1. 引言
伴随着中华文化的发展，修辞在我国也已有了两千多年的历史。随着时代的进步，我国学者们对于修辞的研究不仅仅停留在丰富文章内容的书面层面，言语交际中的修辞行为同样得到了学者们的广泛关注。医患冲突是社会的焦点问题，医患对话因此也成为语言学学界讨论的热点。所以医患会话中的修辞行为走进了大众的视野。方春生和李静(2012)分析了医患沟通语境中暗示修辞手法的正反效应 [1]；廖丹(2017)分析了明喻、隐喻及委婉语三种修辞在医患沟通中的应用，并提出要对医学生进行沟通培训以对患者进行人文关怀 [2]；张景发(2017)则针对国外医患对话单独分析了隐喻的语码转换及交际功能 [3]；张帅(2018)则从会话分析的视角探析回声问的语用修辞功能 [4]；张颖 [5] (2019)及蒋玉波等人 [6] (2020)则通过冲突话语的角度分析医生使用修辞的作用。但总体来说，我国对于医患会话中有关修辞的研究相对较少。从研究主体来看，仅有的研究都是把医生作为修辞主体而忽略了患者及其家属这一群体；从研究意义来看只是对促进良好医患关系泛泛而谈，并没有提供可实践性的建议。基于此，本文将收集到的会话完整地转写，将涉及修辞部分的会话序列展示出来，通过分析医生的修辞话语及患者的反映揭示修辞带来的交际结果。陈汝东(1996)认为修辞就是人们根据具体的语言环境，有意识有目的地组织建构话语和理解话语，以取得理想的交际效果的一种言语交际行为 [7]。笔者观察后发现，医生在遇到某些对于病人来说晦涩难懂的医学术语，或解释病情、给出医疗建议时会适当地使用一些修辞手法来辅助其医学解释，帮助病人清楚了解病因，最大限度地减少医患间信息不对称的问题，从而降低了医患间的摩擦冲突。相应地，患者在向医生陈述病情时也经常会使用比喻，尽可能准确地将自己的病情传达给医生，以便医生做出准确地诊断。
2. 语料收集
本文出现的所有对话均来自笔者正在建设的医患会话语料库，录音来自于笔者所在城市的某家三级甲等医院，包括颈肩疼痛科、心肺科及肺病科，涉及三名医生和65位病人且录音获得了医患双方的同意。会话没有任何外在因素干涉皆是自然状态下产生的。为了体现会话的真实性，笔者将这65位患者与医生的对话用基于Jack Sidnell (2010) [8] 提出的转写符号转写出来，去除不含修辞的门诊会话20例、患者为失聪人员的2例，共筛选出含有修辞的对话43例。在这43例会话中医生对患者使用修辞共80次，将所用修辞进行分类发现医生最常用修辞(见表1)为明喻、暗喻，其次为对比，少量涉及到反问、反讽、双关等。根据所收集到的语料，本文将选取医生最常使用的修辞进行描述性分析，找寻医学环境下修辞活动的意义。
Table 1. Statistics of rhetorical categories and their frequency
表1. 修辞类别及其出现次数统计
3. 分析
① 明喻用跟甲事物有相似之点的乙事物来描写或说明甲事物，是最普遍的比喻手法之一。最基本的形式为含有“像”、“打个比方”、“就好比”等喻词。这种修辞在医患会话中是医生使用频率最高的。它能够使患者及其患者家属快速准确地捕捉到医学信息，在使用过程中最容易被患者或患者家属接受。
例1 (就医原因：后背疼)
01医生：你看你骨折我给你打个比方吭((拿过骨头模型))
02患者：嗯
03医生：这个骨头呢年轻的时候是满满的像个火柴盒一样
04患者：[嗯
05医生：[满的.是吧=
06患者：=嗯
07医生：而现在不能干什么-你一般不容-不容易把他压扁了.到你这个岁数了这个骨头呢你看.呐骨头啊.就剩这么点儿了就剩个空壳了
09患者：嗯嗯
10医生：就是说很容易有些厉害的打个喷嚏¿或者一扭¿
11患者：就骨折[了°
12医生： [哎：
以上对话发生在门诊医生与一名年龄大于70岁的老年女性患者之间，患者因后背疼痛来医院就诊，医生为背疼做出的诊断为骨质疏松。在诊断结束之后等待医生写电子病历期间，患者又对“后背有点高”提出了困惑，医生依旧将其诊断为骨质疏松并且为了患者能够更加清晰地明白背疼、背高背后的原因，医生使用了非常典型的喻词“打个比方”，将骨头比喻成火柴盒，年轻的时候火柴盒是被填满的状态，受到挤压不易变形；而老年人的骨头则像一个缺失火柴的空盒子，一旦受到外力作用或轻微的挤压就很容易变形。在医生做出如此清晰的明喻之后，作为修辞活动一方的接受者，患者很快便准确接收到了医生所要传达信息，我们可以看到，在第10行医生的解释行为并没有完全结束的情况下患者已经可以自行做出判断并得到了医生的认可。
② 暗喻。暗喻又叫隐喻，只出现本体和喻体，不用比喻词语或用“是、变成、成为、等于”等喻词。在上文所列数据中我们看到隐喻的使用频率是仅次于明喻的。隐喻的使用不仅可以用来向患者说明病情严重程度和治疗依据，还可以鼓励患者积极配合治疗，顺应了患者渴望治愈疾病的心理。
例2
01医生：能保持着.保持着不变化不加重.那么这也是一个胜利.昂但是怎么讲呢把它弄出去肯定是最了心思的一个办法了
02患者：°嗯°
此段会话发生之前，医生在给患者分析病情发展程度时提供了微创手术这样一个治疗建议，但患者并没有给予医生积极的回应，说明患者内心并不接受这种治疗方式。因此，医生又进一步解释如果不进行医疗介入，依靠自己静养可以保持当前的状态也是一种“胜利”。“胜利”是战争隐喻的一种，将患者自身疗养过程比喻成战争，既表达出患者自己休养过程的艰巨性，又向患者传递出此种方案的可行性，顺应了患者希望不做手术治愈疾病的心理。
可以看到，比喻(明喻和暗喻)的使用能够顺利推进诊疗的进程。但并不是所有的暗喻都会被患者识别。喻词的缺失有时会使患者无法正确认知喻体所代表的本体。如例3。
例3 (就医原因：胸椎骨折)
01医生：哎.穿过去以后水泥调的一个时间.把水泥打进去就[好了
02患者： [水泥?
03医生：啧. [你看你这个人把我都吓坏了
04患者： [.hh呵呵呵
05医生：要不怎么办往里面打什么东西¿对不对¿水泥他就是就是-就是和水泥差不多
06患者：哦哦哦
07医生：不过是医用的
08患者：哦哦
此对话发生在医生给予治疗方案阶段。为防止患者胸椎骨折继续严重的情况，医生建议使用一种性质类似于水泥的医用药物注射到患者体内。由于信息具有明显的专业性，因此在医生的认知里对“水泥”所代表的本体是清晰明了的。然而对于医学知识贫乏的患者来说，他认知中的水泥是一种浆体建筑材料，并非适用于身体治疗的药物，因此在得知要在身体中注射水泥这种治疗方案时出现了理解误区，从第二行可以看到在医生话音未落时就表达了自己的疑惑和惊讶之意。在医生对“水泥”做出了“和水泥差不多”、“是医用的”解释之后，患者才理解了此处水泥的真正含义，最终接受了医生的治疗建议。
③ 对比是把对立的意思或事物、或把事物的两个方面放在一起作比较，突显出所表达事物的本质和特性。在就诊对话中，对比是医生较为常用的一种修辞策略，其目的是劝说患者听从自己的治疗建议，增强患者的治疗信念，提高就诊效率。
例4 (就医原因：胸椎骨折)
01患者：得养多长时间¿
02医生：你养得至少-你想年轻的话像我们-咱这个岁数.四到六个周还可以.那他这个老人骨质疏松.你可能就得六个周到八个周
例5
01医生：你还是-还是考虑手术的事儿.这个说是手术实际上就是一个穿刺
02患者：[哦哦]
03医生：[吭]比阑尾炎的手术都都-都小.风险都小
04患者：嗯：
例4和例5出自同一个语料。该患者是一名年龄在50岁左右的女性，陪同者为患者的丈夫。在前面的对话中，医生做出了胸椎骨折的诊断，并结合患者病情严重程度给出了做手术的治疗建议，但患者及其家属始终对手术持有抵触的态度。在例4中，在医生给出“最好手术”这样一个建议之后，询问的却是如果不做手术在家静养需要多久。面对患者的询问，医生先告知他们年轻人休养的时间为四到六个周，这在时间上本就不算短，而后再提出患者这个年龄段的人需要更长的时间——六到八周才能养好身体。经过年轻人与老年人休养时长的直接比较，利害关系就突显出来了，为之后患者接受手术建议做了初步的思想建设。其后，在回答了患者有关病情的其他方面后，医生依旧给出了“还是考虑手术”这样的医疗建议(例5)，并且将手术规模与切除阑尾手术做比较，因为医生有这样一种预设：即使是缺乏医学知识的人也知道现在的阑尾手术只是一个微创。修辞表达者试图通过这种方式强调手术风险极低的特点从而减少患者及其家属的顾虑，使其主动接受治疗建议。
④ 双关是在一定的语言环境中，故意让一个词或一句话获得双重意义的一种修辞手法。这种修辞不同于上文我们所提及的比喻和对比。张颖(2019)认为双关并不适用于医生角色，双关的使用会导致误解 [5]。而笔者认为，双关的使用不会给人一种讲道理的感觉，相反，它会给紧张严肃的就诊环境带来一种幽默轻松之感，拉近医患之间的距离，增大患者接受医生的治疗意见的可能性。
例6 (就医原因：椎管狭窄)
01患者：不是推拿跟针灸-
02医生：来你看看如果说你要是说这个狭窄的厉害的话.你推拿直接把你推手术台上去了
03患者：哦：：
以上对话的发生的背景是一位前来复诊的患者。在前一次的就诊中医生对其实行药物治疗，但这次复诊医生却发现患者并没有遵循医嘱，于是再次叮嘱患者要服用药物不能放任不管。患者给出了不服用药物的理由是认为推拿和针灸也可以帮助缓解病情。对此，医生使用了意义双关否定了患者的观点。在这里“推手术台上”的“推”有两种意义：一是推拿的意思，表示中医用手在人体上按经络、穴位，用推、拿、提、捏、揉等手法进行治疗。此处有名词做动词之意，将句子补充完整即“你推拿直接把你推拿到手术台上去了”。二是“推”的动词本义：手向外用力使物体移动或向前移动。在日常交流中医生有时把“做手术”说成“推到手术台上”，此种形式的改变会给人留下一种事态更加严重的印象。医生利用了一词多意的双关表达在纠正患者错误治疗观念同时，也幽默地强调了不遵照医嘱带来的严重后果，减轻了患者的心理负担。
⑤ 反问以疑问的形式表达确定的意思，其基本形式有两种：肯定式反问和否定式反问。其中否定式反问应用范围较广。这种方式使医生传达医疗信息时语气较为平缓从而缩短了医患之间心理距离，也有助于患者理解发病的原因、掌握病情信息。
例7 (就诊原因：臀部两侧疼痛)
01医生：你这个机器光知道用不知道保养或者你用的时候超负荷的运转.他能不出毛病吗¿.是吧¿他就这么个情况
02患者：°嗯：°
患者为一名四岁孩子的母亲，因臀部两侧疼来就诊，医生诊断为椎间盘突出。期间，患者一直认为疼痛是月子期间长期抱孩子导致的，医生却认为与月子期间关系不大，判断这是长期腰部用力和弯腰导致的。对于这种解释患者一直持有怀疑态度。因此医生将身体比喻为机器，反问患者机器在不保养和超负荷运转时会不会出问题。答案显而易见。在第三行患者做出了回应并且没有再继续发表自己的意见，这就说明患者已经从心理上接受了医生的诊断。因此，适当地运用反问可以增强医生的说服力，但笔者认为，与文中提到的其他修辞相比，反问更能体现医生与患者悬殊的社会地位，会打击患者进一步沟通的欲望，在实际应用中医生应当少用或不用。
修辞活动是一种表达与接受的活动行为。任何人都可以是修辞活动的表达者，也可以是修辞活动的接受者。在向医生描述病情时，患者掌握着话语表达的主动权，因此有些患者会使用修辞把自己的病情尽可能准确详尽地传递给医生，期盼医生能够准确地做出医学诊断。但医生对患者使用修辞的反映不强烈，这也从侧面反映了医生与患者权势不对等。
例8
患者家属：他的脚指头-现在脚指头和针刺的那个感觉现在疼特别难受就是说
例9
患者：哎对对对嗯也没有叫他好像感觉憋的看样是像个鼓的感觉了
有的患者会无意中使用某种修辞(如例10中双关的使用)表达自己对病情地看法。这种表达看似以玩笑的方式说出，但也表达了患者对自己病情的无奈之情。
例10
患者：就是二十多天长这么大了¿不知道.这肺.这肺可是真肺(废)了
4. 总结
修辞是一种语言艺术。经过以上我们的分析可以看出，恰当地使用修辞可以使陌生抽象的医学知识在患者脑中生活化、具体化，从而适当弥补了医患间医疗信息不对称的问题，也为缩短就诊时间、和谐医患关系奠定了一定的基础。随着现代社会的飞速发展，修辞学出现了一些新的研究领域，如法律修辞、广告修辞、政治修辞等。胡范铸在2016年提出了当代修辞学研究的五十个问题，其中一个便涉及到修辞预案的问题：什么问题需要修辞预案？如何建立修辞预案？ [9]。结合以上本文提到的，我们可以设想是否可以发展一种医学修辞以帮助医生用最直接有效的语言向患者解释较为复杂的医学现象。一：我们可以在医生和患者中通过访谈和问卷的形式收集日常问诊中患者难以理解的术语，向有经验的医生咨询哪种修辞能够恰当解释该术语，不需要十分精确，最终目的是解释能够达到患者这一群体的认知水平。实际上，现在有很多疾病的名称中已经出现了修辞现象。如葡萄胎、蛇盘疮、兔唇等。这些疾病的“别称”即使是缺乏医学知识的群体也能够快速识别。二：我们可以根据收集到的信息在医学课堂上开设修辞课，建立医学修辞预案库，主要将医生在未来实践中可能遇到的患者难以理解的疾病转述成熟悉的表达，这样既有助于医学生在学习过程中理解难点术语，也对今后问诊时的熟练应用奠定了基础。
另外，本篇文章仍有不足之处。比如会话所涉及的科室以及医生数量较少，这就导致了两个问题：一是其他科室在问诊期间是否会使用修辞，二是修辞的使用是否是医生个人的表达习惯所致。但无论怎样，在医患交流中会话双方为达到各自的交际目标使用修辞的行为的确存在，我们要抓住这种现象，将修辞学与医学结合起来，优化医疗机构话语的表达效果，提高言语交际效率，促进医患间的良好沟通，减少甚至避免因言语不当导致的医患冲突，构建和谐的社会环境。