炎性因子和D-二聚体在主动脉夹层预后评估中的作用研究进展

Research Progress on the Role of Inflammatory Factors and D-Dimer in Prognosis Evaluation of Aortic Dissection

摘要: 主动脉夹层是一种致命的心血管疾病，对人类的生命和健康构成严重威胁，手术治疗是目前唯一有效的治疗方法。然而，其术后易并发各种脏器感染，因此死亡率仍然居高不下。国内外最新文献报道监测血清炎性标志物水平与凝血功能有助于准确评估主动脉夹层患者的术后情况。本文拟回顾并综述炎性因子和D-二聚体在主动脉夹层预后评估中的作用研究进展，以期尽早评估患者术后预后情况，降低患者术后感染的风险，为临床感染防控提供相关依据。

Abstract: Aortic dissection is a fatal cardiovascular disease, which poses a serious threat to human life and health. Surgical treatment is the only effective treatment at present. However, it is easy to be com-plicated with various organ infections after operation, so the mortality rate is still high. It is report-ed in the latest literature at home and abroad that monitoring the level of serum inflammatory markers and blood coagulation is helpful to accurately evaluate the postoperative condition of pa-tients with aortic dissection. This article reviews the research progress on the role of inflammatory factors and D-dimer in evaluating the prognosis of aortic dissection, in order to evaluate the post-operative prognosis of patients as soon as possible, reduce the risk of postoperative infection, and provide relevant basis for clinical infection prevention and control.

1. 前言

主动脉夹层(aortic dissection, AD)是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态 [1] 。根据发病时间的长短可将主动脉夹层分为急性主动脉夹层(发病时间 ≤ 14 d)和慢性主动脉夹层(发病时间 > 14 d)。又根据解剖位置可分为Stanford A型和Stanford B型，A型夹层是指破裂口累及升主动脉的夹层，B型夹层是指破裂口未累及升主动脉的夹层，其中Stanford A型主动脉夹层以病情进展迅速、并发症多、病死率高著称，是心血管外科最凶险的疾病之一 [2] 。孙立忠等人的研究表明，其发病后2 d内病死率每小时增加约1%，非手术治疗患者2周内病死率高达74% [3] 。主动脉夹层体外循环时间长、手术创伤大、用血量多以及器官的缺血再灌注等会诱发机体的炎症反应，而监测有价值的炎症标志物可以更早鉴别出高位患者，对主动脉夹层患者术后基本预后情况具有重要意义，现将其研究进展综述如下。

2. 炎症标志物与AD

2.1. C反应蛋白(C-Reactive Protein, CRP)

C反应蛋白是一种主要由肝脏合成的，在包括主动脉夹层在内的多种情况下的炎症反应中，都会升高的非特异性急性时相反应蛋白，是急性炎症反应的标志 [4] 。更重要的是，血清CRP的水平可能反映了撕裂的主动脉壁炎症反应的剧烈程度，并且，CRP的水平与AD患者的不良预后密切相关 [5] 。此外，CRP还是一种可靠、在常规临床实践中易获得的AD预后预测性生物标志物 [6] 。研究发现在主动脉夹层动脉瘤发作时，血清CRP水平升高，5d左右可以达到高峰 [7] 。其水平升高与术后预后不良有一定相关性，是AD短期预后不良强有力的预警因子与危险因素，且CRP ≥ 30 mg/L的患者的并发症显著高于 < 30 mg/L的患者，CRP增高的程度与预后不良呈显著相关性 [8] [9] 。王夕栩等人 [10] 在包含140名AD患者的队列中构建了logistic回归模型，其研究结果显示，因CRP水平升高会增加体内活性氧的产生和一氧化氮合成酶的活性，因此术前血清CRP水平高表达可作为A型主动脉夹层患者术后不良结局和死亡的独立危险因素，更易发生近期死亡。预测患者术后肾损伤的发生(敏感度为86.4%，特异性为69.8%)。血清CRP水平与AD患者术后血流感染同样密切相关，对夹层患者术后血流感染早期预测表现出良好的诊断预测价值，常用于诊断细菌感染，其水平在发生细菌炎症反应24 h内快速升高，除此之外，本研究还提出降钙素原、白细胞值、中性粒细胞绝对值均在AD患者术后血流感染早期预测表现出了良好的诊断预测价值 [11] 。王宝珠等人 [12] 认为CRP水平升高会导致全身应激反应增强，交感–肾上腺髓质系统兴奋引起心率加快、心收缩力加强以及血液重新分布，因此他们纳入了30名AD患者通过Pearson相关性分析证明了CRP水平与主动脉夹层患者的认知功能呈正相关关系。国外的一项研究结果表明 [8] ，CRP水平升高代表全身炎症水平高，这是AD的重要致病因素，并可能进一步促进其进展，且入院时CRP水平升高与AD患者院内死亡风险增加显著相关。

2.2. 降钙素原(Procalcitonin, PCT)

降钙素原是人体内重要的活性蛋白，生理状态下血液中的PCT水平极低，但当出现感染、炎症、脏器功能异常时可能出现PCT上升，并通过加剧炎症反应，诱导炎症反应综合征等的发生，主动脉夹层手术后PCT水平及其变化趋势可以作为预测术后结果的早期预后指标，水平持续升高预示着患者预后不良，水平下降则提示感染得到有效控制 [13] [14] [15] 。国内一项研究结果显示 [16] ，PCT作为早期感染的监测指标，其敏感性及特异性明显高于常规炎性因子。血清PCT浓度不仅是感染性疾病的一个特异性指标，并且可通过连续监测PCT水平来判断宿主感染严重程度及预后情况，最大程度减少术后并发症。Clementi, Anna等人 [17] 发现，心脏手术后出现感染并发症的患者从术后第一天起血清PCT水平就显著升高，在肾脏和呼吸预后不良的患者中，降钙素前体素和PCT水平均显著升高并在24小时内达到峰值。贺宝臣 [18] 通过建立logistic回归模型及Spearman相关性分析发现，血清PCT水平可作为预测主动脉夹层术后肺损伤的独立危险因素，并与病情严重程度密切相关；单独应用PCT并以PCT = 0.95 ng/mL为截断值时，灵敏度和特异度分别为86.5%、83.1%，而将血Th17细胞比例及PCT水平进行联合检测时发现，联合应用的特异度显著高于二者单独应用。汤庆等人 [13] 入组了82名Stanford A型主动脉夹层手术患者，利用对照研究得出结论，感染组术后３d PCT水平明显高于对照组(P < 0.05)，监测术后血清PCT水平不仅能有效预测术后肺部感染的发生且对患者预后评估具有一定的价值。PCT也可作为预测AD患者术后发生肾损伤和术后死亡的有价值的生物标志物 [14] 。在一项关于AD患者术后发生肺部感染的研究中，根据患者术后是否发生肺部感染，分为感染组和非感染组，其研究显示，感染组术后24 h、72 h血降钙素原水平明显高于非感染组，差异有统计学意义(P < 0.05)感染性疾病存在时PCT持续升高，而非感染组在全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)结束后PCT水平逐步下降，这证明了PCT是一个可以作为区别是否存在感染的指标 [19] 。而在Anna Clementi等人 [17] 的研究中也表明了前降钙素原的预测价值，其对心脏手术患者住院30天和6个月的肾脏、心血管和呼吸等系统的不良结局具有类似的预测价值。

2.3. 白介素-6 (Interleukin-6, IL-6)

IL⁃6作为高效促炎因子，是调节炎性反应的重要角色，是心血管疾病的重要炎症标志物。当感染或组织损伤发生时，IL-6由单核细胞和巨噬细胞迅速产生，它通过激活免疫、血液和急性时相反应，帮助清除感染源和恢复受损组织 [20] 。在发病早期时IL-6水平已经开始增高，其水平升高与心血管疾病密切相关，入院时测得的IL-6对急性主动脉夹层患者的远期预后有一定的预测价值。另外，IL-6能刺激肝细胞合成CRP，激活的炎症细胞除了释放IL-6以外，还释放其他促炎症细胞因子如IL-1和TNF-α，后两种细胞因子也能调节肝脏CRP的合成及参与肝脏的急性期反应，但IL-6的作用是主要的，故IL-6水平反映了机体的炎症状态 [21] 。郭朝辉等人 [22] 纳入了69例Stanford A主动脉夹层患者，通过Cox生存回归分析，研究结果显示，IL-6和急性A型主动脉夹层患者的长期预后存在相关性，对于高危患者的识别也有重要的参考价值。急性A型主动脉夹层术后并发肺损伤患者炎性反应标记物CRP、IL-6比未引发肺损伤的均有显著上升，CRP、IL⁃6的峰值水平可辅助诊断肺损伤，且更能说明炎性反应的严重程度；此外，夹层发生后，随着时间的推移，患者的氧合指数逐渐下降，而炎性反应标记物CRP、IL-6水平均迅速上升，达到峰值水平，表现为低氧血症。在临床治疗的过程中，积极予以抗炎治疗，可降低IL-6等炎性指标水平，有效改善患者供氧情况，对改善患者的氧合状况有积极意义 [23] 。一项国外的研究结果显示 [24] ，在接受手术的Stanford A型主动脉夹层患者中，在几个时间点检测到的血浆IL-6与精神错乱有关，手术后的脑功能障碍表现为应激水平和炎症反应的升高，他们认为血浆IL-6是预测急性A型主动脉夹层患者术后脑功能障碍的潜在生物标志物。Shi-Min Yuan等人 [25] 提出抗凝血酶、右旋美托咪定、乌司他丁、50%氙气、七神益气滴丸等治疗措施可明显降低IL-6水平，以IL-6中和减轻炎症状态为目的的治疗干预可有效降低IL-6水平，从而逆转AD患者疾病的进展。

2.4. D-二聚体(D-Dimer)

除了炎症反应，凝血机制在AD的发病机制和预后中也起着重要作用。血清D-二聚体是一种交联的纤维蛋白降解产物，其水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进，可反映循环系统血液高凝程度及血栓形成情况，加剧血流动力学障碍 [26] 。已有相关研究报道了 [20] [27] [28] D-二聚体对急性主动脉夹层诊断的敏感性，提示主动脉夹层具有纤溶活性，发病10分钟内就可在外周血中检测到，其水平升高也影响急性主动脉夹层的预后；但作为单一指标，D-二聚体的准确性不够，可能需要结合其他指标进行系统评价。宗俊青等人 [29] 通过对51例急性Stanford A型主动脉夹层手术病人(试验组)和同期46例非主动脉夹层病人(对照组)的临床资料进行分析，其研究结果显示，试验组CRP及D-二聚体较对照组升高，差异有统计学意义(P < 0.01)，且病变范围越大，D-二聚体水平越高。各种研究已经证实了D-二聚体的潜在敏感性和特异性，其在早期诊断、鉴别诊断和预后预测中是有价值的 [20] [28] 。入院时D-二聚体浓度相对较高似乎与血小板计数减少、手术输血量增加和手术时间相对延长有关，也增加了患者的手术风险，影响患者术后预后情况，有可能导致院内死亡 [27] 。

3. 总结和展望

综上所述，主动脉夹层后的炎症反应可对肾功能、肺功能、脑组织等多个系统造成不同程度的损伤，给主动脉夹层患者的预后带来不利影响。血清炎性标志物和D-二聚体检测具备有效、高效、简便易行的特点，可作为早期对主动脉夹层患者基本情况进行预后评估的重要方法之一。多个指标之间的联合检测可能具有更好的预后评估效果。因此，临床上对主动脉夹层患者体内炎症反应和凝血反应的积极应对是改善患者预后的重要方法。

参考文献

NOTES

^*通讯作者。