1. 引言
临床医学教育是我国高等医学教育的重要组成部分，医学院院校和附属医院在医学类人才的培养中占据决定性的地位。我国一直高度重视医学教育，早在20世纪末，在我国教育体制改革过程中，把一大批原属于卫生部或地方政府的专业医科院校，连同其附属医院一起并入综合性大学，希望整合综合性大学的学科资源，积极推进相关临床医学教育。同时综合性大学对其附属医院的管理也就成为一个重要的研究问题。
一方面，大学附属医院理应承担临床医学专业部分的理论教学与大部分的实践教学职能；与此同时，附属医院的科研水平与医疗服务质量也需要依托大学内相关学科的发展；当然，大学的基础学科研究成果也只有在临床医学实践中，才能得到实践与应用。大学与附属医院只有形成合作层面的“帕累托最优”，才能更有利于医学人才的培养，实现大学基础学科的发展与医疗水平的全面提高。因此，需要对世界发达国家的大学附属医院管理模式进行总结，明确其成功经验及发展趋势，力求为我国的大学附属医院发展提供可行性经验。
2. 国内外大学对附属医院的主要管理模式
(一) 外国附属医院的主要管理模式
1) 美国大学附属医院管理模式
根据组织结构和管理模式的不同，美国的大学对其附属医院大致有三种管理模式：第一种管理模式是集约式管理，在此种模式下，大学拥有医学院及其附属医院的一切权利，大学与其附属医院类似于一种上下级的领导关系；第二种管理模式是共同管理，在这种管理模式下，大学、医学院与医院三位一体，大学对医学院和医院负领导职能，医学中心由大学校长、医学院院长与医院院长共同领导；第三种管理模式是非集约式管理，在这种管理模式下，大学与医学院为一体，但与医院并不存在人事和财务上的关系；附属医院为医学中心所有，是医学中心的组成机构。
2) 日本大学对附属医院的管理模式
日本大部分大学是以医学部为核心的自主管理形式。基于该管理方式，学校中的医学部具备相应的独立决策权；另外，很多日本的大学是以校长为核心的管理运行和以医学部长为核心的管理运行机制 [1]。
日本大学的医学部附属医院多为非营利性医院，其投入大多源于医院收入和政府补贴。除此之外，为适应大学医学部临床教学及毕业后医疗工作者的医学教育需要，日本政府还指定了230余所医院为教学医院，其主要职能在于为大学医学部的临床教学和在职医务工作者提供临床研修的机会；同时为加大对应教学医院的管理，凡成为对应教学医院的机构，都要符合厚生省设置的相关标准。
3) 德国大学医学教育的管理模式
德国大学的医学教育管理基本采用从大学到医学院(医学总系)，再到学科专业(或系)的垂直管理模式，医学院会设置行政办公室、系办公室、临床科室和教研室、附属医院等相关机构 [2]。由于德国采取强制参保制度，医疗保险投保人到医院就诊的相关费用由医保直接承担，病人只需支付药费较小一部分；医院的日常财务是基于政府拨款和公民医疗保险费较多，就形成这种“双元制”的财政制度。在这种财政制度下，附属医院的基建费用以及购置大型设备费用，是由所在州的教育部门与联邦教研部共同承担。
(二) 国内对附属医院管理的主要模式
我国综合性大学附属医院大致将其管理模式列为下列两种形式：第一是综合性大学直属附属医院，该附属医院一定程度山隶属于大学。另一种是综合性大学非直属的附属医院，大学与附属医院并非直接隶属关系。不管是直属还是非直属，由于各综合性大学对其所属的附属医院在管理方面存在很多差异，根据个中不同，可将综合性大学对附属医院所实行的管理模式分为以下五种类型：
1) 全面管理型
在该种管理模式下，附属医院在经营管理、教育科研、人事任免、财务支出等方面都交由学校的各部门进行指导管理，实现了附属医院与学校的全方位对接。这种管理模式的优势在于，附属医院的各项管理内容具体地落实到了学校的各个部门，提高了各部门的工作效率与运行效率，做到了对于附属医院整体资源的尽可能利用。
2) 战略管理型
在该种管理模式下，综合性大学内部自设附属医院的管理机构，由该机构专门对附属医院进行管理与对接。学校设立的医院管理机构由分管副校长领导，负责对于附属医院的管理。值得注意的是，该模式下的综合性大学并不介入到对附属医院具体医疗业务的管理之中，而仅仅是在战略上对其进行宏观管理。
3) 科教管理型
在该种管理模式下，附属医院的教育、科研等方面的管理同医疗业务方面的管理实现了分割，分别由不同的部门对这两块业务进行“分业式”的管理。其中，附属医院的医疗业务由地方卫生行政部门主管，而学校仅仅在医院的教育、科研等方面予以支持。该种模式下，学校对于附属医院的管理力度焦较小，因此适用于对非直属附属医院的管理模式。
4) 技术指导型
在该种管理模式下，综合性大学事实上与该附属医院形成了较为宽松的技术指导关系，即：由医院向大学提供临床教学的相关条件，同时接收该校医学院的学生进行临床实习方面的相关工作。同时，医院也可对大学的教育与科研资源进行利用，由校内的科研人员为医院提供科研等方面的相关指导。
5) 医政管理型
在该种管理模式下，综合性大学与附属医院共同设立医政管理处，医政管理处的职能主要聚焦于管理医疗业务方面；而在教育科研上，综合性大学与附属医院达成合意，由综合性大学与附属医院进行合作对科研事项进行管理。
3. 国内外综合性大学对附属医院管理模式的分析
(一) 国外附属医院管理体制的分析
1) 管理体制比较
由于美国、德国等国家不存在对高等医学教育进行全方位管理的行政机关，这些国家可以借由拨款、科研资助等形式对高等医学教育开展管理工作，因此医学院校享有相对的自主决策权。而中日等国家由于采取了自上而下的管理体制，各医学院校的自主权相对较少。
2) 管理体制分析
医学中心(或医学院)属于综合性大学的二级单位，具备较为自主独立的管理系统。它们的教学管理机构和行政职能部门设置相对完善，能够较为独立的开展管理任务。而现如今大学医学的模式大致可分为分散式管理、集中式管理、和部分集中式管理三种，其中大部分院校以集中式和部分集管理模式为主，因此医学中心(或医学院)也承担了较大部分的行政管理职责 [3] [4] [5]。
同时，这些医学中心(或医学院)对其教学单位和研究单位实行一元化的管理模式，而对附属医院则实行多元化的行政管理方式，例如部分美国医学附属医院，可以受医学中心(或医学院)的管理，同时大学临床医疗集团也可参与管理；同样地，有一些附属医院会成立董事会等一些形式对他们进行管理 [3] [4] [5]。
(二) 国内附属医院管理的分析
1) 学校–医学院(部)–附属医院三级管理型
在该组织构架下，医科学校与综合性大学实现了实质意义上的合并，相关的医科院校更名为该综合性大学的医学院或医学部，成为了大学下设的二级管理实体。在此种构架之下，该医院原本的管理功能得到了基本的保留，结构及职能方面较合并前相比未发生实质上的变化；该学校原有的管理机构和基层学院得以保留，附属医院则直接归属于该综合性大学的医学部管理。这种模式较为典型的代表为北京大学医学部及其附属医院。
2) 学校–附属医院两级管理型
在该组织架构下，附属医院是由学校直接实施管理。根据各个综合性大学与医科类院校合并情况的差异，将分为三种类型：
第一，医科类院校与综合性大学合并，成为该综合性大学下设的二级管理实体。在此种类型下，医科类院校合并前的组织机构被大部分保留下来，并同时保有管理原先下属部门的权力；但医学院将不再对附属医院进行管理，附属医院的管理权限由医学院转移到了其所合并到的综合性大学。例如，武汉大学–医学院/附属医院。
第二，原来的医科学院与综合性大学合并后，均成为该综合性大学下属的二级学院，与原先下属于其的各学院相互之间成为了平级关系。其原先的附属医院也直接由该大学进行管理。这种组织结构类型的典型代表为吉林大学与白求恩医学院及其附属医院。
第三，在该组织架构基础上，医科学院在与综合性大学合并以后会被拆分成几个独立二级学院，同时学校会成立“医学中心”来作为非管理实体，实现议事协调机构的相关功能，而大学的各职能部门则对该医学中心下的各学院进行直接的管理；其典型代表为四川大学下设的华西医学中心。
4. 国内外综合性大学对附属医院的主要管理模式总结
通过对目前国内外综合性大学对附属医院的管理模式进行分析汇总，发现其有共通性，大致可总结为以下三类：
1) 集中式管理
由大学建立医学部或医学中心，下设基层学院、附属医院和行政职能机构，由医学中心主任担任教学、医疗和科研工作 [6]。例如，北大医学部下级设置基础医学院、公共卫生学院、药学院及各附属医院。该管理形式下的医学部或医学中心负责人是由主管医学工作的副校长担任。
2) 分散式管理
这种管理模式下的医学院和医院作为大学的二级单位由大学统一管理，各院系负责人与医院领导均接受学校的指导。有所区别的是，各院系负责人会向大学校长直接报告工作，而医院领导是经由主管医院事务的副校长作为媒介，进一步向学校来报告工作进展；此种情况下，当工作中出现分歧时，需要由大学校长协调解决。
3) 部分集中式管理
在这种管理模式下，由医学中心对医学院、附属医院和研究中心进行统一管理，而大学仅仅管理少部分医学教学单位，对医学院、附属医院和研究中心的大部分事项并无管理权。国内较少采用此管理模式。
5. 国内外综合性大学附属医院的发展现状相关性分析
随着科技发展和人类疾病谱的变化，现代医学要求临床医学的学科体系既要高度分化又要高度融合，而综合性高校在学科建设和人才培养方面都能够满足这一需求。因此这也是国际上以及国内医学院的主流趋势：最好的医学院在综合性高校中，著名的医院大多为大学附属医院 [7]。
以医学教育和临床医疗全球领先的美国为例，全美排名前十的综合医院中，80%属于医学院的直属医院，对应的医学院也均位列全美综合排名前20名。经调研发现，目前国内综合实力及各个专科实力排名靠前的医院大多数为高校直属医院。全国综合排名前20的医院中，除中国人民解放军总医院外均为高校直属医院。复旦大学、四川大学、上海交通大学等高校其优秀的临床医学教学都与其强劲的直属医院密切相关 [7]。
形成这种局面可归因于三点：1) 院校合作是基石。综合性大学可以掌握附属医院的人财物尤其是人事任命的参与权，因此以学科建设为基础的教育和发展理念更容易在直属医院推行。2) 资源投入是保障。综合性大学附属医院能够直接或间接引入政府财政投入及高校资源，可有效缓解医学人才，方便利用高校科研实力开展新方向。3) 师资力量是后盾。高校附属医院带教教师的理论培训水平是保障教学质量的基本条件。对直属医院带教教师而言，教学是本质工作，既能保障教学水平，同时能够形成完善的师资培训体系。
通过分析国内外一流大学的附属医院学科建设可知，建立直属医院早已成为高校医院和医学发展的主流模式。综合性大学附属医院要根据学校规划制度进行改革，完善创新制度发展，综合性大学也要强化附属医院的临床教学功能，遵循现代医学教育发展的国际化态势。
基金项目
宁波大学校科研基金：XYW17011。