成人气管支气管异物的诊治进展

Progress in Diagnosis and Treatment of Tracheobronchial Foreign Body in Adults

摘要: 气管支气管异物在成人中不常见，但可能有潜在的生命危险。其临床症状与影像学检查多无特异性，与呼吸系统多种疾病表现相似，故在临床上易误诊、漏诊。本文就成人气道异物的病史、临床症状、检查及治疗进行概述，以加深临床医生对该病的认识。

Abstract: Tracheobronchial foreign bodies are uncommon but potentially life-threatening in adults. Its clinical symptoms and imaging examinations are mostly non-specific, similar to the manifestations of various diseases of the respiratory system, so it is easy to be misdiagnosed and missed clinically. This article summarizes the medical history, clinical symptoms, examination and treatment of adults’ airway foreign bodies to deepen clinicians’ understanding of the disease.

1. 引言

气管支气管异物是指被误吸入气管、支气管内无法自行咳出的外源性物体 [1]，约占成人支气管镜检查的0.16%~0.33% [2]。虽然大多数支气管异物发生在儿童，尤其是3岁以下的儿童，但成人的病例仍高达25% [3] [4] [5]。成人气管支气管异物常出现无特异性的临床症状，比如咳嗽咳痰、呼吸困难、咯血胸痛、发热等，故在临床上容易误诊、漏诊或延误治疗，导致异物长期滞留于支气管腔内，引起反复肺炎、支气管扩张、永久性气道狭窄、肺脓肿、纵隔气肿等并发症 [6] [7]，从而降低患者的生活质量，严重时甚至危及病人生命。故临床医生应尽早取出气管支气管异物，以缓解急性窒息及防止长期并发症的发生。但临床医生对成人气道异物认识还不足，大多数关于此病的文献都是针对16岁以下的儿童，关于成人气管支气管异物的研究只占20%左右 [8]，且多是病例报道。本文通过描述成人气管支气管异物的病史、临床症状及诊治方法，加深临床医生对此病的认识。

2. 病史采集

临床病史有助于诊断可疑的气管支气管异物。理论上，异物误吸应很少发生于成人，因为成人具有完好的咀嚼功能和吞咽反射功能，但实际上，成人气道异物并不少见。既往研究表明，44%的成人气管支气管异物有明显的误吸危险因素，包括高龄、滥用镇静剂、神经系统疾病(血管性痴呆、帕金森病)、智力迟钝、创伤伴意识障碍、牙科护理、酒精中毒等 [9] [10] [11]。除此之外，成年人在吃饭时大笑、大声说话，在工作时将钉子、笔帽、别针等含在口中也可能发生异物误吸事件。然而，也有文献报道，有10%的成人异物误吸者无上述危险因素 [11]，故在临床上可能出现误诊、漏诊，延误患者的治疗。因此，对于怀疑气道异物误吸的患者，临床医生应仔细询问患者既往有无异物吸入史。

3. 临床症状

成人气管支气管异物的临床症状因人而异，其与吸入的异物大小、异物性质、异物位置、异物堵塞气道的程度等相关。当患者误吸入较大的异物就可能完全堵塞气道，导致突发性的窒息死亡，即所谓的“餐馆冠心病” [12]；而当异物吸入主或大叶支气管时，患者可表现为肺不张(完全梗阻)、空气潴留(部分止回阀堵塞)或无异常(不完全性梗阻)；小异物通常堵塞节段支气管，可表现为支气管内病变、局灶性复发性肺炎或局灶性肺不张。有研究显示，49%的病例的首要表现为“穿透综合征”，即突发性的窒息和顽固性咳嗽，伴或不伴呕吐 [13]。贾卫红等 [14] 的报道表明，部分病人也可出现其他临床症状，如咳嗽(发生率73.13%)、咳痰(发生率26.6%)、发热(发生率22.19%)、咯血(发生率19.08%)、呼吸困难(发生率11.12%)等。故患者如无明确的异物吸入史，其非特异性的呼吸系统临床症状可能会让临床医生误诊为其他疾病。有文献表明，在行支气管镜检查前，气道异物被误诊为肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺结核等疾病的比例高达90.75% [15]。因此，针对不明原因的慢性咳嗽、反复同一部位的肺部感染而抗感染效果差的患者，临床医生需考虑气管支气管异物可能。

4. 检查方法

4.1. 影像学检查

所有怀疑气管支气管异物的患者应首选正侧位胸片检查。约在25%的患者中，胸片可直接识别出不透射线的异物，如硬币、钉子、牙齿等异物。而在大多数患者中，胸片多为非特异性的影像表现如肺不张、支气管扩张、肺气肿、肺叶实变等 [16]，究其原因是大多数异物密度低(如食物)，无法在胸片上直接显影。也有文献报道，14%~35%的气道异物患者的胸片可完全正常 [2] [6] [17]。

胸部CT识别异物较胸片更敏感，Sattar等 [18] 对比研究了胸片和胸部CT在诊断支气管异物的应用，发现两者的准确率分别为64.4% (29/45)和93.3% (42/45)，且胸片诊断支气管异物的敏感性和特异性仅为66.6%和50.0%。因此，对于胸片阴性但临床高度怀疑误吸的患者，可建议进一步完善胸部CT。此外，CT仿真支气管镜对诊断气道异物的灵敏度和特异度均较高 [19]。胸部CT其他间接征象包括肺不张、支气管扩张、肺叶实变、同侧胸腔积液等 [20]。

4.2. 支气管镜检查

目前支气管镜检查是一项安全、操作简单、成功率高的技术，是成人气道异物诊治的首选方法 [21]。在20世纪以前，由于当时无法取出异物，唯一的治疗方式是姑息性气管切开术，导致气道异物有极高的死亡率(24%~50%) [22]；直到1897年，Gustav Killian实施了第一例支气管镜检查，使用改良后的食管镜和硬钳从右主支气管取出猪骨 [23]。从那时起，支气管镜检查已成为评估、诊治气管支气管异物的常用方法。在1968年Ikeda发明了纤维支气管镜后，使用纤维支气管镜取出异物的最初报道发现于20世纪70年代 [24]。随着支气管镜技术的发展，异物误吸的死亡率下降到1%以下 [25]。

5. 治疗

5.1. 支气管镜

支气管镜检查是诊治气管支气管异物的“金标准” [26]。支气管镜可分为硬质支气管镜和软镜。硬质支气管镜为一空心不锈钢管，能保持气道通畅；而软镜包括纤维支气管镜及电子支气管镜，软镜质地软、直径小、灵活，但检查时无法通气，就可能会加重气道阻塞 [27]。故而在儿童病例中，硬质支气管镜检查仍被认为是取出异物最安全的工具 [28]，因为儿童气管管腔较狭窄，软镜插入气管后易引起通气不良，并有发生窒息的危险，沙志荣等 [29] 在采用纤支镜取儿童气管异物时，1例患者在取出过程中，异物滑脱至大气道，导致窒息死亡；另1例患儿在进镜时引起气道反射性痉挛，导致心脏骤停。因此不建议在儿童病例中采用纤支镜检查。

而在本综述中纳入的大多数研究都认为，软镜是治疗成人气道异物的首选方法。因为成人气道异物多位于支气管远端，硬质支气管镜难以到达，而软镜管径细小柔软，具有可曲性，能够较清楚地观察到亚段以上支气管内的组织结构 [30]。加上如今已经有多种器械可用于软镜下取出异物，如抓钳、圈套、磁铁提取器、球囊导管、异物网篮等，可根据异物的形状质地选择合适的器械来取出异物。同时成人具有良好的耐受性和依从性，且气管、支气管管径粗，为支气管镜下取出异物提供了良好的条件。在文献中，使用纤维支气管镜取出异物的成功率有很大的不同。据笔者查阅的文献所知，最高成功率出现在Dong等 [31] 报道的200病例中，其成功率高达96.5%；Tang等人报道的1027病例的成功率为91.3% [32]；Mise等报道的86例的成功率为90.7% [17]；Rodrigues报道了33例患者使用纤维支气管镜取出异物的成功率为82.5% [21]；Limper和Prakash报道的成功率仅60% [6]。这纤维支气管镜取出异物的成功率可能与异物的类型和形状有很大关系 [33]，同时选择合适的器械也至关重要。有研究报道，异物类型、形状的不同，选择器械也有所不同，普通异物钳适用于如花生、瓜子等体积较小的异物，其在临床上使用较多；活检钳抓取灵活牢靠，适用于钳取辣椒皮等扁平状的植物性异物；异物网篮尤其适合用于重物的取出；圈套器可用于提取段级支气管内尺寸大的不规则的异物 [34]；对于易碎、周围有明显肉芽组织增生的异物选择冷冻法更为合适 [35]。但是由于软镜无法提供安全的气道，在操作过程中随时可能出现低氧血症、窒息等风险，对于大气道内较大的异物，仍建议采用硬质支气管镜取出异物。目前硬镜联合软镜治疗大气道疾病已在国外应用较广 [36]，根据现有报道，硬质支气管镜联合软镜治疗可用于异物取出等操作，并且相较于单用软镜，其手术风险更小 [27]。

5.2. 外科手术

外科手术是气道异物的传统治疗手段。支气管镜可取出大多数气管支气管异物，但仍有极少数患者需外科开胸取异物。袁顺达等 [37] 认为以下情形需行外科手术：1) 支气管镜检查无法取出或取异物时出血量大，应中转外科处理；2) 支气管异物滞留时间长，导致肺部严重并发症；3) 异物病史不明确怀疑肺癌者，其手术方式根据具体情况选择肺段或肺叶切除。

6. 小结

综上所述，成人气管支气管异物多无明确的异物吸入史，且其临床症状及影像学表现也多无特异性，临床上容易误诊、漏诊。因此，对于久治不愈的慢性咳嗽、反复肺部感染而抗感染治疗效果差、不明原因的肺不张，需考虑支气管异物可能，应详细采集患者既往有无异物吸入史，尽早行支气管镜检查，尽可能降低漏诊、误诊的发生。此外，临床医生也需评估患者的具体情况，选择合适的治疗方式。