M型磷脂酶A₂受体在特发性膜性肾病中的临床应用

Clinical Application of M-Type Phospholipase A₂ Receptor in Idiopathic Membranous Nephropathy

摘要: 特发性膜性肾病(Idiopathic membranous nephropathy, IMN)是一种常见的免疫性肾脏疾病，起病隐匿，临床表现复杂，并发症多，预后较差。经研究，M型磷脂酶A₂受体被证实为成人IMN发病中的主要自身抗原，与70%~80% IMN有关，在IMN的诊断、治疗及预后评估中均体现出很高的参考价值。本文对M型磷脂酶A2受体的研究进展及临床应用进行综述。

Abstract: Idiopathic membranous nephropathy (IMN) is a common immune kidney disease with concealed onset, complex clinical manifestations, multiple complications and poor prognosis. Through re-search, M-type phospholipase A₂ receptor has been confirmed to be the main auto antigen in the pathogenesis of adult IMN, and is related to 70%~80% IMN. It has high reference value in the diag-nosis, treatment and prognosis evaluation of IMN. This article reviews the research progress and clinical application of M-type phospholipase A₂ receptor.

1. 引言

特发性膜性肾病(Idiopathic membranous nephropathy, IMN)是一种常见的免疫性肾脏疾病，近10年来已成为继IgA肾病之后的第二大原发性肾小球疾病，是引发成人肾病综合征的主要原因 [1] [2] [3] 。在相关报道中，IMN也是肾移植术后最常复发的肾小球疾病之一(约占40%)，并严重威胁移植肾的功能 [4] 。IMN的组织病理学特征为：肾小球上皮下免疫复合物沉积和弥漫性肾小球基底膜增厚，并伴有“钉突”形成 [5] [6] 。多数IMN患者(约80%的病例)在临床上表现为肾病综合征范围的蛋白尿 [4] 。尽管1/3的肾病综合征患者可以自发缓解，复发率低 [7] ，但仍有约30%~40%未经治疗的患者在5~15年内进展为终末期肾病(end stage renal disease, ESRD) [5] 。

近年来，IMN的发病率和患病率逐年上升，预后较差，相关诊疗费用较高，正逐渐成为全球性的公共卫生问题 [2] 。因此，提高IMN的早期诊断率，给予患者适当的治疗方案，对改善患者的预后和减少患病带来的经济负担意义重大。肾穿刺活检是确诊IMN的金标准，但因肾穿刺活检为有创操作 [8] ，部分患者因无法耐受肾穿刺活检术，在此之前就很难确定病理类型，而无法得到及时而准确的医治，以致贻误病情，影响患者预后及生活质量。M型磷脂酶A₂受体(M-type phospholipase A₂ receptor, PLA₂R)、1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)、神经表皮生长因子样蛋白1 (NELL-1)、信号素3B (Sema3B)等生物标志物的发现，使IMN发病机制的研究体系，生物标志物网络日趋完善。尤其是PLA₂R的发现具有重要意义，给IMN的无创诊断带来革命性的进步。本文就PLA₂R的研究进展及临床应用作以下综述。

2. PLA₂R的发现及诊断中的价值

2.1. 生物标志物简述

生物标志物是一类具有生物活性及化学特征的指标 [9] ，它们可以反映机体的生理、病理过程及药物治疗过程，可用于疾病诊断、判断疾病分期，用来评价新药或新疗法在目标人群中的安全性及有效性及药物开发，且标本易采集、对患者创伤性小。

2.2. PLA₂R简述

IMN的特殊靶抗原在这2009年之前是未知的 [10] 。2009年，Beck团队采用免疫印迹、质谱分析等方法确定目标抗原的身份及位置，得出PLA₂R为IMN的靶抗原这一结论 [11] 。这一重大突破表明IMN是一种免疫性肾脏疾病，足细胞是其自身抗原的靶点和来源，并揭示了抗PLA₂R自身抗体在IMN中的可能发病机制。该研究阐明，循环中的自身抗体与足细胞足突上的靶抗原相结合，从而启动疾病过程，并激活补体系统，导致足细胞损伤并产生蛋白尿 [10] [11] [12] 。在大约70%的IMN患者血清中可检测到PLA₂R的自身抗体 [12] 。抗PLA₂R对IMN的敏感性和特异性均较高。目前最常用的检测方法是酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)，其特异性为99%，敏感度为73.5% [13] ，正是得益于上述研究成果，目前临床可以应用这一标志物诊断IMN，使得老年患者、临床状况较差(孤立肾、严重感染、凝血功能异常等)的患者或已出现危及生命的肾病综合征并发症(如肺栓塞)的患者，可以选择进行血清学检验，参考血清抗PLA₂R抗体水平 [14] ，推迟甚或不再进行肾穿刺活检，进而根据血清学检验结果，制定治疗方案。这个诊断方法应用在2021年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes Committee, KDIGO)指南中进行了推荐 [15] 。

3. 血清抗PLA₂R抗体在鉴别诊断中的作用

检测患者循环中的血清标志物为肾病综合征患者提供了非侵入性诊断IMN的机会，也借此对MN进行分类，以此区分IMN与继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy, SMN) [12] ，以及在IMN疾病活动程度和制定免疫抑制治疗方案中发挥了作用 [16] 。一项前瞻性研究，分析了88例经活检证实的MN患者的肾小球PLA₂R蛋白表达情况，及患者接近活检时间的PLA₂R-Ab血清水平。该研究发现，血清中检测到抗体的患者的肾小球PLA₂R染色也增强，并与血清中PLA₂R-Ab的检测相关。在SMN患者中并未发现抗PLA₂R抗体和PLA₂R抗原 [11] 。也有研究发现在膜性狼疮肾炎(membranous lupus nephritis, MLN)的患者的血液中也存在PLA₂R-Ab，约占20%，属于“SMN”，值得临床医生关注与鉴别。因此，尽管血清学PLA₂R-Ab检测在鉴别IMN和SMN方面具有诊断价值，但必要时还是需要结合患者的临床特征(例如详尽的病史、体征、其他实验室检查)来进行评估 [17] 。

4. PLA₂R-Ab与蛋白尿的临床相关性研究

国内一项对147例IMN的分析发现，血清抗PLA₂R抗体阳性组24 h尿蛋白定量较阴性组更高，血清白蛋白较阴性组更低 [18] 。另有证据表明血清抗PLA₂R抗体阳性者临床表现较严重，治疗情况及病情发展也更复杂 [19] ，经治疗后更难达到临床缓解 [20] ，预示着不良的治疗结局。为了检测PLA₂R抗体水平是否预测临床结果，有研究对133名未接受免疫抑制治疗的IMN且可检测到血清PLA₂R抗体的成年患者进行了一项多中心前瞻性研究并随访24个月，发现抗PLA₂R抗体水平的降低与IMN患者蛋白尿的减少相关 [21] 。在一项独立的欧洲患者队列中也证实了PLA₂R作为IMN中的主要靶抗原的作用，并且循环中抗PLA₂R的水平显示与临床疾病活动密切相关。对在疾病活动的不同阶段收集的样本进行盲法分析，结果显示，当患者有肾病范围蛋白尿时，抗PLA₂R水平较高；而在自发缓解或治疗诱导缓解的情况下，抗PLA₂R水平显著降低或缺失，然而在疾病复发时再次升高。继而得出抗PLA₂R抗体与蛋白尿定义的临床状态明显相关 [22] 。另有研究发现，当患者处于临床缓解期时，在蛋白尿完全消退前，抗PLA₂R抗体就会出现下降或消失 [10] ，作为一种潜在的IMN免疫活性标记物，抗PLA₂R抗体滴度水平可能比临床参数如蛋白尿表现出更快的治疗反应 [23] 。研究人员分析了使用他克莫司单药治疗的36例PLA₂R抗体阳性IMN肾病综合征患者 [24] ，治疗12个月，发现达到临床缓解的患者其PLA₂R抗体滴度相对降低显著更多，抗体滴度的降低与达到症状缓解的时间也显著相关。该研究表明，以抗体减少或消失为定义的免疫学反应的患者有更好的临床结果。同时发现，抗体水平的变化先于蛋白尿的变化。目前临床可以根据患者循环抗体滴度，更早地预判患者的临床活动并指导用药。越来越多的证据表明，在IMN患者中，PLA₂R-Ab可以作为免疫活性的生物标志物并可根据抗体滴度的水平做出相应的治疗决策 [11] [25] 。

5. 抗PLA₂R-Ab表位扩展的临床意义

膜性肾病患者的病情严重程度和对治疗的反应不仅受循环抗PLA₂R自身抗体的总体滴度的影响，还受抗体性质的影响。PLA₂R是一种膜受体，它有一个大的胞外区域，包括一个富含半胱氨酸的结构域(CysR)和8个不同的C型凝集素结构域(CTLD1-8) [26] 。PLA₂R域内已鉴定出多个表位，包括所有PLA₂R阳性IMN患者靶向的CysR区域内的免疫显性表位。在CTLD1、CTLD7和CTLD8结构域中还存在3个仅被一部分患者识别的C-末端表位，并提出了从免疫显性优势表位的CysR结构域到C-末端结构域的表位扩展机制 [3] 。研究发现，即仅限于CysR结构域的抗PLA₂R反应性可能与疾病的初始和较轻阶段有关，而又一次的免疫挑战如过敏、感染等可能会诱导PLA₂R向C端(CTLD1或CTLD7)分子内扩展，导致IMN变得更加的活跃 [3] [26] [27] 。在一项筛选了69例IMN患者的研究中，在PLA₂R的3个域中鉴定了免疫表位：CysR，CTLD1和CTLD7。CysR是主要的显性表位，并有证据表明表位向CTLD1和CTLD7扩展。在血清取样时，对IMN患者的抗PLA₂R反应性局限于CysR表位的与病情稳定、良好预后相关，这些患者年龄较小，蛋白尿较轻，自发性缓解率较高，肾功能衰竭进展率较低；而对CTLD1和CTLD7反应性是疾病活动性，治疗反应性下降和不良的肾脏预后的独立危险因素 [3] [27] 。此外，研究还发现这些表位谱在随访过程中可能发生改变，抗CTLD1抗体和抗CTLD7抗体随病情缓解而消失，随病情复发而重新出现。了解抗原表位对理解病理疾病机制很重要，并可能有助于对患者亚群和疾病严重程度进行分层 [28] ，表位扩展的患者可能需要更大剂量的治疗措施。目前认为表位扩展可能是临床膜性肾病治疗效果差、预后差的原因之一。在2022年一项最新的关于MN发病机制的研究 [29] 结果显示，膜性肾病患者更经常接触有毒物质(如石棉、铅或有机溶剂)，且PLA₂R表位扩展患者比无表位扩展的患者更频繁地接触石棉和有机溶剂，具有剂量依赖效应，可表明环境因素在膜性肾病发病中起重要作用。

6. 抗PLA₂R抗体指导IMN的治疗

处于精准医疗时代的大背景下，我们的医疗服务正进入个性化医疗服务的新阶段，诊断、治疗及随访管理都是针对每个患者的具体方面量身定制的 [30] 。联合评估对疾病诊疗有价值的相关生物标志物，有助于医患双方更好地选择适宜的治疗方案 [13] 。对于抗PLA₂R相关膜性肾病的患者，评估血清自身抗体滴度和白蛋白水平，以及评估蛋白尿定量可以指导临床医生对患者进行针对性的治疗 [26] 。有几项研究证明，抗PLA₂R抗体滴度与疾病活动和患者预后相关。诊断时的低自身抗体水平预示自发缓解，而高基线抗PLA₂R抗体水平与自发缓解的可能性降低相关，也与出现不良的临床预后相关；抗体滴度在临床活动期上升，在临床缓解前下降；这导致了以血清学为基础的治疗PLA₂R相关膜性肾病方法的提出。因此，观察治疗中抗PLA₂R抗体水平已成为治疗的一个随访指标 [26] [31] 。评估PLA₂R-Ab水平可以作为一个标记来决定免疫抑制治疗的必要性和用药强度，越早期的治疗干预对抗体负荷高的患者越有益 [32] ，并在治疗过程中有助于监测患者的疾病活动，并指导IMN肾病患者个体化治疗。在IMN患者治疗过程中，监测PLA₂R-Ab水平可评估IMN的免疫缓解率，高PLA₂R-Ab水平(>204 U/ml)提示疾病活动性，治疗上建议加用免疫抑制治疗 [33] 。免疫抑制治疗被认为可以诱导疾病缓解，减少发展到终末期肾病或死亡的风险 [34] 。

7. 抗PLA₂R抗体预测IMN的相关结局

循环抗PLA₂R抗体滴度的系列评估可能有助于预测对免疫抑制剂和生物制剂(利妥昔单抗)的反应和该病的复发风险，在研究中，低PLA₂R抗体水平的患者达到蛋白尿缓解的速度明显快于高PLA₂R抗体水平的患者。这些发现表明，抗体水平较高的患者可能需要更长的时间达到自发缓解或可能需要更强的免疫抑制治疗达到完全或部分缓解 [4] [33] 。有关数据表明，PLA₂R-Ab阳性患者在免疫抑制治疗结束时检测PLA₂R-Ab可预测长期随访期间的后续病程，在抗体持续阳性的患者中未见长期缓解 [35] 。研究报道，使用利妥昔单抗治疗MN6个月后残余抗体水平可以独立预测患者的肾功能转归，这些抗体的高水平与自发性或免疫抑制性疗法诱导的缓解机会降低，对利妥昔单抗的应答率较低以及肾功能恶化的风险较高有关 [13] 。监测抗PLA₂R自身抗体水平可以提供一个观察利妥昔单抗治疗IMN过程中免疫效应的窗口，与蛋白尿的临床反应相比是一个更特异和更早的能确定治疗效果的方法 [23] 。

8. 总结与展望

在过去的20年中，我们对IMN机制的理解取得了重大进展和突破，为诊疗带来了新的视角和思路。疾病进展的风险评估是一个动态的过程，应反复进行，基于传统的生物标志物(蛋白尿和血肌酐)以及PLA₂R抗体水平来判断疾病的活动度，可指导IMN的诊断和个体化治疗方案。未来我们仍需要探索更敏感的预测IMN疗效的生物标志物，以进一步协助IMN患者的个体管理，提高IMN治疗的缓解率，降低发生严重不良事件的风险。

基金项目

四川省中医药管理局科研专项基金(2020JC0079)；四川省科技厅科研专项基金(2021YFS0259)；南充市科技局(22JCYJPT0005)。

NOTES

^*通讯作者。