乳腺癌新辅助化疗对激素受体表达水平的影响

Effects of Neoadjuvant Chemotherapy on Hormone Receptor Expression in Breast Cancer

摘要: 目的：探讨乳腺癌新辅助化疗对激素受体表达水平的影响，以及新辅助化疗疗效和激素受体表达的相关性。方法：选择2017年1月至2019年12月我院收治的100例乳腺癌患者进行研究。收集患者的基本临床资料，如年龄、肿瘤大小、淋巴结转移情况、是否绝经、AJCC临床分期等。使用超声引导下空芯针穿刺，采集患者部分组织标本，行常规病理和免疫组化检测；符合入组标准患者入组接受多西他赛、表柔比星、环磷酰胺方案，间隔3周，为期6周的新辅助化疗，化疗完成后接受手术治疗。术后行常规病理、免疫组化检测。比较新辅助化疗前后肿瘤组织标本的ER、PR阳性，阴性互相转化状况，以及ER、PR表达强度的变化情况，了解新辅助化疗对激素受体ER、PR表达的影响。同时观察不同的ER、PR表达对新辅助治疗疗效的影响。结果：新辅助化疗对激素受体ER、PR的表达状态及表达水平有显著影响。表达状态影响结果：新辅助化疗之后，11例患者ER的表达状态有变化，其中6例患者ER阳性表达转为ER阴性，5例患者ER阴性表达转为ER阳性，新辅助化疗前、后ER的表达状态改变率为13.414%；15例患者PR的表达状态有变化，其中8例患者PR阳性表达转为PR阴性，7例患者PR阴性表达转为PR阳性，新辅助化疗前、后PR的表达状态改变率为18.292%。新辅助化疗之后，虽然ER、PR的总体阳性表达率上升(72% vs. 86.56%; 60% vs. 71.95%)，但是ER、PR的表达水平发生明显变化，ER强阳性率较新辅助化疗前下降(30.49% vs. 40%)，弱阳性率较新辅助化疗前增加(7% vs. 13.41%)，PR强阳性率较新辅助化疗前下降(10.97% vs. 21%)，弱阳性率较新辅助化疗前增加(36.58% vs. 11%)。本研究入组患者新辅助化疗客观缓解率(ORR) 74%，其中完全缓解(CR) 35.00%，部分缓解(PR) 39.00%，疾病稳定(SD) 20.00%，疾病进展(PD) 6.00%。经过病理评估pCR率为18.00%。新辅助化疗的治疗疗效与ER及PR表达状态显著相关，ER阴性组的有效率明显高于ER阳性组(96.43% vs. 65.28%, P < 0.050)，ER阴性组的pCR率明显高于ER阳性组(60.71% vs. 1.39%, P = 0.000)，PR阴性组的有效率明显高于PR阳性组(97.5% vs. 2.50%, P = 0.000)，PR阴性组的pCR率明显高于PR阳性组(45% vs. 0.00%, P = 0.000)。结论：新辅助化疗导致部分患者ER、PR表达状态发生转变，其中ER、PR阳性转变成阴性的概率较高，ER、PR阴性转变成阳性的概率较低。

Abstract: Objective: To investigate the effects of neoadjuvant chemotherapy on hormone receptor expression in breast cancer. Methods: 100 breast cancer patients admitted to our hospital from January 2017 to December 2019 were selected for the study. Basic clinical data of the patients were collected, such as age, tumor size, lymph node metastasis, menopause, and AJCC pathological stage. Vacuum directional assisted puncture with a thick hollow core needle was used to collect part of the patient’s pathological tissue samples. Receive docetaxel, epirubicin, cyclophosphamide and interval of 3 weeks for 6 weeks of neoadjuvant chemotherapy to evaluate the therapeutic effect of neoadjuvant chemotherapy; The patient underwent resection of breast cancer and pathological tissue samples were collected during the operation. Immunohistochemical staining was performed on the pathological tissue samples collected twice to detect the expressions of ER and PR. Results: Neoadjuvant chemotherapy significantly affected the expression of hormone receptor ER and PR. Results: After neoadjuvant chemotherapy, the expression status of ER was changed in 11 patients, among which the positive expression of ER was changed to negative expression in 6 patients, and the negative expression of ER was changed to positive expression in 5 patients. The change rate of ER expression status before and after neoadjuvant chemotherapy was 13.414%. The expression status of PR was changed in 15 patients, among which PR positive expression was changed to PR negative expression in 8 patients and PR negative expression was changed to PR positive expression in 7 patients. The change rate of PR expression status before and after neoadjuvant chemotherapy was 18.292%. After neoadjuvant chemotherapy, the overall positive expression rate of ER and PR increased (72% vs. 86.56%; 60% vs. 71.95%), but the expression levels of ER and PR changed significantly, and the positive rate of ER was lower than that before neoadjuvant chemotherapy (30.49% vs. 40%). Weak positive rate increased before neoadjuvant chemotherapy (7% vs. 13.41%), strong positive rate of PR decreased (10.97% vs. 21%), and weak positive rate increased before neoadjuvant chemotherapy (36.58% vs. 11%). In this study, the objective response rate (ORR) of neoadjuvant chemotherapy was 74%, including complete response (CR) 35.00%, partial response (PR) 39.00%, disease stability (SD) 20.00%, and disease progression (PD) 6.00%. The pCR rate was 18.00% after pathological evaluation. The therapeutic effect of neoadjuvant chemotherapy was significantly correlated with the expression status of ER and PR. The effective rate of ER negative group was significantly higher than that of ER positive group (96.43% vs. 65.28%, P < 0.05), and the pCR rate of ER negative group was significantly higher than that of ER positive group (60.71% vs. 1.39%, P = 0.000). The effective rate in PR negative group was significantly higher than that in PR positive group (97.5% vs. 2.50%, P = 0.000), and the pCR rate in PR negative group was significantly higher than that in PR positive group (45% vs. 0.00%, P = 0.000). Conclusion: Neoadjuvant chemotherapy led to changes in the expression status of ER and PR in some patients, among which the probability of ER and PR positive changing to negative was high, while the probability of ER and PR negative changing to positive was low.

1. 引言

由于新辅助化疗已成为乳腺癌临床治疗的重要方式，而ER、PR的表达情况决定着乳腺癌的分子分型并影响新辅助治疗的疗效，而新辅助治疗导致ER、PR表达状态转变的研究较少，研究结论也并不一致 [1] [2] [3] [4]。所以，特拟定本项课题。本项课题拟通过对我院收治的可接受新辅助化疗的乳腺癌患者开展研究，比较新辅助化疗前、后ER、PR表达状态及表达水平的改变，以及不同的ER、PR表达状态和水平对新辅助化疗的治疗效果的影响，以探讨新辅助化疗对乳腺癌患者ER、PR的影响，新辅助化疗和ER、PR表达的相关性，以了解ER、PR表达状态、水平的变化和新辅助化疗疗效是否有关，状态的改变是否会给后续的辅助内分泌治疗疗效带来影响。以期为新辅助化疗的治疗策略及后续内分泌治疗的策略提供新的依据。

2. 资料与方法

2.1. 研究对象

选择2017年1月至2020年12月我院收治的乳腺癌患者进行研究，纳入标准：临床表现及由粗针穿刺的病理组织活检结果均符合原发性乳腺癌的临床诊断标准；病理类型均为浸润型导管癌；美国癌症联合会AJCC临床病理分期为IIA~IIIC期；均可接受新辅助化疗手段治疗；为单侧发病；初次入院治疗，入院前未接受内分泌药物治疗、放射治疗及化疗等；女性患者；基本临床资料较完整，可配合完成本次研究。排除标准：病理类型为浸润型小叶癌等其它类型，AJCC临床病理分期为I、IV期；新辅助化疗时更换治疗方案；合并其它器官恶性肿瘤；伴有心、肺、肾、肝等其它器官功能损害；合并严重传染性疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病、血液系统疾病等；有手术治疗禁忌症，或术后无法接受化疗；基本临床资料缺失，无法配合完成本次研究。

根据上述标准，共纳入100例可接受新辅助化疗的女性乳腺癌患者进行本项研究，年龄介于30~60岁，平均年龄(45.02 ± 5.34)岁，中位年龄为45岁。本项研究已经通过我院医学伦理委员会的审核，患者及其家属均已签订本次研究的知情同意书。

2.2. 免疫组化检测

将新辅助化疗前及手术操作时切取的病理组织标本，分别用10%的中性缓冲福尔马林固定，石蜡包埋后且呈4 μm切片。根据试剂盒操作步骤进行ER、PR检测，将切片标本粘附载玻片，在70℃下烘烤1 h，冷却后泡奶粉10分钟，去离子水冲洗后上机(Benchmark XT)，运行，运行结束，洗洁精清洗，经梯度酒精，二甲苯透明，封片；在光镜下对ER、PR的表达情况进行观察统计。结果观察及判断：ER和PR蛋白以细胞核内出现清晰棕色着色为阳性判定标准，根据染色强度和癌细胞着色阳性细胞的百分率将ER、PR表达分为4级：<1%记为(−)，1%~10% (+)，11%~50% (++)，>50% (+++)。若表达为(−)，则定义为阴性；若表达为(+)~(+++)，则定义为阳性。为提高观察结果的准确性，由我院病理科2名有丰富工作经验的医师分别进行观测、统计。两次病理组织标本中ER或PR的表达情况由阴性转为阳性，或由阳性转为阴性，视为ER或PR的表达状态改变，两次病理组织标本中ER或PR阳性细胞占比的改变，视为ER或PR的表达水平改变。

2.3. 治疗方法

待新辅助术前必要的检查完成之后，患者入研究组，按计划行TEC方案新辅助化疗。具体方案为：静脉滴注多西他赛75 mg/m²、表柔比星100 mg/m²、环磷酰胺500 mg/m²，化疗周期间隔3周，计划6周期，每2周期通过乳腺超声，磁共振评估新辅助疗效，首周期，末周期加做乳腺X线摄片。新辅助化疗结束后，对临床治疗的效果采用WHO实体瘤疗效评价标准。对化疗治疗的反应及其自身意愿，进行乳腺癌的保乳根治术或者改良根治术，或一期乳房重建手术。手术后进行常规石蜡病理，免疫组织化学检查。

2.4. 疗效评价

新辅助化疗结束后，对临床治疗的效果采用WHO实体瘤疗效评价标准，评价标准如下：肿瘤病灶组织消失为完全缓解CR，肿瘤病灶组织的最大直径×最大垂直径缩小≥50%为部分缓解PR，肿瘤病灶组织的最大直径 × 最大垂直径增加≥25%或有新病灶形成为疾病进展PD，肿瘤病灶组织的最大直径 × 最大垂直径缩小但未及PR水平或最大直径 × 最大垂直径增大但未及PD水平为病情稳定SD。根据患者乳腺肿瘤状况，对化疗治疗的反应及其自身意愿，进行乳腺癌的保乳根治术或者改良根治术，或一期乳房重建手术。手术后进行常规石蜡病理，免疫组织化学检查。

2.5. 统计分析

本项研究的数据采取SPSS22.0软件统一处理、分析。计量资料用(均数 ± 标准差)表示，进行t检验；计数资料采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 一般情况

入院后，收集并统计患者的基本临床资料，见表1。

3.2. 化疗疗效评价

新辅助化疗后，74例患者有效，有效率为74% (74/100)，其中，35例为CR (25.00%)，39例为PR (49.00%)，20例为SD (20.00%)，6例为PD (6.00%)。经过病理组织的鉴定评估后，18例患者达到Pcr (18.00%)。

3.3. 新辅助化疗之前ER、PR表达情况与新辅助化疗之后疗效的相关性

新辅助化疗，ER阴性组的有效率明显高于ER阳性组(96.43% vs. 65.28%, P = 0.000)，ER阴性组的pCR率明显高于ER阳性组(60.71% vs. 1.39%，P = 0.000)，PR阴性组的有效率明显高于PR阳性组(97.5% vs. 2.50%, P = 0.000)，PR阴性组的pCR率明显高于PR阳性组(45% vs. 0.00%, P = 0.000)，见表2。

3.4. 新辅助化疗之前ER、PR表达状态的相互关系

新辅助化疗之前，72例ER阳性患者中PR阳性60例、PR阴性12例，28例ER阴性患者中PR阳性0例、PR阴性28例，ER与PR的表达状态呈明显相关(P = 0.000)，见表3。

Table 1. Basic clinical data of 100 patients with breast cancer

表1. 100例乳腺癌患者基本临床资料

Table 2. Correlation between the expression of ER and PR before neoadjuvant chemotherapy and the efficacy after neoadjuvant chemotherapy

表2. 新辅助化疗之前ER、PR表达情况与新辅助化疗之后疗效的相关性

Table 3. Relationship between ER and PR expression before neoadjuvant chemotherapy

表3. 新辅助化疗之前ER、PR表达状态的相互关系

注：PR阳性值定义为20%。

3.5. 新辅助化疗前、后ER、PR表达状态的变化情况

新辅助化疗之后，11例患者ER的表达状态有变化，其中6例患者ER阳性表达转为ER阴性，5例患者ER阴性表达转为ER阳性，新辅助化疗前、后ER的表达状态改变率为13.414%；15例患者PR的表达状态有变化，其中8例患者PR阳性表达转为PR阴性，7例患者PR阴性表达转为PR阳性，新辅助化疗前、后PR的表达状态改变率为18.292%，见表4。

Table 4. Changes of ER and PR expression before and after neoadjuvant chemotherapy

表4. 新辅助化疗前、后ER、PR表达状态的变化情况

3.6. 新辅助化疗前、后ER、PR表达水平的变化情况

新辅助化疗之后，虽然ER、PR的总体阳性表达率上升(72% vs. 86.56%; 60% vs. 71.95%)，但是ER、PR的表达水平发生明显变化，ER强阳性率较新辅助化疗前下降(30.49% vs. 40%)，弱阳性率教新辅助化疗前增加(7% vs. 13.41%)，PR强阳性率较新辅助化疗前下降(10.97% vs. 21%)，弱阳性率教新辅助化疗前增加(36.58% vs. 11%)，见表5。

Table 5. Changes of ER and PR expression levels before and after neoadjuvant chemotherapy

表5. 新辅助化疗前、后ER、PR表达水平的变化情况

注：新辅助化疗后，共有18例获得病理完全缓解，无法获得术后ER、PR等表达情况。

4. 讨论

在乳腺癌的诸多综合治疗措施中，新辅助化疗正逐渐成为临床关注的热点，目前，乳腺癌的局部晚期患者已较多地接受新辅助化疗，乳腺癌早期接受手术治疗之前，接受新辅助化疗的患者也逐渐增多 [5] [6]。传统的化疗方式多在恶性肿瘤切除手术之后开展，而新辅助化疗是在手术切除之前即对患者进行化疗，这一方式更有助于术前肿瘤病灶的缩小、抑制微转移的肿瘤组织、降低乳腺癌患者肿瘤分期、手术保留乳房的机会加大，并为肿瘤化疗方案的评价提供参考依据 [7] [8] [9]。

乳腺上皮细胞内存在ER、PR等多种激素的受体，其中，ER是一种二聚体蛋白，其构成蛋白的沉降系数是4S、65,000的分子量 [10]，体内雌激素结合ER后诱发形成PR，乳腺上皮细胞核中ER复合体数量与PR合成数量相关，二者均为甾体类激素受体 [11] [12]。本研究中，72例ER阳性患者中PR阳性60例、PR阴性12例，28例ER阴性患者中PR阳性0例、PR阴性28例，ER表达强的患者PR表达较强，ER表达弱的患者PR表达较弱，可见，PR表达程度与ER表达程度有一定相关性(P = 0.000)。有报道指出恶性肿瘤组织内部ER、PR的表达水平不均衡可能影响免疫组织化学染色的检测结果 [13]，未进行新辅助化疗的患者，手术前、后病理组织标本ER、PR表达仍存在约9%误差 [14]。由于新辅助治疗前通过空芯粗针切割采集的仅为部分肿瘤组织标本，术后对肿瘤切除检测的是较完整的肿瘤组织标本，两次采集的组织标本有一定的生物学差异，检测ER、PR表达情况存在一定差异 [15] [16]，此外，不同患者新辅助化疗所用的药物治疗方案有所差别，均对新辅助化疗干预患者ER、PR表达情况的作用机制研究造成影响 [17] [18]。有研究，乳腺癌患者的月经状态与新辅助化疗后其ER、PR是否变化相关 [19]，新辅助化疗可引起绝经，对绝经前的乳腺癌患者进行新辅助化疗，极易造成ER、PR表达改变 [20]。新辅助化疗对乳腺癌患者ER、PR表达情况的影响及其作用机制目前未形成统一定论。

有研究，乳腺癌患者术前进行新辅助化疗，术后pCR患者达27.44%，其余72.56%患者中40.38%出现不同程度的ER、PR表达水平改变，ER、PR的阳性表达率明显降低 [21] [22]。但另有报道，新辅助化疗对乳腺癌患者的ER、PR表达水平无明显影响 [23] [24]。本研究中，新辅助化疗之后，术后pCR患者达18%，其余82%患者中32.32%出现不同程度的ER、PR表达水平改变；ER的表达状态改变率为13.414%，PR的表达状态改变率为18.292%；ER的阳性表达率明显下降，PR的阳性表达率明显下降，但未见明显差异。造成这种影响可能与我们样本量选取、穿刺病理的取材，肿瘤组织不同部位的生物学差异、免疫组织化学检测方法及技术等有关。

有研究统计，新辅助化疗之后的乳腺癌患者80%以上ER、PR表达情况与治疗前一致 [25] [26] [27]。但另有研究指出，ER、PR阴性表达的乳腺癌患者接受新辅助治疗后，对化疗药物的敏感性较高，影响ER、PR表达的相关蛋白，使ER、PR表达水平提高 [28] [29] [30]，较ER、PR阳性表达患者可取得更高的治疗总体有效率 [31]。新辅助化疗的效果，与患者体内ER、PR表达状态有关 [32]，有研究指出ER、PR阴性表达的乳腺癌患者对新辅助化疗的药物更加敏感，治疗效果较好 [33] [34] [35]。本研究发现，ER(−)新辅助化疗的有效率明显高于ER(+) (96.43% vs. 65.28%, P = 0.000)，PR(−)新辅助化疗的有效率明显高于PR(+) (97.5% vs. 2.50%, P = 0.000)。经过恶性肿瘤组织病理鉴定后，ER(−)新辅助化疗后pCR%明显高于ER(+) (60.71% vs. 1.39%, P = 0.000)，PR(−)新辅助化疗后pCR%明显高于PR(+) (45% vs. 0%, P = 0.000)。可见，新辅助化疗前，ER、PR阴性表达的患者可取得更好的治疗效果，与前人研究的成果一致。

有研究指出，新辅助化疗可影响乳腺癌患者ER、PR的表达状态及表达水平 [36] [37]，在化疗药物的作用下，ER、PR可出现阴性表达与阳性表达的互相转变 [38] [39] [40]，据报道，ER、PR的表达状态可在紫杉醇作用下发生逆转，阳性表达增强 [41] [42] [43]，但ER、PR在肿瘤组织不同部位可能表达不均衡 [44]，导致ER、PR的检测存在一定偏差，新辅助化疗对ER、PR表达状态改变的作用尚无定论 [45] [46] [47]。本研究中，新辅助化疗后，11例患者ER的表达状态有变化，其中6例患者ER阳性表达转为ER阴性，5例患者ER阴性表达转为ER阳性，新辅助化疗前、后ER的表达状态改变率为13.414%；15例患者PR的表达状态有变化，其中8例患者PR阳性表达转为PR阴性，7例患者PR阴性表达转为PR阳性，新辅助化疗前、后PR的表达状态改变率为18.292%，本研究中，新辅助化疗之后，虽然ER、PR的总体阳性表达率上升(72% vs. 86.56%；60% vs. 71.95%)，但是ER、PR的表达水平发生明显变化，ER强阳性率较新辅助化疗前下降(30.49% vs. 40%)，弱阳性率教新辅助化疗前增加(7% vs. 13.41%)，PR强阳性率较新辅助化疗前下降(10.97% vs. 21%)，弱阳性率教新辅助化疗前增加(36.58% vs. 11%)。可见，本研究对乳腺癌患者进行新辅助化疗，可使ER、PR表达水平出现一定程度的转变，其中ER表达水平的转变较为明显。除了检测技术导致假阳性或假阴性外，NAC后HR状态可能存在机制的变化。另外化疗可能抑制绝经前女性卵巢功能，使体内循环激素水平降低，导致肿瘤ER和或(PR)下调引起激素非依赖性生长。

当然，影响NAC前后这些生物学标志物改变的因素有很多，比如样本的选择，穿刺病理的取材，肿瘤组织不同部位的生物学差异，免疫组化的技术，实验者的主观因素，化疗方案的应用等等。虽然在本研究中，已经采取随机选择病例，同一病理师进行评定，应用标准的化疗方案等措施，并在实验中仔细操作，但由于样本的地域差异，样本量相对较小，肿瘤的异源性，客观条件局限等因素，本研究的结论可能还存在一定的片面性，有待进一步的研究。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。