变异性鼻炎中医诊治进展

Advances in the Diagnosis and Treatment of Allergic Rhinitis in Chinese Medicine

摘要: 变异性鼻炎(Allergic rhinitis, AR)又称过敏性性鼻炎，主要是由IgE介导引起不同程度鼻部炎症的过敏性疾病。是临床上常见的多发病，严重影响人们的健康，越来越受到社会重视。近年，西医对变异性鼻炎的治疗效果不理想，中医优势被发掘。本文从中医角度对过敏性鼻炎的病因病机、辨证论治、经验方、中成药、中医外治法、中医调护及治疗作用机制进行探讨，梳理相关文献总结并提炼好的成果，为更好治疗变异性鼻炎提供思路。

Abstract: Allergic rhinitis (AR), is an allergic disease mainly caused by IgE-mediated inflammation of the nose to varying degrees. It is a common clinical multi-morbidity, which seriously affects people’s health and is receiving more and more extensive attention from the society. In recent years, the diagnostic and therapeutic effects of Western medicine on allergic rhinitis are unsatisfactory, and the advantages of Chinese medicine are increasingly explored. In this paper, we discuss the etiology and pathogenesis of allergic rhinitis, diagnosis and treatment, empirical formula treatment, Chinese patent medicines, Chinese external treatment methods, Chinese conditioning and the mechanism of action of Chinese medicine treatment from the perspective of Chinese medicine, comb the relevant literature to summarize and refine the good research results, and provide ideas for better diagnosis and treatment of allergic rhinitis.

1. 引言

变异性鼻炎(Allergic rhinitis, AR)又称过敏性鼻炎，在中医学上称为“鼻鼽”。《变应性鼻炎和治疗诊断指南》中指出：“凡是喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒出现2项或2项以上的，同时有眼痒、结膜充血等眼部症状的称为变应性鼻炎 [1] ”。虽非急危重症，但患病人群广泛，约25%的青少年及儿童伴随有AR的主要临床表现，严重影响学习及生活 [2] [3] 。西医主要以激素类治疗，虽然在发作期可以缓解症状，但是存在耐药性、易复发，易导致肾上腺皮质醇增多症、影响代谢，诱发或加重感染等不良反应 [4] 。糖皮质激素、抗组胺药、抗白三烯类药物，多年临床研究发现疗效均一般且易复发 [5] 。中医治疗AR方式多样，毒副作用小 [6] ，因此，运用中医中药治疗AR具有重要意义。本病迁延反复，临床上以虚证居多，故而本文主要介绍虚证的病因病机及治疗方法。整理近年来治疗变异性鼻炎的多种方法，从而多角度地阐述AR的治疗方法。

2. 疾病诊断

中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》中“鼻鼽”的诊断标准 [7] “① 主要表现为阵发性的连续喷嚏，喷嚏后流涕、鼻塞、鼻痒。伴随嗅觉减弱、咽喉痒和眼痒等症状。② 起病迅速。发作期症状持续数分钟后缓解，间歇期无明显临床表现。可与其他过敏性疾病同时出现，如荨麻疹和哮喘等。③ 发病与接触过敏原有关，常见过敏原有花粉、烟尘、化学气体和波动较大的气温等。④ 分泌物清稀，鼻甲肿胀，鼻腔黏膜颜色苍白，有时伴随充血。⑤ 血清IgE检测，鼻腔分泌物涂片检查，变应原皮试等实验室检查。⑥ 需与伤风导致的鼻塞、血管运动性鼻炎和鼻窒等鉴别”。AR是机体与变应原接触后，释放IgE介导的组胺，引起鼻粘膜非感染性疾病 [8] 。AR与遗传因素、神经功能紊乱、人体免疫机制失衡以及鼻黏膜的炎性浸润密切相关 [9] 。

3. 病因病机

3.1. 外邪袭肺，正邪相争，肺虚失宣，卫表不固

肺主鼻，鼻为肺之外窍又为肺之官，肺气虚则导致其宣发卫气功能失常，则风寒之邪气通过皮肤腠理，口鼻乘虚而入，“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”肺开窍于鼻，肺主宣发与肃降，肺气正常则鼻窍通畅。肺为娇脏，肺气虚则卫外失常，加之腠理疏松，不能抵御具有致敏作用之外邪，正气与邪气相争于鼻窍，引发鼻窍不利，鼻流浊涕不止 [10] 。

3.2. 脾气亏虚，运化失司，内生湿邪，上泛鼻窍

肺脾两脏在生理病理上密切联系，脾气虚则聚湿成痰伏留于肺 [11] 。脾为生痰之源，肺为储痰之器。“鼻准属于脾土”，鼻位于面部正中的位置，与脾的关系紧密相连，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气足则将精微物质上输于鼻窍，鼻窍得以充养通利。脾气虚弱，清阳不升，则鼻塞。脾主运化水液，脾虚则津液转化失司，内生湿气，为过敏性鼻炎之根本 [12] 。《张氏医通》云“中寒加火迫津气，或风激水液，皆清涕出，综由土虚不能御邪之故”，指出脾脏与本病关系密切，脾为后天之本，脾气虚弱，肺气不足，水谷精微不能充养。脾气亏虚则津液停聚而鼻流清涕 [8] 。

3.3. 肾阳气虚，风寒邪气，乘虚而入，气化不利

《类证治裁》曰：“若夫肾阳虚，火不制水，水泛为痰，则饮逆上攻，故清而澈。肾阳亏虚，不能温化水湿，肾气的气化作用失常，水饮上犯鼻窍，鼻流清涕，甚者寒水泛滥，清涕滂沱。”肾为先天之本，为气之根，五脏阴阳之本，肾气充足，肾阳充盛，则鼻窍通利，嗅觉聪敏，呼吸顺畅；肾阳不足，温煦失职，风邪易犯，而发病。同时，肾元亏虚及命门火衰弱，温煦功能减退，温阳脾肺不足则水饮停聚为患，寒水上犯，邪浊结聚于上，而发鼻鼽 [13] 。

总之，AR的中医病因不外乎肺脾肾三脏功能失调，腠理疏松，外邪内侵，或内邪自生，不能运化，邪气上犯鼻窍，导致鼻鼽。西医学认为其发病机制复杂，目前发现，AR的发病机制主要是肥大细胞的激活与脱颗粒 [14] 。

4. 治疗方法

4.1. 汤药及食疗辨证内治法

4.1.1. 汤药宣肺开窍，健脾益肾颗，通利鼻窍，治病求本

汤药内服法是治疗AR的有效方法，临床应用最为广泛，治疗效果明显。鼻鼽肺气虚型以玉屏风散为基础方进行加减治疗，玉屏风散仅由黄芪、白术、防风组合而成，虽然组成较为简单，但是组方严密，具有补益肺气，固表护卫。主治由肺气虚引起的气短喘促、鼻塞、流清涕等。现代医学有研究显示：玉屏风散能够抗炎，提高机体的免疫力 [15] 。陈宇 [16] 等人通过动物实验得出：玉屏风散通过抑制GATA-3，上调T-bet，纠正Th1、Th2细胞的免疫失衡状态，从而起到治疗作用。

鼻鼽辨证为脾气虚型用补中益气汤达到补脾益肺，祛风通窍的功效 [17] 。方中黄芪补气固表、补脾肺之气，党参补中益气、养血生津，白术健脾益肺，升麻、柴胡二药共用升提下陷之中气，当归养血和营，陈皮理气和胃，炙甘草益气和中。现代医学研究发现补中益气汤中的方药有调节免疫、抑制炎症反应、抗氧化、抗过敏等药理作用 [18] 。杨方发 [19] 等人用补中益气汤联合激素治疗AR较单用激素的临床试验得出联合补中益气汤更加能够有效缓解鼻部不适症状，抑制嗜酸性粒细胞(Eosinophil, EOS)计数、血清白细胞介素-4 (Interleukin-4, IL-4)、白细胞介素-13 (Interleukin-13, IL-13)水平，血清免疫球蛋白Ｅ(ImmunoglobulinE, IgE)水平。综上，补中益气汤是治疗脾气虚型AR的常用方。

鼻鼽肾阳不足型辨证用麻黄附子细辛汤，温阳化饮。此方首见于《伤寒论》，原文为“少阴病，始得之反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。麻黄细辛附子汤方：麻黄二两(去节)，附子一枚(炮，去皮，破八片)，细辛二两。上二味药，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服” [20] 。针对肾阳虚引起的内有虚寒，有饮，或者外感寒邪。方中麻黄外解表寒，附子可以温补肾阳，细辛以其气味辛温雄烈而走窜，既能佐附子温经补阳，又能佐麻黄解表散寒，与麻黄、附子相伍，可兼有表里两治之功，三药合用，温少阴之经而发太阳之表，温阳发散，解表补虚，发挥扶正祛邪，温经解表的作用，适用于肾阳虚内寒之证。高建忠 [21] 认为饮邪阻遏阳气，影响气机条畅，肺为气之主，故而在该方基础上加蝉蜕、僵蚕、葶苈子，宣肺气化饮，气行则饮行，葶苈子泻肺逐饮，故自拟“麻附蝉苈方”，由生麻黄、淡附片、细辛、炒僵蚕、蝉蜕、葶苈子组成，具有通阳化饮、调畅气机的功效。高建忠针对其辨证加减治疗，临床疗效显著，值得推广借鉴。

4.1.2. 药食同源，饮食调理，提高正气，缓解症状

中国饮食文化博大精深，源远流长，中医认为药食同源，疾病可以通过饮食调理，从而改善体质，达到治愈或减轻疾病的目的，玉屏风粳米粥 [22] 有益肺固表的作用，由黄芪、防风、白术、淮山、红枣、生姜、粳米组成可在平素服用，减少AR的发病率、复发率。脾气虚型鼻炎可长期服用人参黄芪茶 [22] ：黄芪粉5 g、人参1 g、红枣粉5 g冲服，补脾固表，养血健脾。肾气虚型鼻炎常食用蛤蚧苁蓉胡桃粥 [22] 晨起空腹服用达到补肾固本的作用。本病虽不是急危疾病但缠绵难愈，难以仅靠西药治疗，需要借助中医辨证通过食疗从根本上提高正气。

4.2. 针灸、拔罐、耳穴等外治法

4.2.1. 调节经络、刺激正气、促进循坏、改善免疫

针灸目前已被美国列为AR指南 [23] 。借针灸之力，“梳其气，令其条达”从而达到通经络、调气血，五脏调和，则病逐渐痊愈。主穴选择鼻旁的迎香穴、上迎香穴、印堂。是“腧穴所在，主治所及”的体现。辨证选穴则是根据证型，针对性选择配穴，肺气虚型鼻鼽配以肺腧、风池、肩井、大杼、风门，达到益肺固表，通窍之功。针对脾气虚型，加曲池、合谷、足三里等共奏健脾和胃，益气补血。肾气虚为主的鼻鼽加肾俞、气海俞达到补肾、理气血之功。针刺治疗补虚散邪，通调气血，从而标本兼治AR [24] 。穴位注射法始于20世纪50年代，是针刺与穴位注射药物的结合。不仅发挥了穴位的调节作用而且发挥了药物的作用，常用的穴位有合谷穴、大椎穴、迎香、上迎香，印堂穴、肺俞、脾俞、肾俞等，选择黄芪注射液进行穴位注射提高机体免疫力 [25] 。自血疗法是近年针灸治疗的特色疗法，其抽取患者自身静脉血后将少量静脉血液运用经络学说注射于穴位，AR常取定喘、肺俞、足三里每周一次，治疗四次，其效果，复发率，远期疗效均优于对照组口服西替利嗪每日10 mg连续服用四周 [26] 。随着现代医学可吸收线的出现，穴位埋线应运而生，埋线法是融合了针刺和药线的复合疗法，因线体在穴位可存在1周左右的时间，所以能够持续刺激穴位，适应现今快节奏社会。无论是源远流长的针刺技术、还是近年来巧妙利用现代技术产生的自血疗法、穴位注射、埋线其根本都是利用中医针刺理论，选用手太阴肺经，足太阴脾经、足少阴肾经及局部穴位通过经络所过主治所及的传导作用，调节肺脾肾三脏的气血阴阳，增强机体的抗病能力。

4.2.2. 穴位贴敷、宣通鼻窍、祛风散寒、益气固表

穴位贴敷是一种外治法。药物贴敷于穴位起到穴位刺激结合药物刺激的双重作用，能够显著改善气血运行，使药物的有效成分直达相关脏腑，缓慢释放药效，弥补口服药半衰期短的不足 [27] 。毕晓云 [28] 等人通过Meta分析发现，单纯穴位贴敷治疗效果优于单纯药物治疗。笔者认为此现象是由于穴位贴敷半衰期长于口服药物，药物持久恒定的释放发挥药效，故而效果优。

腧穴在贴敷药物刺激后血管紧张度下降，促进循环，利于中药成分吸收 [29] 。黄剑卫等用临床试验证实根据传统节气理论选择三九天联合三伏天贴敷穴位效果最好 [30] 。穴位贴敷多选用背俞穴和大椎穴，背俞穴调整肺、脾、肾脏腑之气，大椎穴是手、足三阳经与督脉交汇处，药物通过贴敷于大椎穴，直达病所，事半功倍。药物通过皮肤吸收，减少了口服给药，药味不佳对小孩服用难度大，依从性差的弊端 [28] 。检索近10年文献，穴位贴敷治疗AR的经络以足太阳膀胱经和督脉为主。选取穴位以大椎、定喘、肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、风门穴 [31] 为主。中药贴敷的药物选择延胡索、白芥子、细辛等温阳药物，振奋阳气、温阳通络。穴位贴敷治疗AR无毒副作用，使用方便，临床效果好，值得推广。

4.2.3. 耳穴贴压、疏通经络、调理气血、鼓舞正气

《灵枢·口问》指出：“耳者，宗脉之所聚也”。可推出，耳穴与人体脏腑的生理病理密切联系。AR主要与肺、脾、肾三脏相关。曹吉等用王不留行籽贴于胶布之上，制作成合适于贴于耳部的小方贴，压于耳穴治疗AR疗效观察中 [32] ，取肺脾肾、内鼻、外鼻、交感及肾上腺贴附相应部位，隔48 h换帖，两耳交替进行以防止胶布引起皮肤发红、瘙痒等不适。嘱托患者每日按压贴附部位6~7次，已感受到轻微疼痛及耳部灼热感为度。耳穴贴压5次为一个疗程，共治疗六次后，近远期疗效明显优于西药组。

4.2.4. 拔罐调气血、激发经气、促进代谢、驱邪外出

拔罐治疗疾病已有2500年的历史，我国最早记载拔罐治疗疾病于秦汉时期《五十二病方》 [33] ，在汉代用兽角，故称之为“角法”。宋金元时期用竹筒替代，随之称为“吸筒法”由“角法”期间治疗疮疡肿毒到“吸筒法”期间治疗内科杂病，随器具的发展治疗范围也不断扩大。拔罐操作种类较多，包含留罐法、走罐法，闪罐法、刺络拔罐法。其中留罐法是利用负压将罐吸附在皮肤上，根据患者耐受度及病情留置10到15分钟，有通经活络，行气活血，祛风散寒之功 [34] 。可促进血液循环、激活免疫系统、临床应用较为广泛，在临床治疗变异性鼻炎不失为一种操作简单，价格低廉的传统治疗手段，可用于过敏性鼻炎的辅助治疗。刺络拔罐是用梅花针浅刺皮肤后再在浅刺部位拔罐，可疏通经络，改善循环，反射性收缩变态反应器官的血管，从而抑制毛细血管通透性、达到减轻变态反应的目的 [35] 。

4.2.5. 中药熏蒸、药物经鼻粘膜直达病灶、减轻症状

高新 [36] 采用鼻渊熏蒸方，由苍耳子散加减，借助热蒸汽通过吸收，将药物直达鼻部，减轻鼻塞、流涕、喷嚏等症，起效快且安全。肖洁、胡丹霞 [37] 对鼻炎患者采用苍耳子散和麻黄汤两付方剂进行加减而成的汤方，将其煮沸后利用熏蒸法治疗AR患者，与西药相比，联合中药熏蒸的临床疗效以及远期效果明显优于西药组。通过煎煮药物产生的热蒸汽熏蒸鼻部，热蒸汽刺激皮肤毛孔、鼻内黏膜、毛细血管开放，药效通过蒸汽方式被局部吸收，相较于口服药物不经过肝肠循环，利用度高。靶向针对鼻粘膜，改善鼻部及周围血液循环，促进炎性物质渗出，通过熏蒸利于药物在鼻粘膜的吸收，患者鼻塞、喷嚏明显减轻。现代药理学通过动物实验发现 [38] ，中药可调控大鼠IL-2、IFN等减少组胺释放，鼻粘膜病理切片发现嗜酸性粒细胞浸润减少等来治疗AR，目前，临床采用雾化器进行熏蒸，操作方便，易于控制温度，雾化时间每次10到15分钟，温度以40℃到43℃为宜。

4.2.6. 穴位按摩、利用按压、刺激经脉、调整身体机能

鼻部按摩简单易行，不受时间地点限制，李云英教授 [39] 指出：通过点按迎香、印堂、睛明三穴配合搓按鼻部可以疏通经络缓解症状。过敏性鼻炎患者中，学龄期孩子治疗不便，鼻部按摩备受患儿和家长青睐，胡鸾 [40] 等人结合临床实践发明鼻部按摩操即揉按迎香、印堂、攒竹穴，鼻通、并且揉按鼻部及鼻周，其中迎香穴治疗鼻塞最有效，正如《玉龙歌》云：“不闻香臭从何治，迎香二穴可堪攻”。印堂、攒竹穴位于鼻根部，可散局部之热以通鼻窍。鼻通穴又名上迎香，具有清利鼻窍、通络止痛，宣通鼻窍，疏风清热之功，揉捏鼻旁可以促进血液循环，缓解鼻塞、喷嚏、流清涕等症状。

5. 结语

AR是临床常见的顽固病，严重影响人们的生活、工作、学习。目前，中医药治疗变异性鼻炎，治疗方法灵活多样且取得一定进展，中医药治疗AR较西药如激素类、抗组胺药、白三烯类等更为稳定，安全，副作用少，无耐药性。中医从整体观念出发治疗AR，调理体质，多从肺、脾、肾三脏论治，根据患者不同情况予以补益肺气、健脾益肺，温补肾阳，内服方剂在经典古方的基础上因人而宜适度调整，治病求本，是众多治疗方法中较为主流的方法。外用有针刺、埋线、熏蒸等治疗方式，多种治疗方式可以联合应用，温和安全。医生可根据医疗条件结合患者的情况灵活选择对个体更为有效的治疗方式。但是，随理论研究的不断深化，其作用机制缺乏更深层次的研究，临床试验或者动物实验尚无大样本病例，应不断完善达到每种治疗方法都有其对应的最为有效、统一的治疗方案，且起效快。AR及其并发症的发病率逐年升高，有效治疗AR具有重要意义，疾病的治疗是一个不断探索进步的过程，需要我们不断去积极研究其更为成熟的发病机制，探索出能永久根治的治疗方法。