = 0%)，采用固定效应模型进行分析。结果表明，THA患者术后早期活动可降低便秘发生率，差异具有统计学意义[RR = 0.08, 95%CI (0.02, 0.30), P = 0.84]。见图6。
Figure 6. Effect of early activity on constipation in THA patients
图6. 早期活动对THA患者便秘的影响
3.4.7. 早期活动对全髋关节置换患者压疮的影响
3篇文献 [15] [16] [20] 报告了早期活动对THA患者压疮的影响，各研究间无明显异质性(P = 0.96, I2 = 0%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，THA患者术后早期活动可降低压疮发生率，差异具有统计学意义[RR = 0.37, 95% CI (0.11, 1.21), P = 0.96]。见图7。
Figure 7. Effect of early activity on pressure ulcers in patients with THA
图7. 早期活动对THA患者压疮的影响
4. 讨论
4.1. THA术后早期活动可促进患者髋关节功能恢复
髋关节是人体最重要的负重关节之一，用于支撑躯体各项运动，其功能受损会引起患者疼痛和活动能力受限等一系列问题。THA术后髋关节功能能否恢复是获得良好手术效果的保证。本研究结果显示，术后早期活动可有效促进THA患者的髋关节功能恢复，缩短住院时间。与Masaracchio等 [21] 和何梅等 [22] 研究结果一致。原因可能是THA术后早期，置换关节周围会出现新生胶原组织，若关节制动或活动量不足，可能会导致关节疏松结缔组织变为致密结缔组织，从而增加了关节粘连的风险，影响关节功能的恢复。有效的早期活动干预方案是在对患者进行疼痛、肌力、关节活动度、畸形等综合评估的基础上，于术后第1天开始离床活动，由床边坐位训练逐渐过渡到站立训练，但应注意避免髋部禁止动作；术后第2~3天可根据患者的耐受情况，使用助行器协助离床活动，并配合髋、膝关节的伸展与屈曲运动，逐步增加活动量；术后第5天起，可进行规律的康复锻炼，比如踝泵运动、股四头肌等长收缩练习、患肢外展及内收运动等训练肌肉力量，还应进行适当的负重训练。但训练过程中应注意髋部动作幅度，以患者肢体活动耐受力为标准。我国髋关节置换围术期管理专家共识也推荐THA患者在控制好疼痛的基础上，于手术当天行床上功能锻炼或下床活动，并循序渐进地进行康复锻炼，以尽早达到术前控制的目标 [23]。因此，THA患者术后应遵医嘱积极主动地进行康复锻炼。
4.2. THA术后早期活动可降低并发症的发生率
4.2.1. THA术后早期活动可降低患者静脉血栓的发生
静脉血栓是THA术后常见的并发症，可伴有下肢肿胀、疼痛、浅表静脉充盈等临床表现，发生率高达39%~74% [24]，该并发症进展迅速，可进一步诱发肺栓塞等疾病，重症者甚至会危及生命。现有医学证据指出 [25]，早期下床活动可减轻急性静脉血栓患者的肢体疼痛，且并未增加肺栓塞的发生率。本研究结果显示，THA术后早期进行活动能降低静脉血栓发生率。与郭一峰等 [26] 研究结果一致。高凝状态、血液滞缓、静脉瓣膜损伤这三大因素均与静脉血栓的发生有关 [27]。首先，THA手术过程中很有可能损伤静脉壁；其次，若术后长时间卧床不动，则会导致血流速度减慢，血液凝固性增加，使机体处于高凝状态，最终容易发展为静脉血栓。早期功能锻炼可有效改善下肢血液回流和局部微循环，从而降低静脉血栓的发生率。提醒护士应做好术后早期活动的健康宣教，可采用网络微课堂、健康讲座等多种方式强化健康教育，提高患者的重视程度。
4.2.2. THA术后早期活动可降低患者关节脱位的发生
THA术后假体脱位发生率达13%及以上 [28]，且大多数发生于术后7天之内。一旦发生关节脱位就需要接受复位或翻修，这给患者带来了身体和心理的双重负担 [29]。本研究结果表明，THA术后早期进行活动能降低关节脱位发生率，与李玲研究结果一致 [30]，但陈曦等 [31] 的研究结果显示，术后早期活动对发生髋关节脱位的影响无统计学差异。其原因可能在于，关节脱位的发生机制较为复杂，且发病过程中受多种因素影响。李鹏涛等 [32] 研究指出，年龄、髋部手术史、神经系统疾病等因素均会影响THA术后关节脱位的发生。此外，研究方法不同、研究对象存在个体差异等也是导致研究结果不一致的原因。未来还需开展大样本、高质量的流行病学研究，确定THA术后发生关节脱位的危险因素，为临床提供更多循证依据。
4.2.3. THA术后早期活动可降低患者便秘及压疮的发生
Max等 [33] 研究发现THA术后患者便秘的发生率较高，且有可能诱发其它疾病，加重了患者的痛苦。张艳艳等 [34] 研究表明，对TKA术后患者采取针对性护理措施，可改善和避免便秘的发生，有利于患者的快速康复。本研究结果显示，与常规护理相比，早期活动可降低THA患者便秘的发生率，可能与术后早期康复活动使机体耗能增加，进食量增加，活动后肠蠕动恢复有关。这与朱丽艳等 [35] 研究结果一致。本研究还发现早期活动会降低THA患者压疮发生率，可能与活动锻炼有助于减少局部组织的长期压迫，促进肢体与皮肤的血液循环有关。因此，医护人员应鼓励患者在病情允许的条件下，尽早开展功能康复锻炼。还应指导患者家属康复锻炼的要点和注意事项，满足其护理需求，共同促进患者的术后康复。
5. 结论
THA术后早期活动可有效促进患者术后15天、30天髋关节功能的恢复，降低并发症的发生率，缩短住院时间。且证明对THA术后患者实施早期康复活动安全可行。然而由于纳入研究的干预时间和方法略有差别，且部分文献的质量不高，因此，未来需要多中心、大样本、高质量的研究以探讨我国THA患者的术后康复情况，制定规范化的早期活动干预方案并检验其临床效果，为护理实践提供更加可靠的证据。