1. 引言
半夏泻心汤首次出现于东汉末年张仲景所著的《伤寒论》一书中，为和解剂，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”治疗小柴胡误下后的寒热错杂之痞证，具有寒热平调，消痞散结的功效，是中医辛开苦降的经典方。关于半夏泻心汤的病因病机清代医家柯韵伯在《伤寒来苏集》提出“寒热之气互结心下”，心下即胃脘部，后世医家大都沿袭柯氏之说，早在《内经》也记录了寒热互结的相关症状，“胃欲寒饮，肠欲热饮，两者相逆”，故半夏泻心汤病机为寒热错杂，中气受损，中焦气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，气机阻滞于心下。
2. 半夏泻心汤的组方
方由半夏、干姜、黄芩、人参、黄连、大枣、甘草组成，半夏辛温，燥湿化痰，降逆止呕，《本草图经》曰：“主胃冷，呕哕。”《主治秘要》云：“燥胃湿化痰，益脾胃气，消肿散结。”干姜辛热，温中散寒，在《长沙药解》中：“燥湿温中，行郁降浊，下冲逆。”而王好古曾云：“主心下寒痞。”黄芩苦寒，清热燥湿，《本草图经》曰：“仲景治伤寒心下痞满，泻心汤，凡四方皆用黄芩，以其主热，利小肠故也。”黄连苦寒，《别录》云：“主五脏冷热，久下泄辩脓血，止消渴，大惊，调胃厚肠，益胆，疗口疮。”《珍珠囊》：“泄心火，心下痞。”人参甘平，补脾益肺，生津养血，《别录》：“疗肠胃中冷，心腹鼓痛。”《日华子本草》：“调中治气，消食开胃。”甘草甘平，益气补中，缓急止痛，《本经》：“主五脏六腑寒热邪气，解毒。”大枣甘温，补中益气，养血安神，《本经》：“主心腹邪气，安中养脾，助十二经。”全方寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。
3. 运用半夏泻心汤加减的经验
3.1. 方证辩证
中医治疗疾病基于整体观念和辩证论治，正所谓“有是证，用其方”，左季云曾说：“对证而求方，因方而援案。”在临床只要病机相同，方证对应，就可合理应用同一方剂，如《金匮要略》曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”后世医家在药物组成、剂量、主治记载上与上述基本相同，主治稍加创新。清代陆廷珍在《六因条辨》中记载：“伤暑曾经吐泻，舌黄而腻，胸膈不爽，此阳邪内陷，将成痞结。宜半夏泻心汤。”叶天士《临证指南医案》“半夏泻心汤去甘草大枣半夏黄芩加枳实生姜牡蛎”治疗郁证，说明半夏泻心汤通过加减可以治疗痞症、呕吐、泄泻、温病、郁证等多种疾病 [1] 。郑翔主任在临床上根据辩证论治理论，谨守病机，各司其属，凡是病机属寒热互结、脾胃气机升降失常之证，均以半夏泻心汤加减治之，疗效颇好，在临床上符合寒热错杂，症见口干、口苦、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、恶心、肠鸣、畏寒、不寐，西医诊断为反流性食管炎、萎缩性胃炎、口腔溃疡、糖尿病性胃轻瘫等疾病，用半夏泻心汤加减治疗多能取得较好的疗效。正如张新程 [2] 用半夏泻心汤联合奥美拉唑治疗反流性食管炎，临床有效率达97.5%，患者烧心、反酸等症状均有所缓解，李娜 [3] 用半夏泻心汤治疗糖尿病胃轻瘫，治疗有效率为90.32%，并可缩短胃排空时间，降低血糖。段馨 [4] 用半夏泻心汤治疗萎缩性胃炎，患者腹胀、反酸嗳气等疗效高于对照组，幽门螺杆菌根除率高于对照组。温添生 [5] 用半夏泻心汤联合升麻桂枝汤治疗复发性口腔溃疡，总有效率高于对照组。
3.2. 经方加减叠用
郑翔主任在临床上非常注重经方的加减化裁，其遣方用药，随病证而变，在伤寒论中，半夏泻心汤有许多加减方，生姜泻心汤由半夏泻心汤去干姜，加生姜组成，治疗“干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利”，干姜黄芩黄连人参汤由半夏泻心汤去半夏、大枣、甘草组成，治疗“食入即吐” [6] ，在临床上常反酸者加入海螵蛸、瓦楞子、吴茱萸等药，胃脘部不适加入木香、砂仁、麦芽、谷芽、鸡内金等，胁肋部不适加入香附、郁金等药，除此之外，常以经方叠用组成合方，治疗多种病症，若见呃逆、打嗝严重者，可合用旋覆代赭汤，若见胸胁、少腹胀闷疼痛，善太息，四肢冰冷，可合用四逆散。临床病机复杂多变，要知常达变，随证加减，合方治病。
4. 验案举隅
4.1. 反流性食管炎
李某，女，48岁，2022年1月10日就诊。主诉：烧心、反酸2月余。患者2月前无明显诱因出现反酸、烧心、嗳气，白天较夜间明显，口干、口苦，胃胀满不适，畏寒，大便稀溏，一天2~3次，无心慌胸闷、吞咽困难、呃逆、腹痛等其他不适，小便正常，食欲一般、夜寐可，舌质暗淡，苔薄黄腻，脉沉弦。无痛胃镜示：反流性食管炎A级。中医诊断：吞酸。治法：寒热并调，健脾清胃。西医诊断：反流性食管炎。方药半夏泻心汤和四逆散加减。药物组成：半夏10 g、干姜3 g、黄芩10 g、黄连10 g、党参10 g、枳壳10 g、柴胡6 g、赤芍10 g、瓦楞子10 g、吴茱萸10 g、甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，200毫升/次。
二诊：患者服用7剂后感烧心、反酸、嗳气症状减轻，大便次数恢复每日一次，畏寒、口干口苦、腹胀较前缓解。效不更方，患者继续服用上方1月得愈。
按：中医中无反流性食管炎这一病名，可以将其归纳到“食管瘅”、“吞酸”范畴里 [7] ，《景岳全书》云：“吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃。”郑教授认为吞酸病位在脾胃，脾胃中气损伤，则气机升降失常，清阳不升，浊气上逆，遂为反酸。然吐酸之病，河间言其为热，东垣言其为寒，因刘完素之言，实来与内经，《内经·至真要大论》：“诸呕吐酸，皆暴注下迫，皆属于热，少阳之胜，呕酸善饥。”李杲之言，根据《发明》曰：“《内经》言诸呕吐酸，此上焦受外来客邪也……仲景以生姜、半夏治之……以大辛热药疗之必减之。”郑翔主任则认为临床上的病变往往不是单一的，趋向于寒热错杂，一方面肝气不舒，郁而化热，肝火犯胃，致胃失和降，一方面中气不足，无力运化水液，湿阻中焦，致寒热错杂于其中 [8] 。由此本案反酸、烧心频发，畏寒、大便稀溏，缘由脾胃虚弱，肝火犯胃，胃气上逆所致，属寒热错杂，治以辛开苦降，用半夏泻心汤加减，又郁热内伏，气机不畅，阳不外达，合用四逆散加减，正如《明医指掌》云：“痞者，否也，不通之意。由阴伏阳蓄。气血不远而就。”而现代杨毅勇 [9] 临床研究发现半夏泻心汤合四逆散可以显著提高疗效，且复发率较低。本方用半夏降逆和胃，干姜温中散寒，黄芩、黄连清火泄热，瓦楞子制酸止痛，吴茱萸与黄连相伍，取左金丸之意平肝抑酸，柴胡、枳壳疏肝理气，佐以党参、甘草补脾和中。
4.2. 糖尿病性胃轻瘫
王某，男，63岁，2022年4月8日就诊。主诉：糖尿病10余年，腹部不适3月余。患者10余年前与医院体检时发现空腹血糖7.5 mmol/L，进一步检查确诊2型糖尿病，现口服阿卡波糖、二甲双胍，近3个月无明显诱因出现上腹部不适，腹胀，反酸嗳气、嘈杂，恶心呕吐，口干多饮，食欲减退，偶头晕，无腹痛，心慌胸闷，咳嗽咳痰等其他不适，大小便正常，夜寐欠安。舌质暗红，苔薄腻，脉沉。查体：腹软，无压痛反跳痛，双足背动脉搏动尚可。无痛胃镜：浅表性胃炎。空腹血糖：6.8 mmol/L。中医诊断：胃痞证。治法：健脾化痰，滋阴降逆。西医诊断：糖尿病性胃轻瘫。方药：半夏泻心汤合旋覆代赭汤加减。药物组成：半夏10 g、黄芩10 g、黄连10 g、太子参20 g、甘草6 g、海螵蛸10 g、旋覆花10 g、代赭石10 g、神曲10 g、炒麦芽15 g、炒谷芽15 g、石膏20 g、知母15 g、麦冬15 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，200毫升/次。
二诊：患者服用后自觉腹部胀满不适减轻，反酸嗳气、恶心较前缓解，食欲渐佳，继续仍上方14剂，煎煮法同前。
按：糖尿病性胃轻瘫是糖尿病在消化道的一种常见病，在中医中归属于“消渴”并“胃痞”、“胃痛”等范畴 [10] ，在古代该病便有记载，孙一奎在《赤水玄珠》中：“一日夜小便20余……载身不起，饮食减半，神色大瘁。”张锡纯《医学衷中参西录》云：“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦……因中焦膵病，而累及于脾也。”可见糖尿病后期常出现食欲减退，精神不佳，因消渴日久，气阴两伤，脾胃虚弱，运化失职。《施今墨临床经验集》云：“糖尿病常使中焦不运。”该病常虚实夹杂，寒热错杂 [11] ，消渴以阴虚为本，燥热为标，日久损及脾胃，中阳不足，无力运化饮食精微，气机郁而上逆，出现胃胀、反酸嗳气、恶心呕吐、食欲减退，故用半夏泻心汤合旋覆代赭汤加减治疗该病，达到辛苦并用以复升降，补泻兼施以调虚实，现代谢佩贤 [12] 研究发现半夏泻心汤能够改善肠道激素和炎症因子水平，改善糖尿病性胃轻瘫的临床症状。方中半夏降逆止呕，黄芩、黄连苦寒泻热，海螵蛸制酸止痛，石膏、知母、麦冬滋阴清热，旋覆花、代赭石降逆和胃，太子参、甘草补脾益气。
4.3. 顽固性口腔溃疡
胡某，女，42岁，2022年3月6日就诊。主诉：口腔溃疡反复发作3余年，加重1周。患者3余年前因食辛辣之品后出现口腔溃疡，时轻时重，自行服用康复新液、西瓜霜喷剂及维生素B片后有所缓解，最近一周有所加重，先仅口腔两颊黏膜零星大小不等的溃疡，表面呈白色，周围红肿，后舌尖、舌体出现多处溃疡，口腔灼痛，无法进食，口苦、口干，体倦乏力，大便稀溏，小便正常，寐欠安。舌薄黄而腻，脉细数。中医诊断：口疮。治法：健脾和胃，清热泻火。西医诊断：顽固性口腔溃疡。方药半夏泻心汤加减。药物组成：半夏10 g、黄芩15 g、黄连10 g、党参10 g、生地15 g、干姜6 g、石膏20 g、玄参10 g、肉桂3 g、白及10 g、大枣4枚、炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，200毫升/次。
二诊：服一剂口腔溃疡疼痛稍减轻，7剂后疼痛去大半，口干、口苦减轻，但进食触碰是仍有疼痛感，体倦乏力、大便稀溏依久。嘱患者去白及，加白术10 g、葛根10 g、藿香10 g、芡实10 g，注意多饮水，多休息，忌辛辣之品及肥甘厚腻之物，多食新鲜蔬菜水果。守方加减服用1月之后复诊，三诊：患者诉溃疡面基本痊愈，疼痛缓解，大便精神渐好，饮食如初。
按：口腔溃疡在中医中属于“口疮”范畴 [13] ，最早记载在《黄帝内经》：“岁金不及，炎火上行……民病口疮，甚则心痛。”在历代医家治疗口疮多从火热论之，认为口疮是由心、脾之热所致，多清泄心脾之热，如《太平圣惠方》曰：“脾胃有热，气发于唇，则唇生疮而肿也。”《诸病源候论·唇口病诸侯》：“手少阴心经，心气通于舌……脾气通于口。脏腑热盛，热乘心脾气冲于口与舌，故令口舌生疮。”但郑翔主任在临床上发现顽固性口腔溃疡经久不愈，多伴体倦乏力，大便稀溏等脾虚之症，李俊 [14] 教授也认为复发性口腔溃疡乃脾虚之症候，应培护中土为主，辅以托补外治之法，以促进溃疡面的愈合。郑主任指出顽固性口腔溃疡多邪热不去，中土已伤，中焦脾胃运化失司，邪热不去，其性炎上，则致口腔红肿疼痛，又寒滞于中，致乏力、大便稀溏。故该病寒热并见，虚实结合，用半夏泻心汤加减，半夏、干姜辛散温里，黄芩、黄连清热解毒，生地、玄参、石膏滋阴清热，肉桂引火下行，白及消肿生肌，党参、大枣、甘草健脾益气。
4.4. Hp相关性萎缩性胃炎
曾某，女，56岁。2022年7月18日就诊。主诉：反复胃胀满不适5年余。患者5年前无明显诱因出现胃部胀满不适，伴反酸、嗳气，嗳气频繁，多次服用奥美拉唑、瑞巴派特、吗丁啉等胃药进行治疗，症状有所缓解，但每当进食或饥饿时症状极易反复，大便失气多，小便正常，纳差，夜寐欠安，舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。无痛胃镜检查示：萎缩性性胃炎伴肠上皮化生。幽门螺杆菌C13呼气实验：Hp(+)。中医诊断：胃痞证。治法：辛开苦降，和胃降逆。西医诊断：Hp相关性萎缩性胃炎。方药半夏泻心汤加减。药物组成：半夏10 g、干姜10 g、黄芩10 g、黄连10 g、人参10 g、陈皮10 g、木香10 g、砂仁6 g、海螵蛸15 g、莪术10 g、蒲公英10 g、厚朴10 g、甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，200毫升/次。二诊：诉服药后症状明显改善。胃脘部胀满减轻，反酸、嗳气缓解，食欲渐佳，寐可。
按：萎缩性胃炎在中医归为“胃痞”、“痞证”，对其成因，早在《素问·异法方异论》曰：“脏寒则生痞”，《杂病源流犀烛·肿胀源流》曰：“痞满，脾病也。本由脾气虚，及气郁不能运行，心下痞塞满，故有中气不足、不能运化而成者。”盖萎缩性胃炎迁延日久，多因脾胃有寒，气机郁滞，胃气上逆所致。而郑翔主任认为感染幽门螺杆菌属外感湿热之邪，叶晖在研究中发现脾胃湿热是Hp阳性慢性胃炎患者的主要证型，临床从湿热论治具有疗效 [15] ，故Hp相关性萎缩性胃炎因中焦脾胃受损，运化失职，又外感湿热之邪，属寒热错杂，虚实结合之症，用半夏泻心汤加减治疗，方中半夏降逆消痞，黄芩、黄连苦寒燥湿，清上中焦湿热，干姜与芩连相伍，辛开苦降，宣降相结，消痞散结，海螵蛸制酸止痛，蒲公英清热解毒，人参、大枣、甘草益气健脾。陈皮、木香、砂仁、厚朴理气燥湿，醒脾和胃。
5. 小结
本文总结了郑翔主任在临床应用半夏泻心汤的经验与病案，重视方证结合，通过临床经方加减与经方叠用来提高疗效。郑主任认为半夏泻心汤所治疾病，与脾胃中气损伤密切相关，正所谓“内伤脾胃，百病由生”，脾喜燥恶湿，易被湿困，湿困伤阳，阳虚则寒生，胃为阳腑，阳明燥土，易化热，故脾胃虚弱，邪气内陷，寒热内结，脾胃气机升降失常，脾胃病常反复、缠绵难愈，常致虚实结合，寒热错杂，以上四则案例，虽是属于不同疾病，究其病机，皆为寒热不调，脾胃气机升降失常所致，用半夏泻心汤为基础方，随症加减，效果明显。在临床上，郑主任在治疗反流性食管炎时，认为是肝气乘脾，胃失和降，土虚木乘所致，多加入海螵蛸、瓦楞子、吴茱萸、柴胡、枳壳、香附以疏肝降气，制酸止痛；治疗糖尿病性胃轻瘫时，认为是消渴日久，脾胃虚弱所致，多加入谷芽、麦芽、鸡内金、沙棘、云芝、砂仁、木香以健脾益气，化湿开胃；治疗顽固性口腔溃疡时，认为是素体阴虚或劳累过度，阴液暗伤，阴虚火旺所致，多加入石膏、生地、麦冬、牛膝、肉桂等清胃热、滋肾阴，引热下行，治疗Hp相关性萎缩性胃炎时，认为寒热互结日久，伤阴耗气，胃络瘀阻，多加入三棱、莪术、蒲公英、茯苓、白术、人参等药以化瘀和络，健脾益气，故运用半夏泻心汤不拘泥于胃痞证，对于多种慢性病、疑难病，只要方证相合，均可用之。
NOTES
*通讯作者。