1. 引言
医疗现阶段每年我国各类医疗机构诊疗总人次超过70亿次，且存在医疗资源分配不均、布局结构不合理等问题，医疗卫生行业面临巨大的服务需求压力。基层医疗机构医生的配比更加不足，2017年我国全科医生总数为25.3万人，占全国执业(助理)医师总数的7.47%，远低于国际上30%~60%的平均水平。比照国家卫生健康委文件要求，根据辖区服务人口、农村居民医疗卫生服务现状和预期需求以农村地区缺乏优秀的卫生人才是基层医疗卫生机构服务能力和医疗服务质量较低的主要原因之一，这限制了我国医改深入开展，也严重阻碍农村卫生事业的发展 [1]。《“健康中国2030”规划纲要》提出以全科医生为重点，加强基层人才队伍建设，加大基层和偏远地区扶持力度。为了解决基层卫生人力严重短缺问题，国家发展改革委和(原)卫生部等四部门于2010年颁布了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，每年为中西部省份免费培养5000名从事全科医学的卫生人才。医学院招收农村生源，学生入学前与当地卫生行政部门签订协议，在医学院接受5年的免费医学教育后，履行合同回当地乡镇卫生院服务6年。在完成院校培养之后，全科毕业生已经陆续走向工作岗位，但就职现状如何，我们需进一步从他们中得到反馈，以便更好地调整医疗结构与提高基层服务能力。
2. 对象与方法
(一) 被试
被试以广西高校右江民族医学院为样本框，以临床医学(定向生)专业毕业生为研究对象，通过线上问卷发放方式，共回收133份问卷，其中112份为有效问卷，问卷有效率84.3%。
(二) 工具
采用问卷星自制问卷，以“全科医学毕业生就职情况调研问卷”为主要工具，通过“您是否满意现在的工作环境”、“您满意/不满意的原因有哪些？”以及“定向期结束后，您是否愿意留下来”等问答题来了解全科医学毕业生就职现状。
(三) 结果
本研究采用SPSSAU统计分析软件进行数据统计处理。
1) 调查对象的基本情况频数分析
从表1可知：本次调查样本中67.86%选择“1~3年”，27.68%选择3~6年，≥6年调查对象仅占比4.46%。任职医院中有67.86%选择为“乡镇医院”，21.43%为市级医院，7.14%为其他，仅3.57%为县级医院。
Table 1. Basic information of respondents (n, %)
表1. 调查对象的基本情况(n, %)
2) 工作环境满意情况交叉分析
利用交叉分析去研究工作环境满意情况与多选题的交叉关系，从表2中可以看出：您是否满意现在的工作环境对于共8项表示的多选题呈现出0.01水平显著性(chi = 243.000, p = 0.000 < 0.01)，结合当前数据，SPSSAU自动找出有明显差异的数据结果，从表2可以看出：满意当前工作环境的调查对象选择工作稳定的比例为63.64%，选择离家近的比例为54.55%，选择压力较小的比例为47.73%。不满意当前工作环境的调查对象选择工资低的比例为92.65%，选择医疗条件较差的比例为79.41%，选择难以晋升的比例为48.53%，选择其他的比例为22.06%，分析其他选项，样本中不满意当前工作环境的原因中有领导团队专注创收而非医疗质量，交通不便利等。具体来看，工资低，医疗条件较差共2项的响应率和普及率明显较高。
Table 2. Working environment satisfaction (n, %)
表2. 工作环境满意情况(n, %)
卡方检验：χ2 = 243.000，p = 0.000。
3) 未来就业意向影响因素交叉分析
利用交叉分析去研究定向期结束后就业意向与多选题的交叉关系，从表3可以看出：定向期结束后就业意向对于共8项表示的多选题呈现出0.01水平显著性(chi = 242.000, p = 0.000 < 0.01)，结合当前数据，SPSSAU自动找出有明显差异的数据结果，从表3可以看出：定向期结束后愿意留下来的全科医学工作者选择对任职地方感情深厚的比例71.43%，选择想竭尽全力为基层做贡献的比例为61.90%。导致不愿意留下来的影响因素中选择想谋求更高的发展的比例为79.12%，选择基层条件差的比例为65.93%，选择家庭压力的比例为64.84%，选择其他的比例为16.48%，分析其他选项，工作氛围差，待遇差，成就感低表达较为突出。具体来看，基层条件差, 想谋求更高的发展, 家庭压力共3项的响应率和普及率明显较高。
Table 3. Influencing factors of future employment intention (n, %)
表3. 未来就业意向影响因素(n, %)
卡方检验：χ2 = 242.000，p = 0.000。
4) 未来就业意向影响因素拟合优度检验
针对多选题各选项选择比例分布是否均匀，使用卡方拟合优度检验进行分析。从表4可知，拟合优度检验呈现出显著性(chi = 71.488, p = 0.000 < 0.05)，意味着各项的选择比例具有明显差异性，可通过响应率或普及率具体对比差异性。具体来看，就业服务时间，参与晋升考试共2项的响应率和普及率明显较高。
Table 4. Promotion mechanism of hospitals/health centres (n, %)
表4. 医院/卫生院晋升机制(n, %)
拟合优度检验：χ2 = 71.488，p = 0.000。
3. 讨论
(一) 全科医学毕业生就职现状分析
通过本次调查发现，在已就职的全科医学毕业生中，满意目前工作现状的占39.29%。其中通过客观环境诊断得出，大部分毕业生在乡镇卫生院工作，日常工作压力小，无周转率，病床数与每日接诊量相较于三甲医院少。有编制，收入稳定且离家近。从个人主观意向分析，对现阶段工作满意的毕业生往往对家乡有着深厚的感情，想为家乡的医疗事业发展做出贡献。但是，对目前工作秉持不满意态度的全科医学毕业生仍占大多数，其比例高达60.71%。下面笔者将主要从客观环境诊断与主观意愿分析这两个方面来进行具体分析。
1) 对不满意现阶段工作的全科医学毕业生的客观环境诊断
从此次调查结果可看出，制约全科医学毕业生的客观环境主要因素包括就职地区、薪资水平、医疗设备、临床退化和发展受限制等。
a) 就职地区
由于《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发[2018] 3号)等政策规定，全科医学毕业生会在规范化培训结束后入职较偏远的乡镇卫生院，且各个乡镇卫生院所处地区差异化较大，交通不便，物资相对匮乏。这将会在一定程度上影响着全科医学毕业生的工作能动性。
b) 薪资水平
较低的薪资与待遇也会在一定程度上影响全科医学毕业生的工作满意度，从表2中可以看出，薪资低这一项的选择率高达92.65%，可见薪资低的响应率在全科医学毕业生的工作不满意度调查中较高。薪资低还会增加家庭的负担，使全科医学毕业生产生较大的家庭压力。
c) 医疗设备
在表2“工作环境满意调查”中选择医疗条件较差的比例为79.41%，在表3“就业意向影响因素”中选择基层条件差的比例约为65.93%，由此可见导致乡镇卫生院留不住全科医学毕业生的很大一部分原因是医疗设备落后。
d) 临床退化 [2]
从对全科医生行业看法的调查中得知，大多在乡镇卫生院工作的全科医生，会因为乡镇卫生院的医疗条件相对落后，而对在三甲医院规培时所学的技能慢慢生疏，例如电解质、胸片等基础检查由于条件落后无法进行。且大部分乡镇卫生院日常的诊治病种单一，也会在一定程度上导致临床退化。
e) 发展受限制
从表1可以看出，大多数的全科医生在规培结束后会以本科学历入职乡镇卫生院，且在长达6年的服务期内无法考研深造。在表3“未来就业意向影响因素”中选择想谋求更高的发展的占比高达79.12%，而表4中全科医生科研能力水平的响应率仅占13.37%，这在一定的程度上限制了全科医生向三甲医院发展的空间。
2) 对不满意现阶段工作的全科医学毕业生的主观意愿分析
此类全科医生大多不满足于本科学历，想通过考研等途经谋求更高的职业发展，从表3的数据中可以发现，选择谋求更高发展空间的受调查者占了79.12%，从表4拟合优度检验的数据中可以看出，参与晋升考试的响应率与普及率明显较高，分别达到了45.93%和70.54%左右。由此可见，那些不满足于现工作阶段的全科医生大都有着考研晋升的想法。
(二) 就如何改善全科医学就业各方面问题的对策研究
通过此次的问卷调查发现，已就职的全科毕业生在就业方面存在的问题主要归纳为以下五点：就职地区差异大、薪资水平低、医疗设备落后、临床退化、发展受限制。针对这五个问题提出以下相应的改善对策。
1) 政策扶持，平衡区域发展
全科医生在规培结束后将会履行合同回当地乡镇卫生院服务6年，即使各个乡镇卫生院所处地区差异化较大，交通相对不便，但全科医生在规培结束后所服务地区为自己所在的乡镇卫生院，这能使全科医生很好的适应自己所在地区的乡镇卫生院的工作，同时许多县的乡镇都在兴建公路，不久之后交通不便的问题也将得到很好的解决。由于绝大多数乡镇卫生院属于贫困落后地区，同时受经济社会发展水平制约，造成了全科医生队伍存在区域发展不平衡的现象，而这些都需要国家卫生计生委去制定更好的针对性的改革举措，例如到2020年把中央财政支持的全科特岗计划覆盖到所有贫困县的措施。
2) 改善薪资待遇
较低的薪资与待遇对全科医学毕业生的工作满意度影响较大，这也会导致全科医生工作积极性降低，甚至消极懈怠。因此可通过一些政策或机制来提高全科医生的薪资待遇。贵州省政府办公厅近日印发《改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案》，提出要在教育培养、薪酬绩效、聘用管理、职称晋升、开办诊所等方面向全科医生倾斜，从而加快全科医生培养，加强基层医疗卫生服务体系建设 [3]，从而改革完善全科医生薪酬制度。而薪酬待遇设计是管理学和经济学通常讨论的问题，伦理角度思考全科医生提高薪酬待遇是一种崭新的研究视角尝试，从伦理研究回归善的角度看，提高全科医生薪酬待遇是符合伦理的善，在不断完善中实现可持续善的伦理价值 [4]。
3) 完善医疗设备和加强建设
医疗设备的落后也是导致全科医生工作积极性降低的原因之一，也因此很少有全科医生会在服务满期之后选择继续留在乡镇卫生院工作。要使全科医生“留得住”，就要配备完善的医疗设备，扩大基层用药范围。医疗设备的配置影响基层服务能力,没有完善的设备配置，容易导致居民的不信任。同时也必须加大财政投入，通过国家和当地政府制定明确的基层医疗卫生机构建设标准，并配备完善的医疗设备，扩大医保对基层用药的报销比例和报销范围，引导居民基层首诊,促进分级诊疗真正落实。同时还要加强区域信息共享平台和县域医疗共同体建设 [5]，以便全科医生能够为患者提供更加优质的服务。
4) 加强思想建设，勤学技能
作为一名全科医生，将来要为乡镇卫生院服务，为患者服务，要救治疾病，并要及时快速的解救患者于痛病之中。未来患者的生命都要交付到医生的手中，作为一名全科医生我们要加强思想建设，时刻警醒自己，不能因为乡镇卫生院的医疗条件太落后和日常诊治病例单一而忽视对医学技能的掌握，而应该要时刻熟练和掌握自己所学到的医学技能，不断进步和提升自己。
5) 政府加大对全科医学发展的投入
全科医生虽然在长达6年的服务期内无法考研深造，但是可以在这6年的服务期内提前为考研做准备，服务期满后即可选择考研。作为基层健康守门人，全科医生更加要强化医疗保健服务意识。在晋升考核中，要跟专科医生有所不同，应该把基本医疗保健的评价权重加大，不能让过高的科研要求成为限制他们职称晋升的门槛。在省政协十二届四次会议上，省政协委员张金勇建议，政府应加大对全科医学发展的投入，建立、健全全科医师个体独立执业制度，在取得全科医师资格后，可向政府申请独立开业行医。独立执业全科医师可在全省范围内开业行医，其合法权益应受政府保护。政府鼓励执业医师“面向家庭”“面向基层”“面向农村”的“三面向政策”，为广大群众提供方便、廉价的就医机会；以政府为主导、以大医院为基地、以经济效益为纽带，着手建立全科医师培训基地，创造各种条件、积极落实全科医师首诊制和双向转诊制度；不断提高全科医师的业务水平是首诊制的重要条件，加强大医院对社区卫生服务的责任感及技术指导的支持，并在经济效益方面力争双赢，这是落实双向转诊的关键 [6]。
4. 结语
综上所述，通过本次对右江民族医学院全科医学毕业生就职现状的调查，我们可以了解到全科医学毕业生就职的一般情况，他们绝大多数对目前的工作表示不满意，主要的影响因素是就职地区的环境、医院的医疗设备、薪资待遇低、家庭压力大和难以晋升。为了解决好这些问题，我们可以对症下药，不断完善基层医疗服务政策。同时国家有关部门要提高全科医生的工资待遇和福利保障，合理制定适用于我国全科医生的考核制度，吸引更多的医学人才加入基层全科医生队伍 [7]，把全科医学越建越大，以实现“健康中国”发展目标和践行“强基层”的理念 [7]。
声明
本研究经我院伦理委员会审批通过(符合伦理)。
NOTES
*通讯作者。