1. 前言
胰腺实性占位通常是恶性的 [1]，其中胰腺癌是最常见的病变类型。胰腺癌起病隐匿，恶性程度高，预后差，5年生存率不足5%，是目前西方国家第四大常见的癌症死亡原因，预计到2030年将成为第二常见恶性肿瘤 [2]。因此，正确鉴别胰腺实性占位的良恶性尤为重要。目前内镜超声引导下细针抽吸(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)是缺乏手术指征的胰腺占位性病变获得细胞和组织病理标本的主要方法，总的敏感性为64%~95%，特异性为75%~100%，诊断准确率为78%~95%，高于传统上的B超、CT及MRI检查 [3] [4]。但EUS-FNA对胰腺占位病变诊断的灵敏度和特异度并不统一，诊断结果受多种因素影响。因此如何提高EUS-FNA的诊断准确率是目前内镜医师共同关注的问题。本研究通过探讨EUS-FNA对胰腺实性占位的诊断价值及相关影响因素分析，为临床更好应用EUS-FNA提供经验和参考。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
纳入2017年1月至2022年1月在青岛大学附属医院住院，经B超、CT、MRI等检查证实为胰腺实性占位行EUS-FNA的102例患者。
2.2. 纳入标准
1) 由B超、CT或MRI证实胰腺实性占位后行EUS-FNA；2) 签署知情同意书。
2.3. 排除标准
1) 严重心肺功能障碍，不能耐受EUS-FNA；2) 严重的凝血功能障碍，存在出血倾向；3) 患者处于妊娠、哺乳期及月经期。
2.4. EUS-FNA仪器和操作过程
EUS-FNA使用仪器主要包括Olympus EU-ME2超声内镜主机，GF-UCT260型线阵超声内镜以及25G EUS穿刺针(COOK-ECHO-25)和22G EUS穿刺针(COOK-ECHO-3-22)。术前完善相关检查，排除手术禁忌症并签署知情同意书。患者取左侧卧位，静脉麻醉和丙泊酚注射镇静，地佐辛或舒芬太尼镇痛。使用超声内镜进入胃或十二指肠内扫描胰腺，明确病变位置、大小、回声特点及其与周围脏器及血管的关系。使用彩色多普勒仪避开血管选择最佳路径后将穿刺针刺入病灶，给予5 mL或10 mL负压在病灶内快速抽吸10~20次。穿刺物置于玻片固定后行细胞学检查，冲洗液送液基细胞学检查，穿刺组织条用10%的福尔马林固定后行组织学检查。术后嘱患者卧床休息4~6小时，禁食24小时，予以补液、抑酸治疗，密切观察有无术后并发症(如感染、出血、急性胰腺炎等)的发生。
2.5. EUS-FNA穿刺病理结果
1) 细胞或组织条病理见恶性肿瘤细胞定义为穿刺阳性；2) 细胞或组织条病理见可疑恶性肿瘤细胞或异型细胞或不典型细胞定义为穿刺可疑阳性；3) 细胞或组织条病理见炎性细胞或胰腺腺泡细胞或导管上皮细胞定义为穿刺阴性。其中，穿刺病理阳性及可疑阳性的肿块，EUS-FNA诊断为恶性占位，穿刺病理阴性的肿块EUS-FNA诊断为良性占位。
2.6. 诊断标准
1) 行手术治疗者，以术后病理作为最终诊断；2) 未行手术治疗但EUS-FNA穿刺阳性者以细胞或组织病理作为最终诊断；3) 未行手术且EUS-FNA穿刺可疑阳性及穿刺阴性者，随访6~10个月，以临床表现和影像学检查结果作为最终诊断。
2.7. 统计学分析
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计数资料用例(率)表示，采用c2检验或Fisher确切概率法对EUS-FNA诊断结果的影响因素进行分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般资料
102例患者中，腹痛为最常见症状，占80.3% (82/102)；男性60例，女性42例，男女比例约为1.4:1；年龄 < 60岁39例，³60岁63例；病灶位于胰头59例，胰体尾43例；病灶大小 £ 30 mm者36例，>30 mm者66例；穿刺针型号为22G者72例，25G者30例；穿刺次数 £ 3次79例，>3次23例；穿刺抽吸负压为5 ml者18例，10 ml者84例；糖类抗原199水平升高(>39 U/ml) 63例，正常39例；癌胚抗原水平升高(>3.4 ng/ml) 37例，正常65例(表1)。
3.2. 102例胰腺实性占位患者的诊断结果
102例患者中，EUS-FNA术后病理诊断66例；外科术后病理诊断6例，其中胰腺癌5例，胰腺炎1例；临床诊断30例，其中胰腺癌17例，自身免疫性胰腺炎6例，良性占位4例，胰腺炎2例，Mirrizi综合征1例。
3.3. EUS-FNA对胰腺实性占位的诊断价值
102例患者中，穿刺阳性者66例，穿刺可疑阳性者16例，穿刺阴性者20例，穿刺病理结果与最终
Table 1. Baseline clinical characteristics of the study population
表1. 研究人群的基线临床特征
诊断结果的比较见表2。统计分析示EUS-FNA对胰腺实性占位的诊断准确率为92.2% (94/102)，敏感度为92.0% (81/88)，特异度为92.9% (13/14)，阳性预测值为98.8% (81/82)，阴性预测值为65.0% (13/20) (表3)。术后3例出现轻型胰腺炎，3例出现发热，经对症处理后均好转出院。
Table 2. Comparation between EUS-FNA pathological results and final diagnostic results
表2. EUS-FNA穿刺病理结果与最终诊断结果比较
Table 3. Comparation between EUS-FNA diagnostic results and final diagnostic results
表3. EUS-FNA诊断结果与最终诊断结果比较
3.4. 影响EUS-FNA对胰腺实性占位诊断价值的因素分析
EUS-FNA在年龄 ³ 60岁，病灶位于胰体尾部患者的诊断准确率高于年龄 < 60岁、病灶位于胰头部的患者(P < 0.05)。而性别、病灶大小、穿刺针型号、穿刺次数、穿刺抽吸负压、糖类抗原199水平和癌胚抗原水平不影响EUS-FNA的诊断准确率(均P > 0.05) (表4)。
4. 讨论
随着超声内镜技术的不断发展及应用，EUS-FNA已成为胰腺占位性病变病理诊断的首要方法，在世界内广泛应用 [5] [6]。EUS-FNA的诊断价值受多种因素的影响，如肿瘤的位置、大小、回声形态、穿刺针型号、穿针次数、穿刺抽吸负压及内镜医师的经验和技能等 [7] [8] [9]。本研究中，EUS-FNA诊断胰腺实性占位取得了较高的敏感度和特异度，分别为92.0%和92.9%，诊断准确率为92.2%。EUS-FNA对胰腺实性占位的诊断准确率可能受年龄和病灶位置的影响。
胰腺恶性病变在超声内镜下更易识别，细胞学和组织学诊断较容易，而胰腺良性病变的细胞学和组织学诊断易见中性粒细胞和淋巴细胞等炎性细胞导致诊断困难 [10]。本研究中，年龄 ³ 60岁、病灶位于
Table 4. Analysis of influencing factors of EUS-FNA in the diagnosis of pancreatic solid masses
表4. EUS-FNA对胰腺实性占位诊断价值的影响因素分析
胰体尾部的患者EUS-FNA诊断准确率高于年龄 < 60岁、病灶位于胰头部的患者，差异存在统计学意义。年龄 ³ 60岁患者中胰腺恶性病变占比88.9% (56/63)，其中EUS-FNA诊断55例。因此³60岁患者EUS-FNA诊断准确率高可能与恶性病变占比高有关。黄军等 [10] 研究也证实EUS-FNA在>60岁、临床诊断为肿瘤患者的穿刺阳性率高于年龄 £ 60岁、临床诊断为非肿瘤的患者。与胰头部相比，位于胰体尾部的病灶更容易得到穿刺阳性的结果。原因可能是对于体尾部占位，我们通常经胃体进行穿刺，视野较短且进针角度相对笔直，从而更容易取到组织。而对包括钩突在内的头部病变进行穿刺时，穿刺针容易扭曲呈弓形而难以推进 [11]。
病灶大小是否影响EUS-FNA的诊断准确率尚存在争议。本研究中，直径 > 30 mm与直径 £ 30 mm的病灶之间的诊断准确率之间差异无统计学意义，病灶大小不是影响EUS-FNA诊断胰腺实性占位准确率的因素，这可能与病灶直径 £ 30 mm组小胰腺癌(直径 £ 20 mm)占比低有关，仅有11.1% (4/36)。Ramesh等人 [12] 的研究也证实EUS-FNA的诊断准确率与病灶的大小无关。然而，Sugiura等 [8] 研究表明EUS-FNA的敏感性和诊断准确性随着病灶大小的增加而显著提高。国内研究现状也是如此，Ding等人 [7] 和黄军 [10] 等人的研究显示病灶大小不影响EUS-FNA对胰腺占位性病变的诊断，但Cui等人 [13] 和吴丽权等人 [14] 的研究表明病灶大小与EUS-FNA诊断胰腺恶性肿瘤的穿刺阳性率呈正相关。可见，病灶大小是否影响EUS-FNA的诊断效果仍未有明确的结论，仍需进一步的研究。
本研究中，22G穿刺针和25G穿刺针对胰腺实性占位具有相似的诊断准确率，这与Facciorusso等人 [15] 和Affolter等人 [16] 的研究结果一致。也有研究表明 [17]，25G穿刺针在胰头部的细胞学诊断准确率要高于胰体尾部，因此临床工作上，内镜医师可以根据病灶位置和性状选择穿刺针型号。
欧洲胃肠内窥镜学会的技术指南推荐采用10 ml抽吸负压的抽吸技术作为EUS-FNA诊断胰腺癌的一线方法。但是有研究发现对于血供丰富的肿瘤，较高的负压可能会产生血液污染从而影响病理诊断 [18] [19]。本研究结果显示，抽吸负压为5 ml的诊断准确率虽然高于负压为10 ml，但二者的差异并无统计学意义，这可能与本研究部分患者在EUS-FNA穿刺过程中采用了弹性成像技术相关。
Uehara等 [20] 研究结果显示，在没有现场细胞病理学家存在的情况下，EUS-FNA诊断胰腺病变的最佳穿刺次数为1~3次。本研究结果也发现穿刺次数超过3次并不会对EUS-FNA的诊断准确率产生影响。增加穿刺次数还有可能会增加感染、出血等并发症的风险，因此建议内镜医师在标本取材良好的情况下尽量减少不必要的穿刺。
本研究发现穿刺可疑阳性的16例患者中，最终诊断胰腺癌15例，胰腺恶性肿瘤的概率为93.8% (15/16)。因此EUS-FNA细胞或组织条病理见“可疑恶性肿瘤细胞”或“不典型细胞”或“异型细胞”的患者，应高度怀疑胰腺恶性病变的可能，必要时重复行EUS-FNA检查，以防出现漏诊。当然，本研究存在以下几点局限。首先，这是一个回顾性研究，样本含量有限。其次，它是在一个医疗中心进行的。第三，纳入的研究对象中行手术切除的病例不够多。
综上所述，EUS-FNA是一项具有较高敏感性的诊断措施，在鉴别胰腺实性占位的良恶性过程中发挥着重要作用。年龄和病灶位置可能影响EUS-FNA对胰腺实性占位的诊断准确率。但影响EUS-FNA诊断结果的因素仍有很多，如穿刺抽吸方法、细胞病理学家的现场评估及内镜医师经验等，且国内外研究得出的结论有很大的差异，未来仍需要多中心、大样本数据加以证实。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者Email: yuepingmd@hotmail.com