1. 引言
溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis, UC)是一种由遗传背景与环境因素相互作用而导致的慢性炎症性疾病，临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，属于中医“久痢”“肠澼”“泄泻”“便血”等范畴 [1] 。UC的病因病机复杂，历代医家多有从“伏邪 [2] ”“浊毒 [3] ”“内疡 [4] ”等方面辨治，然从脏腑立论，此病当位在大肠，为脾胃所辖，常受肝之疏泄影响，如薛己所言“凡脾之得疾，必先察其肝。盖肝者脾之贼”，亦有研究表明UC与肝关系密切，从肝辨证施治具有重要意义 [5] [6] 。《西溪书屋夜话录》(以下简称《夜话录》)为清代名医王旭高系统性治疗肝病的论著，临床中肝病杂，诸病涉及肝者多，故书中“治肝卅法”以肝立论，遵诸病“应分法论治，为病不同，治法异耳”，详察病机，辨证施治。笔者详阅此书，将结合李云海教授临证经验，从肝气、肝火、肝风、肝体虚损四个方面对溃疡性结肠炎进行分述辨析。
2. 肝气疏泄渎职，乘脾犯胃，导致溃疡性结肠炎
肝气“横逆”、“郁结”均属肝气疏泄渎职，肝气疏泄“太过”或“无力”均会影响脾胃运化，导致大肠传导失司，清浊不分，精微、糟粕下注魄门；日久湿热蕴结，气血凝滞，郁火灼络，血败肉腐，以成痛泻下迫、便夹脓血、里急后重。王氏在《夜话录》总纲指出：“肝气、肝风、肝火，三者同出异名，其中侮脾乘胃，……，种种不同，故肝病最杂而治法最广。”强调了肝气与脾胃之间的密切联系。王氏所言“肝气病”，单指肝气横逆之证，不包含肝气郁结之“肝郁病”，但因二者均属肝气疏泄失常，且与情志因素密切相关，故笔者将其并行横向辨析。
临床中UC的发生、发展、恢复与精神心理因素密切相关，患者常表现有焦虑、悲观、抑郁、自卑、恐惧、易怒等负性情绪 [7] [8] ，此多属于肝气病或肝郁病。叶天士在《临证指南医案》中论及肝“体阴用阳”，《素问·生气通天论》亦有“阴者藏精而起亟也”。肝气全赖肝血滋养，故肝气、肝郁二病因肝藏血的多少而表现出不同的心理特质、情志反应以及相应的躯体化症状。
2.1. 肝气横逆，血充气勇
“横逆”者，肝气病，血充气勇，常表现为暴躁、易怒、胁肋胀痛等显性特征，如《知医必辨》云：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻。”肝气病者不可妄用重镇平息之法，因肝喜柔恶刚，当顺其疏泄之性，以疏肝理气治之，散亢逆之气于周身。肝气病轻者、病程短者，遵王氏疏肝理气方加减，择用香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之类，毕其功于一役；属肝气病重伤阴或全身性肝气病者，则选用四逆散或柴胡疏肝散加减更宜。实验研究 [9] 表明四逆散可以通过抑制MIF、CD74表达及IκB-α的磷酸化、NF-κB活化，从而减轻促炎因子对结肠的损伤。前为治肝气病之大法，UC属脾胃系，故当“分法论治”，王氏指出肝气乘脾者，以脾虚为本，以脘腹胀痛为甚，《四圣心源·卷五》论及“腹痛根原”时明确“腹痛者，土湿而木贼之也”，当以“六君子加吴茱萸、白芍药、木香”温中培土泄木；肝气乘胃者，以肝旺为要，症见脘痛呕酸，以“二陈加左金丸或白蔻、金铃子”泄肝和胃。翁学运等 [10] 将86例溃疡性结肠炎患者，通过随机数字法分为2组，对照组予以柳氮磺吡啶，观察组予以左金丸合四逆散联合柳氮磺吡啶，观察组在肠镜下评分及降低YKL-40、HIF-1α、MMP-1的表达水平方面均优于对照组。
2.2. 肝气郁结，血亏气怯
“郁结”者，肝郁病，血亏气怯，既有恐惧、畏怯、抑郁、焦虑的情志表现，亦常有气郁、偏执的体质禀赋和人格特质，还有关节疼痛、眼部、皮肤等肠外躯体化不适，相较于前者，肝郁病的症状表现多具有“隐性” [11] 特征，复杂多变。王氏认为肝郁病者，当施之以“散肝”之法，此“散”非肝气病的疏散之意，而是舒肝解郁，遵《素问·六元正纪大论》“木郁达之”之旨，当以健脾、养血、舒肝为要，方用逍遥散加减。彭志红等 [12] 通过对86名患者的临床研究发现，逍遥散加减治疗复发性溃疡性结肠炎性具有临床疗效显著，复发率低等优势。对于王氏“肝欲散，急食辛以散之”。之论，需以补足肝血为前提，诸如柴胡、煨姜、薄荷辛散之类宜为佐使，不可本末倒置。
3. 肝气化生火热，燔灼肠道，导致溃疡性结肠炎
3.1. UC急性期多属肝火
王氏论及“肝火病”时指出“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举。如目红颧赤，……，上下血溢皆是。”肝火亢盛，灼伤血络，上行于目者可见巩膜炎、虹膜炎等；冲逆肌肤者，可见结节性红斑、坏疽性脓皮病等；循喉咙之后，上颃颡者亦可见口腔溃疡等；下迫大肠则见腹痛、腹泻伴黏液脓血。
肝火病者，源于肝气病，一者禀肝气之刚烈，气热化火；二者肝热郁结，日久化火，其势急迫，病程较短，热炽于里而张扬于外，通身表里均见热象，甚则伴有充血、出血征象，暴躁、易怒的情志表现亦较肝气病更甚，常出现在UC急性期。肝气化火者，直当以龙胆泻肝之类苦寒直折；肝热化火者可用“羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草”之类苦辛清散。
3.2. UC缓解期多属肝热
《夜话录》全文虽只有“肝火”之名，然亦论及肝热，二者不可混为一谈。动则为火，静则为热，肝热病者，起于肝郁病，其势较缓，病程长，有化火之势，时而冲逆如肝火之作，情志表现逐渐由抑郁转变为焦虑、烦躁，发作与缓解交替，此与UC发病特点相符。UC属肝热病者，常以“热利”为表现，如《医宗金鉴》言厥阴下利“属于热者，消渴下利，下重便脓血也”。肝热源于肝郁，又与肠中之湿相合，故湿热蕴蒸更重，糟粕虽奔于肠，逼魄门，却重滞难出，故见欲下不下。至于治法，仲景意在木土合治，治木为主，对于热重势急者，当治热以寒，选方白头翁汤，以苦泻火燥湿，以辛散之，以涩固之，有研究 [13] 表明白头翁汤可调节肠道免疫反应，维持肠道免疫平衡，防治溃疡的结肠组织发生恶变，调节肠道微生态，调节肠道屏障功能等方面防治溃疡性结肠炎。王氏认为肝热者可用化肝煎之类清宣郁热。种种之法，皆能相其机宜。
4. 肝火旺极生风，窜肠为泄，导致溃疡性结肠炎
肝风源于肝火，如王清源《易方简义》所言：“火旺生风，内风旋扰，则曰肝风。”多“上冒巅顶，亦能旁走四肢”。但亦有李梴、程杏轩、唐容川、吴谦等多位医家指出“肝与大肠相通”，唐宗海就曾在《血证论》论及：“夫肠居下部，风从何而袭之哉。……，内则厥阴肝木，虚热生风，风气煽动而血下。”明确“肠风下血”即为“肝风下血”，可见肝风亦能夹火袭扰大肠，扰乱气机，灼伤肠络，迫血外溢，日久血热、湿浊绞结，化腐成脓，遂见痛泻下迫、便夹脓血、里急后重。
肝风乘脾，窜肠为泄，亦有称“肝泻 [14] ”者，其与UC的发病特点有诸多共性，即痛泻肠鸣、晨泻、泄泻便秘交替等。痛泻者，“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”(《医方考》)，常表现为腹痛欲泻，泻后痛减，亦有泻而不爽，反复发作，此在《素问·至真要大论》中早有论及“厥阴之复则少腹坚满、里急暴痛”，痛之所在，乃肝风鼓动肠腑，气机阻滞，然泻下之余气亦通，故泻后痛减；鸣之所因，为风性走窜，风水相激，故而沥沥有声，《医学正传》之痛泻要方即是基于此而创制。晨泻者，“胁肋常痛，痛连小腹，夜多不寐，每至五更，小腹左角一泛，急欲登厕，火性急速，一泻即止，此肝火泄泻之症也。”(《症因脉治·泄泻论》)，此虽言肝火，亦为肝风，因肝风继发于肝火，常携火之余气，旺于寅卯，故常下迫于晨间。泄泻、便秘交替互作源于肝风之性，泄泻之因同如前述，便结难下是谓肠燥，肝风燥津，肠道失润，故不得下。
肝风继发于肝火，然本于肝阴血亏虚，故王氏推“补肝阴”合“搜肝”之法，“补肝阴”法其后详述；“搜肝”者，如王氏之言：“肝风门中，每多夹杂，则搜风之药，亦当引用也。”故在临床中常针对UC病机特点酌加“防风、白僵蚕”之类 [15] ，后世在不断拓展中亦强调了风药的运用宜轻不宜重，宜少不宜多，以免酿成温燥伤津，化火动血之弊 [16] 。
5. 肝体虚损罢极，三邪复生，导致溃疡性结肠炎
冯楚瞻在《冯氏锦囊秘录·方脉泄泻合参》中强调肝乃“门户束要”，其虚则“闭束失职，而无禁固之权矣”，故治疗UC亦应实肝体以济肝用。王氏既将“补肝”法贯穿于全书，亦在文末设专篇论述，指出“无论肝气、肝风、肝火，相其机宜，皆可用之。”尤其强调在治肝诸法中以补肝之阴血为要，补血以养气，滋阴以制阳。
《素问·六节藏象论篇》言“肝者，罢极之本。”肝体虚损，则肝用不济，除变生气、风、火诸病，亦可导致所系形体官窍失慧，以现“疲累劳困”之象。如《四圣心源·天人解》中云：“筋膜者，肝木之所生也，肝气盛则筋膜滋荣而和畅”，肝虚则筋膜不能束骨而行关节，症见关节疼痛、酸胀、乏力、活动不利，此亦为UC常见肠外症状。故王氏常以“杞子、萸肉、沙苑蒺藜”诸药补肝之阴血恋气、恋阳；以“牡蛎、龙骨、磁石”等金石介类镇肝潜降；以“乌梅、白芍、木瓜”等味酸之品敛肝收纳，此三法可“相其机宜”施治于气、风、火诸病之中。
6. 验案掇菁
攀某，女，59岁。2022年04月10日因“间断腹痛、腹泻1年余，加重2月”就诊。1年前出现间断腹痛、腹泻，2022年02月11日医院肠镜检查示：慢性结、直肠炎；直肠息肉；胃镜检查示：① 慢性非萎缩性胃炎伴隆起糜烂；② 胃息肉，HP(−)。2022-03-01因“间断腹痛1年余，加重1月”住院，行乌司奴单抗治疗，疗效不显，遂出院。近2月继续加重，现脐周右下腹疼痛，便后痛减，胃脘喜温喜按，纳呆，嗳气，喜热饮，倦怠乏力，手足不温，冬季尤甚，眠差，平素急躁易怒。大便溏伴有黏液，无脓血，3~4次/日，小便调。55岁绝经。舌红苔白，脉弦细滑。西医诊断：溃疡性结肠炎；中医诊断：肠澼(寒热错杂，湿邪蕴肠)。治法：平调寒热，化湿止利。方药：乌梅15 g，细辛6 g，肉桂10 g，黄连10 g，黄柏10 g，当归10 g，太子参15 g，花椒6 g，干姜10 g，丹参10 g，麸炒白术15 g，茯苓10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，香附10 g，苍术15 g，砂仁10 g，浙贝母10 g，乌贼骨30 g，炙甘草6 g，鹿角霜10 g，厚朴10 g，枳实10 g，九香虫6 g，炒酸枣仁30 g。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。
二诊(2022年04月17日)：自诉上方服用后疼痛次数减少，腹泻缓解，小便调，舌红苔白，脉弦细。方药：守上方九香虫加至10 g。14剂，煎服法同上。
三诊(2022年05月01日)：饮食睡眠好转，腹痛频率减少，程度减轻，饮食不慎时伴有腹泻，小便调，偶有腹部胀满，舌红苔白，脉弦细。方药：守上方，去九香虫、酸枣仁，加沉香6 g，槟榔10 g，乌药10 g。7剂，煎服法同上。
上方服完守前方加减续服4月余，其后复诊反馈，腹痛腹泻已消失，饮食睡眠尚可，余无其他特殊不适。
按语：本例患者以腹痛、腹泻为主诉就诊，便次频并伴黏液样便，符合中医“肠澼”之病，其兼有胃脘喜温喜按，纳呆，嗳气，喜热饮，舌红苔白，脉弦细滑，此为寒热错杂，湿邪蕴肠之证。李云海教授指出此患者病位在肝、脾、胃、大肠，结合患者绝经时间及倦怠乏力，手足不温，冬季尤甚，眠差，平素急躁易怒等兼夹症状，认为此患者仍属于围绝经期综合征，当以治肝为首，又《伤寒论》第338条云：“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”故首诊处以乌梅丸合香砂六君子汤加减平调寒热，化湿止利。方中乌梅配酸枣仁、当归，敛肝血，藏肝魂，一者使绝经后肝体虚损得以恢复，二者防止因肝体虚损导致肝用不济，继续变生气、风、火诸病。此患者肠热胃寒，常痛泻并作，急躁易怒，故以香砂六君子调补脾胃，黄连、黄柏清热燥湿；桂枝、蜀椒、细辛、干姜等辛温之品，温煦厥阴，散发肝气 [17] ，共济温中培土，泻木止利。余者辨症加入九香虫、乌贝散、厚朴、枳实等味，发挥止痛、敛酸、降气等效。
李云海教授认为《夜话录》总纲虽言“本虚标实，种种不同”、“肝病最杂而治法最广”，但“治肝卅法”仍为统一整体，肝气、肝风、肝火是一个完整的发病过程，在UC上则表现为不同分期特点，法无常法，全在“相其机宜”，见微知著，以常达变。从肝论治UC，需要辨病与辨证结合，疾病分期特点与证型特点结合，肠内表现与肠外表现结合，选择适宜治肝之法，以实肝体，复肝用，故而“气血冲和，万病不生”。
基金资助
2019年湖北高校省级教学团队建设项目([2019] 115)-中医临床经典教学团队。