1. 引言
牙本质敏感症作为一种常见的牙体牙髓疾病，指患牙在受到机械摩擦、冷热温度刺激或渗透压改变时出现短暂、尖锐的疼痛或不适现象 [1]。其主要是由磨耗、酸蚀症、隐裂、楔状缺损、牙釉质发育不全、龋病或牙龈退缩导致牙颈部无牙釉质或牙骨质覆盖的牙本质小管直接暴露于口腔环境中，受外界刺激而发生疼痛 [2]。
目前公认的牙本质敏感症发病机制为Brannstrom提出的流体动力学说，其认为外界物理或化学刺激引发牙本质小管内液体流动，液体异常流动传递至牙髓，引起神经纤维兴奋而产生疼痛 [3]。根据此理论，牙本质敏感症的治疗原理主要是封闭牙本质小管或降低牙髓神经的兴奋性，治疗方法主要包括药物脱敏、激光脱敏、修复脱敏以及有创手术脱敏等 [4] [5] [6]。近年来，激光作为一种安全微创的新兴治疗手段，在牙本质敏感症治疗中逐渐开展应用 [7]。但Nd:YAG激光应用于临床尚未普及。本研究展示了应用Nd:YAG激光联合氟化钠成功治疗牙本质敏感症患者1例，并对Nd:YAG激光治疗牙本质敏感症机理、应用参数及临床疗效做一综述。
2. 临床病例资料
2.1. 病史
患者，女性，30岁，2021年8月以主诉“下前牙进食酸甜食物、冷热刺激疼痛6月余”就诊于北京医院口腔科。患者约6月前开始出现进食酸甜或冷热食物或饮料时下前牙一过性疼痛，否认自发痛、夜间痛，未行治疗。刷牙2次/d，横竖刷法结合。患者否认全身系统病史，否认家族史，否认传染病史，否认药物过敏史。
2.2. 口腔检查
患者口腔卫生状况良好，牙石(−)，无软垢，菌斑少量，31、41不松动，切端釉质磨耗明显，叩痛(−)，牙龈无红肿，根尖片未见根尖周异常。冰水和探针测试31、41切端，患者一过性疼痛难忍，要求停止刺激，VAS评分7分，Schiff评分3分。
VAS评分标准：1分为无痛，10分为极度疼痛 [8]。
Schiff评分标准：0分为对刺激无反应，1分为有反应但无不适主诉，2分为有反应、存在不适主诉或躲避刺激，3分为对刺激反应为疼痛，躲避刺激并要求停止刺激行为 [9]。
2.3. 诊断
31、41牙本质敏感症。
2.4. 治疗计划
Nd:YAG激光联合氟化钠凝胶治疗。
2.5. 治疗过程及结果
向患者交代病情以及治疗计划，患者知情同意操作，签署知情同意书。首先按流程连接Nd:YAG激光仪(Fotona，德国)，设置对应参数(表1)。31、41干燥，隔湿，用铅笔在切端涂色(石墨吸收激光能量后放热，牙本质小管内蛋白凝固封闭管腔)，激光工作端距离牙面0.5 cm开始进行照射(图1)。由近中切端向远中切端连续移动，避免遗漏。铅笔涂色变浅后补涂，再次照射，如此过程循环3遍，每循环间隔十秒。最后在31、41切端涂擦氟化钠凝胶(多乐氟) 1分钟，治疗结束。治疗结束后即刻探针、冰水测试，VAS评分为0分，Schiff评分为0分。两周后复诊，探针、冰水测试VAS评分为2分，Schiff评分为1分，同样参数Nd:YAG激光及氟化钠凝胶再次治疗敏感部位，测试即刻VAS评分及Schiff评分均为0分。患者四周及八周后分别复诊，探针、冰水测试VAS评分及Schiff评分依旧均为0分，自述进冷热、酸甜食物无任何不适。
Table 1. Parameter of Fotona Nd:YAG laser for dentin hypersensitivity treatment
表1. Fotona Nd:YAG激光治疗牙本质敏感参数
Figure 1. The process of Nd:YAG laser treatment
图1. Nd:YAG激光治疗过程
3. 讨论
近年来，公认的牙本质敏感治疗原则是应用物理或化学方法(如氟化物、磷酸钙、激光等)封闭牙本质小管，隔绝外界刺激，减少牙本质小管内液体流动，进而避免疼痛产生 [10]。传统化学方法包括应用氯化锶、草酸铝、草酸钾或草酸铁，及含氟制剂等涂布于牙面，以期在牙本质小管内形成沉淀物，阻塞液体流动 [11]。然而传统化学方法存在起效慢、作用时间短及疗效不确切等诸多问题 [7]。临床医生一直致力于寻找一种更加微创、确切有效的治疗方式。
Nd:YAG激光作为一种高能量激光，其波长为1064 nm，组织穿透力强，是最早应用于牙本质敏感症治疗的一种激光。可应用于因牙龈退缩或牙体硬组织缺损(如磨耗、酸蚀症及楔状缺损等)原因导致的牙本质敏感症治疗 [7]。其原理是Nd:YAG激光照射牙本质表面，其热效应可在光斑处产生瞬时高温，使牙本质小管内蛋白质凝固变性，同时牙本质表面发生熔熔和再结晶，进一步封闭牙本质小管口，降低牙本质小管的通透性和液体的流动性 [6]。既往实验研究表明Nd:YAG激光治疗牙本质敏感症的理想参数是：功率1 W，频率10 HZ，照射时间60 s。该剂量激光照射牙本质表面后，扫描电镜下可见近照射面牙本质小管管壁不规则增厚，大量熔融物充填管腔，使其管径明显缩小，距牙本质表面10 μm内牙本质小管几乎完全封闭 [12]。但在使用时也需严格按照推荐参数设置，避免能量过高对牙髓组织造成不可逆损伤。从而达到既封闭牙本质小管，又不损伤牙髓而引起牙髓急性炎症 [5] [13]。本研究报道的病例严格按照推荐参数进行设置，照射3个循环，治疗后即刻VAS评分及Schiff评分均降为0分，患牙对探针及冰水刺激均无不适反应。即刻临床效果显著。术后2周复诊时，VAS评分为2分，Schiff评分为1分。不适症状略有反复，再次给予3个循环照射，即刻、术后4周及8周VAS评分及Schiff评分均为0分。由此可见，单次Nd:YAG激光照射后，若症状未完全消退，可再次给予照射，治疗过程安全，效果持续可靠。本研究激光照射前，使用铅笔涂布标记牙本质敏感区域，石墨在激光照射下迅速放热，和激光本身热效应协同作用，使牙本质小管封闭。
此外，有研究报道激光联合氟化物治疗牙本质敏感效果更为显著，激光与氟化钠或氟化亚锡等联合应用的效果较激光单独使用增强20%以上 [5]。其原理是，氟离子渗透进入激光照射后尚未完全封闭的牙本质小管内，与钙结合形成氟羟磷灰石，彻底封闭管腔，达到理想的治疗效果 [7]。因此本研究报道的病例在Nd:YAG激光照射后使用氟化钠凝胶再涂擦1分钟，强化了临床效果。
Nd:YAG激光具有简单、安全、快速起效的特点，逐渐成为临床医生和患者普遍接受的一种新式治疗方法。临床治疗中，当牙面存在细菌时，由于激光的辐射压强作用，细菌局部温度迅速升高，当能量达到一定量值时，产生热膨胀，进而引发细菌组织蒸发，产生声波。所以，大部分患牙在激光治疗初始阶段，会产生爆破音，容易引起患者恐惧紧张心理 [14]。因此，在治疗开始前，需向患者交代，避免患者因恐惧躲避造成额外伤害。此外，对于重度牙本质敏感患牙，激光直接照射牙本质表面会引起一定程度不适，建议先用氟化钠凝胶涂擦牙面1~2分钟，待牙本质小管通透性下降后再行激光照射，此时不适症状明显减轻或消退。
最后也需指出，激光治疗仍然存在一些缺点，如激光探头角度及光斑直径有限、牙面凹凸不平等因素都会使激光不能十分准确地照射治疗部位，导致部位能量接收不均衡，影响治疗效果，导致需延长治疗时间或增加治疗次数。
4. 结论
综合来说，Nd:YAG激光联合氟化钠是一种治疗牙本质敏感症的微创、安全、快速有效手段，值得临床广泛推广使用，其应当逐渐成为激光治疗牙本质敏感症的首选方式。
同意书
本病例报告发表已获得患者知情同意。