新生儿听力筛查

Newborn Hearing Screening

摘要: 听力损失是新生儿期常见的出生缺陷，不仅影响语言发育，还会对神经或情感、认知能力、学业发展等产生不良影响。新生儿听力筛查可以早期发现听力损失的患儿，实现早诊断、早干预，最大程度地减少听力损失造成的影响。本文对新生儿听力筛查的方法及临床应用进行总结，以期为听力损失的早期诊断提供参考。

Abstract: Hearing loss is a common birth defect in newborns. It not only affects language development, but also has adverse effects on nerve or emotion, cognitive ability and academic development. Neonatal hearing screening can detect children with hearing loss early, realize early diagnosis and early intervention, and minimize the impact of hearing loss. This paper summarizes the methods and clinical application of neonatal hearing screening, in order to provide reference for the early diagnosis of hearing loss.

1. 引言

听力损失是新生儿期常见的出生缺陷之一，目前全球约3400万婴儿患有听力损失 [1]，我国婴幼儿听力损失的发生率约为0.1%~0.3% [2]。

听力损失分为传导性、感音神经性、听神经病和混合性。传导性听力损失的病变部位在外耳或中耳，内耳的功能正常，但由于声音传导在抵达内耳之前受阻，对内耳的刺激不够，从而导致听力损失。感音神经性听力损失(sensorineural hearing loss, SNHL)由内耳结构障碍(耳蜗内外毛细胞及听神经通路的第VIII对脑神经)引起，使得内耳到脑干的神经传导受损。听神经病/听神经失同步化(auditory neuropathy/auditory dys-synchrony, AN/AD)，又称听神经病谱系障碍(auditory neuropathy spectrum disorder, ANSD)，是一种耳蜗内毛细胞和听神经突触和/或听神经功能不良所致的听功能障碍 [3]，声音能通过外耳、中耳正常的进入到内耳，但声音信号不能同步地从内耳传输到大脑，患儿听觉时域处理功能下降，言语识别率与纯音听阈不成比例的下降 [4]。混合性听力损失指混合存在传导性及感音神经性听力损失或听神经病。

目前推荐用500、1000、2000、4000 Hz的平均听阈进行听力损失的分级。26~40 dB为轻度，41~60 dB为中度，61~80 dB为重度，80 dB以上为极重度听力损失。

听力损失的危险因素主要包括：① NICU住院超过5日(如早产、低出生体重等) [5]；② 遗传性儿童期听力损失家族史；③ 先天性感染(如巨细胞病毒、弓形虫、风疹、梅毒等)或细菌性脑膜炎；④ 围产期窒息史或分娩问题(如5分钟Apgar评分 < 6)；⑤ 严重高胆红素血症血清胆红素 > 35 mg/dL (599 μmol/L)或需要换血；⑥ 母亲孕期使用耳毒性药物或袢利尿剂、或滥用药物和酒精；⑦ 存在或怀疑有与听力损失相关的综合征或遗传病；⑧ 颅面畸形(如耳廓或耳道畸形、唇裂、腭裂等)。高危新生儿听力损失发生率远高于正常新生儿 [6]。因此，对具有高危因素，尤其是有两种或两种以上者应高度重视听力筛查。

2. 听力筛查的重要性

正常听力是语言学习的前提。听力损失不仅影响语言发育，还会对神经或情感发育、认知能力、学业发展等产生不良影响。

新生儿听力筛查的实施可在更小的年龄发现听力损失 [7]。国外的研究显示，在新生儿普遍听力筛查之前，听力损失的平均确诊年龄为12~24个月 [8]。然而，随着检测技术的进步和筛查方案的改进，许多听力损失的新生儿在生后几周就被发现，诊断年龄明显提前至2~3个月龄。而且，早期诊断和干预婴儿的听力损失可明显改善其语言和发育情况。一项对照研究纳入了2008年至2014年出生的1746名婴儿 [9]，对其幼儿园预备(Kindergarten Readiness)程度进行评估，结果显示，在6月龄前进行听力干预的耳聋或重听婴儿具备更充足的能力和技能进入幼儿园，可逐渐建立良好的发展轨迹。

由此可见，新生儿听力筛查是及早发现听力障碍的有效措施，对新生儿的发育和健康成长具有重要意义。美国婴幼儿听力联合委员会(The Joint Committee on Infant Hearing, JCIH)建议 [10]，所有新生儿都应在1月龄前进行听力筛查，未通过筛查的新生儿应在3月龄内接受全面的听力评估，确诊有听力损失的患儿应在6月龄内接受适当的干预。

3. 听力筛查的方法

3.1. 耳声发射

耳声发射(otoacoustic emission, OAE)是一种音频能量，由耳蜗外毛细胞受到外界声刺激后产生，经过听骨链及鼓膜传导释放入外耳道，代表耳蜗内主动耗能的机械活动。OAE的产生和记录依赖于耳蜗外毛细胞和中耳传导结构的完整。因此，耳声发射能反映中耳及耳蜗外毛细胞的功能状态，损伤会导致OAE幅度的降低或消失。对于听功能异常而耳蜗正常的蜗后病变的新生儿，OAE筛查可能出现假阴性(听力筛查通过而之后确诊为听力损失)。

OAE结果受胎脂、羊水残留等外耳及中耳暂时状况的影响较大，其“通过率”随日龄增加而增加，生后第1天通过率为58%，生后第4天可显著上升到94% [11]。耳别对OAE结果亦有一定影响，右耳通过率高于左耳。可能是由于胎儿长时间处于左前体位，造成左侧外耳道胎性残余物多或外耳道挤压变形，而影响其通过率。另有研究表明，OAE的通过率还与分娩方式、性别等有关 [12]。

临床上常用的耳声发射是瞬态诱发耳声发射(transient evoked otoacoustic emission, TEOAE)和畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emissions, DPOAE)。TEOAE由短声(click)或短纯音(tone burst) 刺激产生，DPOAE通过两个纯音(称为基音，f1是低频基音，f2是高频基音)刺激产生。

目前各机构在进行新生儿听力筛查时对这两种方法的使用并不统一，且具有随机性。Tzanakakis等 [13] 对3480名新生儿进行两种OAE筛查，结果提示TEOAE比DPOAE更容易执行，也更可靠。在婴儿的唤醒状态和过度的环境噪声等测试条件下，DPOAE的检测结果并不可信。另一项对1062例新生儿的研究也显示 [14]，无论是初筛还是复筛，TEOAE的未通过率和假阳性(听力筛查未通过而最终确诊听力正常)率均比DPOAE低，且其测试时间明显短于DPOAE。原因可能是TEOAE的测试信号虽为宽频，但其峰能量集中于高频段(2000~4000 Hz)，因此受中耳功能的影响相对较小；而DPOAE测试多个频率，特别是测试信号包括中低频(500、1000 Hz)，可能对胎脂及中耳积液等问题更敏感且耗时较长。

3.2. 自动听性脑干反应

自动听性脑干反应(automated auditory brainstem response, AABR)利用35 dB的刺激声强度，经表面电极记录耳蜗、听神经及脑干对声刺激产生的神经活动，然后与正常的脑生物电波形图进行比较，自动显示“通过”或“未通过”。AABR可反映外周听觉系统、第Ⅷ脑神经和脑干听觉通路的状态，能够发现蜗后病变。据报道，每1000个NICU住院的新生儿中约5~6个发生听神经病，AABR可检出听神经病，而OAE则不能检出。因此，JCIH指南建议使用AABR对NICU新生儿进行听力筛查。

AABR采用短声刺激，主要检测的是2000~4000 Hz频段的听力情况，因此不能对低频听阈进行有效评估。另外，由于部分新生儿首次接触该检测，电极凝胶对皮肤的刺激、测试耳机引起的压迫、外周环境的变化等诱发了EEG其他电位的产生，对仪器分析其波形造成干扰，可能导致检测未通过。田娜等 [15] 发现，新生儿AABR检测时间延长至360~540 s可有助于降低环境因素和危险因素导致的假阳性结果。

3.3. OAE和AABR的比较

1) 检测时间：AABR检测时间长于OAE，约为其4倍 [16]，且AABR需要婴儿处于安静清醒状态或睡眠状态。2) 假阳性及假阴性：生后3日内，受外耳及中耳暂时状况的影响，OAE的假阳性率高于AABR。另外，由于OAE不能发现患有听神经病的新生儿 [17]，而AABR可以检出，使用OAE筛查可能出现假阴性结果。3) 成本：单纯行OAE筛查的成本低于AABR，但OAE筛查后转诊率较高，使得其总成本增加，甚至高于AABR [18]。

3.4. OAE和AABR的联合应用

OAE和AABR单一检测均有一定局限性，越来越多的地方选择两者联合进行听力筛查 [19]。OAE和AABR联合可以优势互补，全面反映耳蜗到脑干听觉通路的生理功能及病理现象 [20]。

目前，施行新生儿听力两阶段筛查方法受到了国内外的认可，即采用OAE或AABR (高危新生儿)进行初筛，AABR进行听力复筛的两步法。正常新生儿初次听力筛查时间为生后48~72小时，复筛在生后42天内进行，而NICU住院的新生儿在出院前进行初筛。研究显示生后72小时为最佳的初筛时间 [21]，但由于顺产产妇大部分于生后48小时出院，为避免漏筛，操作人员往往在48小时内对新生儿进行筛查。

两阶段筛查明显降低了假阳性率和转诊率 [22]；但由于对未通过初筛而通过复筛的婴儿认定其听力正常，可能会漏诊听力损失的患儿。Johnson等 [23] 针对1524名未通过OAE初筛但通过AABR复筛的婴儿的研究显示，23%最终被诊断为永久性听力损失(permanent hearing loss, PHL)。

有研究者使用OAE对新生儿进行初筛，未通过者在42天内进行OAE + AABR复筛，复筛中任意一项未通过即为筛查试验阳性，共完成1271例联合筛查。结果显示，此方法相比单一筛查有较高的灵敏度(98.36% vs 91.80%)和较低的漏诊率(1.61% vs 8.20%)，但假阳性率有所升高 [24]，给家长增加了额外的经济负担和精神压力。

4. 听力筛查联合耳聋基因筛查

遗传因素是新生儿听力损失发生发展的重要影响因素，约60%的新生儿听力损失是遗传相关 [25]。听力筛查联合耳聋基因筛查已成为优化聋病防控的新模式，可以早期发现语前听力损失、药物敏感个体、迟发型高危患儿或致聋基因携带者 [26]，也可促使父母更加重视和关注婴幼儿的听力发育情况 [27]，提高随诊率，并进一步推进优生优育。

5. 总结

综上所述，新生儿听力筛查对早期发现听力损失至关重要，诊断明确的婴幼儿进行及时的干预可减少“先聋后哑”的现象，尽可能地减轻听力损失对患儿身心发育、家庭和社会的影响。如何最大限度地提高覆盖率和复筛率、降低假阳性率、转诊率以及失访率是目前听力筛查面临的主要问题，有待建立更完善的听力筛查体系。