1. 引言
《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治”，为达阴阳平和，辨证论治在诊疗过程中必不可少，《伤寒论》就是辨证论治的典范，其治病应用六经辩证的原则，祛邪与扶正两个方面之外，贯穿“扶阳气”、“存阴液”的基本精神，即“病势”“正势”。
因势利导，即顺应事物发展的规律而加以辅助引导，也是中国传统哲学中“无为”“顺其自然”思维 [1] 的具体体现。在《伤寒论》中，因势利导是指根据疾病发展的趋势、人体正气的强弱进行辨证论治，继而选方用药，最终使病邪排出体外而正气存续的治疗原则，其广泛体现于《伤寒论》的条文之中，并指导着方药的配伍。本文则通过条文探讨了《伤寒论》因势利导原则之体现及其指导下的遣方用药奥妙，以期提高辨证论治水平。
2. 《伤寒论》“因势利导”之“势”
2.1. 因“病势”
世间万物皆有其发展规律，疾病也不例外，伤寒论中所论疾病，按照六经分布，因此在病势之中，首论疾病所在部位。“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也(4)”“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也(5)”太阳病属轻浅之证，有多变可能，脉平静则病在表，脉数欲吐病入阳明，脉急燥烦则传少阳，病在表当祛风散寒；邪若入里，传为阳明少阳，解表则属误治而伤津耗阳，因此定位便相当重要，应为判断“病势”首要一项，即首要明辨邪气伤人部位所在，然后依据其趋势，判断疾病的发展、转归，从而采用不同的利导方法。
“六经”本身就体现了在伤寒病发展演变过程中的病变所处的位置和阶段 [2]，六经位置已定，便当辨其之寒热虚实。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒(1)”，风寒袭表，正气抗争，脉管充盈为“浮”，太阳经循经上头部，阳气被遏而强痛恶寒。“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之(80)”，太阳伤寒，误以药丸大下，正气虚不能与邪相争，邪热内郁胸膈而身热不去，故以栀子干姜汤彻胸中之邪，复下药损伤之气，为虚实夹杂；“少阴之为病，脉微细，但欲寐(281)”表虚证，脉微细见之于浮，头项僵痛而但欲寐；“阳明之为病，胃家实是也(180)”热盛于里，胃脘按之满、疼、拒按，病邪充实于胃。“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞭(273)”，胃虚停饮，腹满欲呕，纳差收敛不足，于是自利，寒水刺激胃肠而痛。表寒，表虚，里实热证，实寒证，虚实夹杂，病情纷繁复杂，故见一病症，当细端其寒热虚实。
知“病势”之病程，疾病的发生与转变痊愈之间大都是一个不断变化的过程，针对疾病发生先后及病情轻重的不同阶段，把握疾病变换之时，果断行针用药，乘势而为，往往能够收到理想的效果。《伤寒论》曰：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈(8)”，太阳病七日以上，本经行尽，正值正气来复之时，故有自愈可能，然而病症不愈，当预防性针刺阳明经俞穴，使其经气流畅，抗邪之力增强。“太阳病，欲解时，从巳至未上(9)”仲景根据天人相应理论，认为在一天中9时至15时阳气最旺之时，太阳病邪有得解可能。运用取类比象法解释，疾病盛衰如潮涨潮落，潮起之时势盛不易平复，潮落势衰予以轻剂则往往取得期望之效 [3] [4]。因此，因势利导之中，定位辨寒热虚实固然重要，明晰病程，即知晓疾病阶段亦是重中之重。
2.2. 因“正势”
“正势”可以理解为“正气”，李杰 [5] 探讨了正气与精气、真气、一身之气的区别与联系，指出“正气”多描述人体的机能活动，包括气血、经脉、脏器功能的强弱与盛衰等，而“正势”相比正气更加宽泛，因此，因势利导之“正势”不仅仅包括了机能活动之强弱，更是脏腑之气机、喜恶，经气运行等人体运行之规律。《伤寒论》中，“扶阳气”与“存阴液”等固卫“正气”精神贯穿全书，例如“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤(323)”少阴病脉当微细，如今脉沉，阳气大虚，阴寒极盛，治以急温以救其阳。“咽喉干燥者，不可发汗(83)”，咽喉为三阴经所交之处，赖阴液以滋润，阴液缺少，则咽喉干燥，此条以咽喉干燥代指津液不足，不得发汗，此二条为“扶阳存阴”之具体体现，条文不止于此，全文俯拾即是。又如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之(26)”桂枝服后汗出如水流漓，本为阳明热盛，如今气阴两伤，其人大烦渴，饮水数升而不得解，予以白虎加人参汤生津止渴，和表散热。总的来说，“扶阳存阴”就是因“正气”，是顺应“正势”的一部分体现。
顺应脏腑活动之规律，细分又可为脏腑气机之运行，例如“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤(53)”人之胃受纳腐熟水谷而成“谷气”，与肺之“清气”相合而成宗气，奉心化赤为营血营养与内，行于脉外而成卫气戍守于外，今受风邪，卫外不固，津液外泄为汗，于是究其自汗病因，属营卫不和。此时治疗，以桂枝汤调和营卫，气机得以正常运行，故病愈；脏腑之喜恶，即五脏之苦欲补泄，以顺应脏腑生理病理特点来治疗疾病。《素问·脏气法时论》言：“肝苦急，急食甘以缓之”；“心苦缓，急食酸以收之”；“脾苦湿，急食苦以燥之”；“肺苦气上逆，急食苦以泻之”；“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通气也”；“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”；“心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之”；“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”；“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”；“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之” [6]。例如“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之(318)”，肝气主升主动，郁滞则胸胁苦满，肺失宣肃而发咳喘，四逆散中柴胡疏理肝气，枳实疏理肺气又佐柴胡，一升一降，共畅气机，为顺应五脏苦欲补泄经典方 [7]；顺应经气之运行，例如“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤(217)”，太阳中风汗出，突然谵语，病势迅速凶猛，病传阳明需要应用大承气汤，但是，胡希恕老先生也说，在太阳病中间发生的，需要等到太阳病解之后才能下，表不解需要先解表，顺应经气传变之规律，病仍处太阳，需识过经乃可下之。
“正势”更多内容，则集中于中医体质学说，其认为因不同因素形成的不同人的体质，与疾病的发生发展有着密不可分的关系，而《伤寒论》又对体质学说有着重大的贡献 [8]，不仅明确提出了诸如“喘家”“淋家”“汗家”“风家”“饮家”“衄家”“亡血家”“虚家”等不同“病家”类型，又有“盛人”“强人”“平人”“羸人”“尊荣人”“瘦人”等“人”的体质类型，此外还有“素盛今瘦”“阳气重”“其人本虚”等体质差异现象。《伤寒论》曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒(3)”，在太阳病中，根据体质的不同，就有可能发热，或未发热，并且发热的早晚，也反应了感邪轻重的不同，依据病人的体质强弱之异，同样对最后治疗方案的选择具有重要意义。
3. “因势利导”指导下的遣方用药
配伍组方是通过具体药物的组合将治则及具体治法落实，其中治则和配伍原则是相同的，因此，因势利导原则无不体现在了遣方用药之中。
3.1. 桂枝汤
“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之(12)”，太阳中风，邪气在表，脉浮于外而弱于内，汗已出而热仍不解，实乃精气不足而无法全力祛邪，故当轻微发汗之余而安中滋液。“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之(13)”太阳经汇聚于头，邪中太阳，故头痛，汗出、恶风，病邪在表，汗出热不解，直接用桂枝汤扶正祛邪。桂枝汤原方是桂枝三两(去皮)，芍药三两，甘草二两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)。桂枝、生姜，胡希恕老先生于《胡希恕伤寒论讲座》中讲二药升发之性不强，于桂枝汤中有微微发汗之意，另外二药又有健胃补脾之效，合大枣甘草补益胃气，芍药味苦微寒，一制桂姜之辛散，二助甘草大枣以养液。
“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳(18)”平素有喘之人，胃逆肺阻，得感外邪，祛邪之余必须兼顾患者体质，于是加厚朴、杏子降气平喘。“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之(20)”太阳中风误用麻黄汤而成阴证，大汗不止，津液丢失而小便难，组织枯燥四肢拘急，阳气随汗液而出，呈精伤阳耗之象，桂枝汤证陷于阴证，以桂枝汤取安中滋液之意，又加附子回阳，依据机体之现状遣方用药，回正阳气，又滋阴液。“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也(17)”平素好酒，湿热蕴中，而甘药多雍，加之于热，则必呕，所以酒客桂枝汤戒用。“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常需识此，勿令误也(16)”桂枝汤本以安中养液，增强精气以解肌，而此时发热致腠理不开，脉浮紧，一派精气充足之象，不得用桂枝汤补充精气，酿成实实之祸。
桂枝汤原方用药本就精妙，以微微发汗解表，余药加嘬热粥又资汗源，因疾病之病势，以发汗散寒祛外在之邪，又安中滋液，顺机体之正势，不仅如此，各类变证药味加减、禁例阐明，无不贴合患者之体质及疾病之发展趋势，深谙仲景伤寒论之因势利导精神。
3.2. 大承气汤
“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下(208)”阳明为病，初见脉迟当心其虚，身重则外有湿，短气是内有饮，停饮与里实结合则腹满而喘，有这些情形，则不可下。潮热已来，又见手足汗出显大便已硬，则用大承气汤。大承气汤原方是大黄四两(酒洗)、厚朴半斤、枳实五枚(炙)、芒硝三合。大黄峻下，芒硝祛热，厚朴枳实行气消胀，四药并用峻下消阳明腑实之症，而如发热不高，即“热不潮”，去芒硝而成小承气汤主之。
“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤(252)”，伤寒六七日，既无头痛恶寒之表证，又不见腹满谵语之里证，然而木中不了了之，睛不和乃邪热深伏，热结于腑的危重症候，是热亢阴液消亡的表现，必须用大承气汤急下存阴。“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤(253)”，“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤(254)”发汗后津液外泄，里热既盛，津液又伤，而腑气不通，燥屎内结，病情甚为严重，故当急下存阴，以泻阳救阴。
大承气汤，虽然只有四味药，但无不是根据病人病情所选择，例如阳明腑实的高热，便使用的大剂量的芒硝，便难，大黄峻下，腹胀满拒按，加入厚朴枳实行气消胀，如果高热不显，则去芒硝，用方灵活，根据疾病发展及患者本身的津液亏盈临证加减，乃因势利导原则下遣方用药的经典。
3.3. 小柴胡汤
“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之(96)”伤寒或者中风到了五六日的时候，邪入半表半里，表证之寒与里证之热往来，邪结胸腹则苦满，波及心则心烦，波及胃则呕。小柴胡汤原方是柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草(炙)、生姜(切)各三两，大枣(擘)十二枚，半夏(洗)半升。胡希恕先生云此方既是解热除烦之剂，又是健胃止呕之方。半斤柴胡为君，解热及除胸胁苦满之效，黄芩为臣。辅佐柴胡清泄胸腹之郁热，兼能除烦，小柴胡汤证中所见心烦喜呕之症，便可借此药配伍柴胡除之，半夏，降逆止呕化饮，兼清寒热，生姜健胃止呕，兼能引邪出表。病邪波及致使胃虚致呕，同时也易耗伤津液，遂佐以人参、甘草、大枣健胃生津。人参更有扶正之效。纵观全方七味药，各司其职，相互为用，组方严谨，依病势，祛其邪，明正势，扶其正。故小柴胡汤用药虽少，却功效卓绝 [9]。
4. 讨论
《伤寒论》虽未明言“因势利导”，但其精神贯彻于疾病辨证及方药选择之中，初见一病，以其症得六经定位，明晰表里寒热虚实，又观病人体质之强弱，选方用药，实则祛邪，虚则扶正，求得阴平阳秘，脉静身和，这就是所谓“因势利导”，结合疾病与病人本身论治的科学内涵，是贯穿伤寒论全篇的精神与原则。不过值得注意的是，《伤寒论》中，疾病发展过程中，正邪相争之中机体已有祛邪之法，只是苦于正气不足而无法完全祛邪之时，当顺应机体之表现，予以治疗之法。例如太阳中风证中身已有汗，病却不解，此时便可以理解为正气不足祛邪，此时以桂枝汤加嘬热粥以资汗源，继以微微发汗，汗出脉静身和，病得愈。又如“胃反”朝食暮吐、暮食朝吐，脾胃俱虚，饮食停滞，不可治呕，当顺势利导用吐法以吐治吐。张仲景老先生在书中所表达的，应该就有这个思维，疾病诊疗，并不是单纯的见热用寒、见咳止咳，而是在分析疾病之病因病机，然后顺应规律推动辅助，明病势祛邪，知正势扶正，综合起来选方用药，方能方症相应，求得病人的“精神乃治”。
NOTES
*通讯作者。