碎裂QRS波在室性心律失常中的研究进展

Research Advances in Relationship between Fragmented QRS Complexes and Ventricular Arrhythmia

摘要: 碎裂QRS波(fragmented QRS complexes, fQRS波)是新的心电无创指标，可通过常规体表心电图获得。目前已有大量研究表明fQRS波与冠心病、心力衰竭、心肌病等疾病关系密切。本文就fQRS波在室性心律失常中的研究现状进行综述。

Abstract: Fragmented QRS complexes (fQRS) is a new non-invasive ECG index, which is achieved by conventional surface ECG. At present, many studies have shown that fQRS is related to coronary atherosclerotic heart disease, heart failure, cardiomyopathy and other diseases. This paper reviews research advances in relationship between fQRS and ventricular arrhythmia.

1. 引言

得益于经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)的发展，心肌梗死后冠状动脉病变血管的开通越来越及时，病理性Q波的出现率明显下降，且对于非ST段抬高型和非Q波型心肌梗死的诊断，病理性Q波存在局限性，而这类型的心梗发生率逐年上升，诊断价值更高的心电图指标被探索发现，fQRS波是等位性Q波样改变，最初研究表明：在陈旧性心梗的诊断上fQRS波明显优于病理性Q波，随后大量研究表明fQRS波与冠心病、心力衰竭、心肌病、心律失常、先天性心血管病、心脏瓣膜病等疾病同样关系密切。本文就fQRS波在室性心律失常中的研究现状作如下综述，旨在为进一步研究提供借鉴。

2. fQRS波的定义及发生机制

fQRS波最初定义为在冠心病心肌梗死患者心电图冠状动脉供血区域连续相邻2个及以上导联新出现或已经存在QRS波的三相波(RSR')或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞，QRS波时限<120 ms (常称为窄fQRS波) [1]。随着对fQRS波深入研究，Das等对fQRS波的定义进行了补充，将QRS波时限≥120 ms的fQRS波称为宽fQRS波，包括束支传导阻滞、室性期前收缩、起搏心律中的fQRS波 [2]。目前fQRS波的发生机制并不十分清楚，主要包括5种学说：梗死区内阻滞、梗死区周围阻滞、多灶性梗死、局部心肌瘢痕理论、细胞间阻抗 [3]。目前主流学说为局部心肌瘢痕理论，该理论认为非透壁性心梗或散在梗死灶在电除极活动中出现延迟、不完全，QRS波振幅降低，同时心肌瘢痕区域电活动完全丧失，心室内除极方向变化，从而形成fQRS波，此时心室内容易形成折返激动，折返激动是室性心律失常发生的机制之一，由此设想fQRS波与室性心律失常相关？

3. fQRS波与室性心律失常的关系

3.1. fQRS波与冠心病患者发生室性心律失常的关系

室性心律失常主要包括室性早搏、室性心动过速、心室扑动和心室颤动，是比较常见的心律失常，多发生在有基础心脏疾病的患者中，但健康人中也可见。大量研究表明fQRS波与冠心病患者发生室性心律失常相关。研究发现急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)患者出现fQRS波与室性心律失常密切相关 [4]。Podolecki等 [5] 研究发现急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者住院及随访期间有10.91% (476/4363)发生了室性心律失常。一项对6个不同国家2218例STEMI患者的荟萃分析 [6] 显示，终点为室性快速型心律失常(室性心动过速和室颤)，fQRS波与室性快速型心律失常(ventricular tachyarrhythmias, VTA)风险增加有关。LVEF ≤ 50%或<60岁且在心电图上出现fQRS波的STEMI患者更容易发生VTA。对于<60岁的STEMI患者，有fQRS波者发生VTA的风险增加三倍。Attachaipanich等 [7] 回顾性研究2009~2012年在Siriraj医院(泰国曼谷)诊断和治疗过的452名STEMI患者，主要结局为威胁生命的心律失常事件，包括持续性室性心动过速和室颤。96例(21.2%)有fQRS波，fQRS波组威胁生命的心律失常事件明显多于非fQRS波组(22.9% vs 4.5%, P < 0.001)。在fQRS波组中，如果在入院后24、48和72小时进行心律检查，则可能在16 (72.7%)，18 (81.8%)和19 (86.4%)患者中检测到危及生命的心律失常。在非fQRS波组患者中，如果在24、48和72小时进行心脏节律监测，则可能在14 (87.5%)，15 (93.8%)和16 (100%)患者中检测到危及生命的心律失常。这表明，有fQRS波患者可能需要在入院后监测心律超过24~48小时。目前建议针对STEMI患者监测心律的持续时间至少为24~48小时，中高危患者的持续时间更长 [8]。

有部分研究报道fQRS波与非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)有关，这可能与fQRS波患者冠脉狭窄更严重，导致心脏不良事件发生率升高相关。在一项包括513例NSTEMI患者的回顾性队列研究显示fQRS波与发生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)显著相关 [9]。

3.2. fQRS波与非缺血性心肌病患者发生室性心律失常的关系

Sha等 [10] 研究表明，心电图上存在fQRS波提示扩张型心肌病患者发生VTA及死亡事件的风险较高。Kyohei等 [11] 对290名射血分数≤40%的特发性扩张型心肌病进行研究，在平均3.8年的随访期间，fQRS波≥2个导联是发生远期心脏不良事件的预测因子。一项针对肥厚型心肌病的回顾性研究发现室性心律失常事件更常发生在有fQRS波的患者 [12]。

Hiroshi等 [13] 通过分析471例Brugada综合征(Brugada syndrome, Brs)患者发生心室颤动(ventricular fibrillation, VF)的心电指标，单变量分析显示，自发性1型Brs、Tpe间期、高ST水平和fQRS波是无症状Brs组和有症状Brs组VF的常见预测因子。也有研究表明，在Brs患者中，右心前区导联上的fQRS波与VF的发生有关。Kataoka等 [14] 对Brs患者(均装有ICD)的研究发现，右心室心律起搏出现fQRS波可能与Brs患者的自发性心室颤动相关。

3.3. fQRS波与心力衰竭患者发生室性心律失常的关系

一项包含10项研究涉及3885名心力衰竭患者的荟萃分析显示 [15] fQRS波与室性心律失常和全因死亡率有关，fQRS波组发生室性心律失常的机率增加1.5倍(1.51 [1.02, 2.25], P = 0.04)。Miyako等 [16] 研究表明在因心衰接受心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy, CRT)的非缺血性心肌病患者中，CRT植入后fQRS波与心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD)或室性心律失常事件独立相关。

3.4. fQRS波与其他心血管疾病患者发生室性心律失常的关系

fQRS波与原发性高血压患者发生复杂性室性心律失常有关 [17]。这可能与fQRS波是高血压性心脏病心肌纤维化的标志有关 [18]。Rogier等 [19] 对358名先天性心脏病回顾性病例对照研究表明，fQRS波可作为临床实践中识别室速的指标。fQRS波与二尖瓣脱垂患者发生复杂的室性心律失常有关 [20]。

3.5. fQRS波与其他疾病患者发生室性心律失常的关系

糖尿病患者中往往也能发现室性心律失常。据报道糖尿病患者心律失常风险显著增加，与普通人群相比 [21] [22]。Hayati等 [23] 研究表明fQRS波可能与糖尿病患者发生复杂性室性心律失常有关。目前认为糖尿病继发糖尿病心肌病引发心肌纤维化是产生fQRS波和发生室性心律失常的理论基础。fQRS可预测严重肾功能不全患者非心脏手术术后发生MACE的风险 [24]。FinGesture研究 [25] 1998年~2012年芬兰北部3989例心源性猝死，发现与休息时心源性猝死的患者相比，体育运动时V1-V3导联中至少2个连续导联中的fQRS波更为常见，该研究表明前壁导联fQRS波与体育运动期间心源性猝死风险增加有关。

3.6. fQRS波与健康人群发生室性心律失常的关系

少数健康人亦可记录到fQRS波，但其QRS的碎裂化轻，而且常见于电轴左偏时的下壁导联或者胸前QRS移行区域的导联 [26]。那是否这类健康人群发生室性心律失常风险升高？还需要进一步研究。

4. fQRS波在心血管疾病并发室性心律失常中的预测价值

fQRS波可预测冠心病远期再发心血管事件。Dinakrisma [27] 等研究发现在ACS患者中，fQRS波组MACE发生率明显高于非fQRS波组(15.8% vs 5.8%)。双变量分析显示fQRS波组ACS患者30天内MACE发生率显著高于非fQRS波组(RR = 2.72, 95% CI = 1.30~5.7; P = 0.008)，fQRS波可作为ACS患者30天内发生MACE的预测指标。在急性心肌梗死患者中，fQRS波与预后有关，是恶性心律失常等不良心血管事件的独立预测标志物。回顾性研究 [28] 显示心肌梗死患者中fQRS波组MACE发生率显著高于非fQRS波组，多因素分析显示在6个月的随访期间fQRS波是MACE最强预测因子(OR = 5.929; 95% CI = 3.620~9.709; P < 0.001)。回顾性研究 [29] 针对GRACE评分 > 140分，EF < 35%的STEMI患者，fQRS波预测心脏不良事件具有较大潜力。

PCI术能改善心肌梗死组织中存活心肌的血液再灌注情况，使部分存活心肌恢复功能。但PCI术后仍有一部分心梗患者发生MACE。尹先犁 [30] 等研究结果表明STEMI患者PCI术后新发fQRS波与院内MACE有关，可作为预测MACE的指标。

有研究表明窄fQRS波可预测失代偿性收缩性心衰(EF < 35%)患者心血管死亡率 [31]。Serkan等 [32] 研究表明fQRS波可能是非致密性心肌病(nondense cardiomyopathy, NCC)患者心律失常和心血管死亡的预测因子。最近有研究表明fQRS波可预测早期复极综合征(early repolarization syndrome, ERS)患者VF的复发 [33]。

在一项包括407例植入ICD (implantable cardioverter defibrillator, ICD)的前瞻性研究表明，特定冠状动脉区域的fQRS波可预测心律失常与死亡风险 [34]。下壁的fQRS波是早期心律失常的预测指标，而后壁的fQRS波与死亡率有关。

5. fQRS波用于心血管疾病并发室性心律失常危险分层

疾病的危险分层对于指导治疗是非常重要的。现阶段越来越多研究者把fQRS波纳入疾病危险分层指标之一，以及联合危险分层评分系统，探索fQRS波在疾病危险分层中的临床价值，为疾病的治疗提供理论依据。在ACS患者中，fQRS波是患者恶性心律失常、心源性猝死的独立预测因子，提示fQRS波在ACS危险分层中有一定的作用。fQRS波可作为心肌梗死危险分层指标。Sheng等 [35] 研究表明fQRS波联合TIMI危险评分可提高急性心肌梗死患者恶性心律失常的敏感度和特异度。有fQRS波的心梗患者早期行血运重建可降低心血管事件的发生率。fQRS波可作为TIMI评分<4分早期干预治疗的指标。fQRS波可作为心力衰竭患者植入ICD行一级预防的危险分层指标 [15]。Sinem等 [36] 研究表明fQRS波与肥厚型心肌病患者5年心脏性猝死的预测风险评分有关。

6. 小结

综上所述，fQRS波作为容易获得的心电学指标，越来越受到临床医生的青睐，同时它的价值也在被不断地开发。大量研究表明fQRS波与室性心律失常联系紧密，不仅可预警心血管疾病不良事件，而且可作为心血管疾病危险分层指标，指导治疗。但是目前绝大多数研究集中在fQRS波与MACE (包括全因死亡率、再发心肌梗死、恶性心律失常等)的研究，fQRS波与室性早搏的关系知之甚少，fQRS波发生的导联部位是否能提示心血管疾病发生室性心律失常的起源部位？fQRS波切迹数目是否与心血管疾病发生室性心律失常严重程度有关？这些均有待进一步研究。