1. 引言
一项2015年的研究发现，在1990~2015年间，心血管疾病的重要危险因素是高血压，并且做出估计，世界范围内患有高血压的人数将增加约15. 6亿人 [1] 。睡眠障碍包括很多方面，它是由于各种因素所导致的质、量或时序的变化 [2] ，即睡眠质量差、睡眠不足或过多、或睡眠-觉醒障碍等。近年来，多项高血压与睡眠障碍的研究发现，高血压会导致睡眠紊乱，而睡眠紊乱又会影响血压，使得血压增高，两者互为因果，形成恶性循环 [2] [3] ，根据一项国内相关调查显示，高血压合并失眠的发病率为10.8% [3] 。
目前西医对于原发性高血压伴睡眠障碍的治疗，主要是依赖降血压的药物联合助睡眠药物的对症治疗，安眠药物包括巴比妥类、苯二氮卓类、非苯二氮卓类药物，但由于安眠药多具有依赖性和神经错乱等不良反应，所以在临床上睡眠障碍问题的治疗并没有得到很好的关注。降压药物包括五类(CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂) [4] ，使用降压药物时应该充分考虑药物副作用，减少降压药物性睡眠障碍。原发性高血压伴睡眠障碍，在中医学中并无一一对应的病名。临床上有很多应用针灸疗法治疗原发性高血压伴睡眠障碍的研究报道，且毒副作用更小，不良反应少见，体现了非药物疗法的优势。目前相比仅使用常规降压药物或仅使用中药汤剂的治疗方式，针灸疗法联合常规西药或中药汤剂治疗原发性高血压伴睡眠障碍的临床随机对照试验的文献研究较多。本研究通过对针灸疗法的疗效进行客观的评价，采用Jadad评价的方法，对于所纳入的文献质量进行评估，并进行数据剔除整合，从而进行Meta分析，旨在为临床针灸和穴位敷贴治疗原发性高血压伴睡眠障碍提供循证医学依据。
2. 针灸治疗原发性高血压伴睡眠障碍疗效Meta分析
2.1. 资料和方法
2.1.1. 纳入标准
① 公开发表的针灸疗法用于治疗原发性高血压伴睡眠障碍的临床随机对照实验(RCTs)研究，且文献不限制语种、发表时间。试验组采用的是针灸治疗(包括针刺、电针、艾灸、穴位敷贴、穴位点揉；具体针法、选穴种类不限)，对照组采用西药治疗(包括常规降压治疗以及睡眠障碍严重时加用安眠药物，具体种类不限)，或采用中药汤剂治疗(具体方药不限、剂量无特殊限制)。
② 研究对象为同时诊断为高血压和睡眠障碍的患者，高血压诊断标准参考《中国高血压防治指南》、睡眠障碍诊断标准参考《中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-2-R)》，或者PSQI ≥ 6分。
③ 对于年龄、性别、病程、省份、饮食等无限制。
2.1.2. 剔除标准
① 非随机对照研究，未设立对照研究的个案、医案、经验总结；未涉及数据研究的系统综述；会议论文、简讯类型文献等。
② 继发性高血压所导致的睡眠障碍研究。
③ 重复发表的文献，选取最近的研究。
④ 提供的数据有误者，不能获取全文的会议类文章不纳入研究。
⑤ 诊断为原发性高血压伴睡眠障碍，但伴有严重的心血管、肝脏、肾脏等系统并发症的不纳入研究。
2.1.3. 结局指标
① 有效率评价，总有效率 = (临床痊愈 + 显效 + 有效)/总数。
② PSQI指数可以用来显示睡眠改善情况。
③ 血压情况。
2.1.4. 检索策略
采用主题词结合自由词的策略进行检索并辅以重要文献参考文献追溯检索。中文检索词：“针灸”、“针刺”、“原发性高血压”、“睡眠障碍”、“随机对照试验”；英文检索词为“Acupuncture”、“Hypertension”、“Sleep Disorders”、“randomized”。电子检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方(WanFang Data)四个中文数据库，同时检索CENTRAL、PUBMED、EMBASE、WEB OF SCIENCE (ISI)四个英文数据库，配合GoogleScholar检索以尽量避免遗漏文献，检索时间均为建库至2019年11月，检索方案根据不同的数据库平台要求进行调整。
2.1.5. 文献筛选及资料提取
两名评论员独立筛选了从电子搜索中检索到的引文和摘要，以寻找相关性，任何一名评论员认为相关的引文或摘要均由两名评论员以全文形式独立评审。两位评论员就纳入论文达成共识，如有任何分歧或疑问，可咨询第三位评论员。采用标准化数据收集报告得出以下数据：第一位研究者的名字、研究设计、研究年份、样本量、干预措施(试验组、对照组)、治疗时间、选用穴位、是否随机、结局指标。
2.1.6. 纳入文献的质量评价
采用Jadad量表进行评价打分，1~3分为低质量，4~7分为高质量。总评分见表1。
2.1.7. 统计方法
对所有纳入的研究进行了荟萃分析，采用的是RevMan5.3软件，并采用Cochran’s Q检验评估统计学异质性。这一统计数字与I2统计数字相辅相成，I2统计数字量化了由于异质性而非偶然性而导致的研究总变异的比例。0%到25%的I2值表示不显著的异质性、26%到50%的I2值表示低异质性、51%到75%的I2值表示中等异质性和>75%的I2值表示高异质性。通过漏斗图评估是否存在出版偏倚和发表偏倚。二分类变量选择OR值，连续性变量采用均值及标准差，作为观察的效应值，P < 0.05为有统计学意义。
2.2. 结果
2.2.1. 文献检索结果及纳入研究特征
1) 文献检索结果
根据上述检索策略，我们的搜索策略产生了465篇潜在的相关文章。根据文章类型、研究设计，基于标题和摘要排除400篇文章。65篇文章进行了全文回顾，排除53篇文章(非随机对照研究)，最终纳入12篇文献。合计1211例原发性高血压伴睡眠障碍患者，其中试验组623例，对照组588例。表1显示了所包含研究的详细特征和质量评估。
2) 纳入文献特征
Table 1. The characteristics and quality evaluation of the included studies
表1. 纳入文献特征及质量评价
3) 受试者和疾病特点
本研究共纳入12篇文献，总体上均提及观察组和对照组在年龄、性别、高血压病史、失眠病史等一般资料上的差异没有统计学意义，两组之间具有可比性。其中有10篇对受试者和疾病情况等基线水平进行了详细的描述。对于纳入研究的文献中受试者的性别并未进行限制，且没有明显差异；受试者年龄差异在35岁至83岁之间，涉及中年人、老年人两大群体。在病程方面，高血压病史波动于5个月到26年之间，失眠病史波动于4周到10年之间。但在疾病严重程度方面并未进行详细的描述和对比。
2.2.2. 临床试验疗效及结果分析
1) 针灸疗法对睡眠障碍、血压的疗效分析
在纳入的研究中，结局指标中涉及有效率的研究有八篇，但部分只包涵睡眠疗效指标，或是只包涵血压疗效指标，也有整体睡眠血压恢复的指标。归纳后发现涉及血压疗效指标有5篇文献，涉及睡眠疗效指标的有7篇。将这些文献报道的有效率按照计数资料二分类法进行分析。
Figure 1. Effective rate of acupuncture and moxibustion on sleep disorders
图1. 针灸疗法对睡眠障碍的有效率
纳入7篇涉及睡眠疗效指标的文献进行异质性检验，I2 = 26% < 50%，异质性能够被接受；采用固定效应模型进行统计分析，合并后结果显示：Odds Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)为2.48 [1.74, 3.55]，Z = 5.00，P < 0.00001。说明实验组与对照组疗效的比较具有统计学意义，OR值大于1，即针灸联合常规西药的干预方式对比单纯使用西药，在改善高血压伴睡眠障碍患者的睡眠方面的有效率更高。也说明针灸疗法联合中药汤剂的疗效优于仅使用中药汤剂。可见相比仅用西药或者中药汤剂，穴位敷贴联合针刺、或针刺、或穴位敷贴的改善睡眠的效果更好，见图1。
由于其中一项研究实验组和对照组的有效率均为100%，对于两组疗效的对比来说并无统计学意义。共纳入5篇涉及血压疗效指标的文献进行异质性检验，I2 = 0% < 50%，说明具有同质性，采用固定效应模型进行统计分析，合并后结果显示：Odds Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)为3.55 [1.88, 6.69]，Z = 3.91，P < 0.00001。说明实验组组与对照组疗效相比具有统计学意义，OR值大于1，即针灸或穴位敷贴联合常规西药的干预方式对比单纯使用西药，在治疗高血压伴睡眠障碍患者降低血压方面的有效率更高，也说明针灸疗法联合中药汤剂在降血压方面发挥的作用更大，见图2。
Figure 2. Effective rate of acupuncture and moxibustion on blood pressure
图2. 针灸疗法对血压的有效率
2) 针灸疗法对睡眠障碍、血压的漏斗图分析
多数文献所使用的疗效指标都是睡眠指标或者血压指标，剔选录入数据，分别做漏斗图。发现图形较为对称，且较为集中，说明无明显发表偏移。见图3。
(a) (b)
Figure 3. Meta analysis funnel diagram. (a) Sleep funnel diagram; (b) Blood pressure diagram
图3. Meta分析漏斗图。(a) 睡眠漏斗图；(b) 血压漏斗图
3) 针灸疗法对PSQI总分的影响
有10个研究详细对比了治疗前后，实验组和对照组PSQI各项内容及其总分的对比。现将这10篇文献的PSQI总分合并分析，录入数据，进行异质性分析。见图4。
Figure 4. Effect of acupuncture therapy on PSQI total score
图4. 针灸疗法对PSQI总分的影响
由图4可知，I2 = 93% > 50%，说明具有重度不能接受的异质性，在排除随机分组、盲法不清楚的3个研究后进行敏感性分析，结果见图5。
Figure 5. Effect of acupuncture therapy on PSQI total score (after excluding 3 studies)
图5. 针灸疗法对PSQI总分的影响(排除3个研究后)
由图5可知，I2 = 28%小于50%，异质性能够被接受，采用固定效应模型。合并后根据结果可知：Odds Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)为−2.82 [−3.21, −2.43]，Z = 14.11，P < 0.00001，即上述研究具有统计学意义。说明上诉7项研究，在降低PSQI总分，改善睡眠方面，实验组优于对照组，这种差异具有统计学意义。
4) 针灸疗法对收缩压的影响
实验组及对照组在治疗前后其收缩压的变化，有8篇文献进行了详细的论述，但血压获取方法并不统一。包括诊室血压和24 h动态血压监测，也包括多次血压测量的平均值。现将这8项研究治疗后的收缩压和舒张压进行合并分析，录入数据，收缩压结果如图6。
Figure 6. Effect of acupuncture therapy on systolic blood pressure
图6. 针灸疗法对收缩压的影响
由上图可知，I2 = 99% > 50%，说明具有重度不能接受的异质性，在排除随机分组、盲法不清楚的4个研究后进行敏感性分析，结果见图7。
Figure 7. Effect of acupuncture therapy on systolic blood pressure (after excluding 4 studies)
图7. 针灸疗法对收缩压的影响(排除4个研究后)
根据同样的方法，发现在详细描述治疗前后舒张压变化的八篇文献中，I2 = 85% > 50%，其异质性严重且不能够接受。在排除随机分组、盲法描述不清楚的4篇文献后，得出下图8。
Figure 8. Effect of acupuncture therapy on diastolic blood pressure
图8. 针灸疗法对舒张压的影响
由图7可知，I2 = 17% < 50%，可接受此时的异质性，采用固定效应模型。结果显示：Odds Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)为−7.05 [−8.95, −5.15]，P < 0.00001，上诉对比从整体上来说具有统计学意义。说明上诉4项研究，在降低收缩压方面，实验组强于对照组，这种差异具有统计学意义。由图8可知，I2 = 83% > 50%，异质性严重，这可能由于干预方式不完全相同，患者性别年龄差异或疾病严重程度不同等研究内部差异所引起。P < 0.00001，依然具有统计学意义。说明上述4个研究，在降低舒张压方面，实验组强于对照组。
3. 针灸治疗原发性高血压伴睡眠障碍选穴频次分析
1) 纳入文献的方式及标准同上，文献剔除标准同上。
2) 共得出12篇文献，44个穴位，将文献中剔除出来的穴位进行归纳分析，见表2~4。
Table 2. Summary of acupoints included in the studies
表2. 纳入文献穴位汇总
Table 3. Selected main and collateral channels and their number summary
表3. 选用经络及个数汇总
Table 4. Common acupoints and their frequency
表4. 常用穴位及其频次
从表4中可以看出，治疗原发性高血压伴睡眠障碍的经络用穴中，使用腧穴频次较多的经脉有足少阳膀胱经、督脉、足少阴肾经、足少阳胆经、足阳明胃经、足太阴脾经、手阳明大肠经。此外安眠穴、四神聪等经外奇穴在失眠中也有很大作用。从上表5中可以看出，常用穴位为涌泉(足少阴肾经)、内关(手厥阴心包经)、太冲(足厥阴肝经)、神门(手少阴心经)等。可见治疗高血压伴睡眠障碍多从心肝肾经入手。
Table 5. Analysis of the efficacy of commonly used acupoints
表5. 常用穴位功效分析
4. 讨论
高血压作为我国人数庞大的慢病之一，根据2017年的一项流行病调查发现，我国老年人群体中高血压的发病率为45%、知晓率45%、治疗率30%，而控制率仅为7% [17] 。未得到良好控制的高血压疾病会导致多项社会问题，也会给人们的生活带来许多不好的影响，降低生活幸福感。高血压病除了会导致心血管疾病、肾脏病、视神经损害外 [18] ，也会出现睡眠障碍，根据一项国外的相关调查显示，长期的睡眠障碍使得高血压的发病风险显著增加 [19] ，临床上如何治疗原发性高血压并且改善睡眠障碍是一个迫在眉睫的事情。
中医认为睡眠障碍属于“目不瞑”、“卧不安”等范畴，其病机为阳盛而阴衰，阴阳相交平衡则眠安，阳不入于阴则夜寐差，治以平调阴阳；高血压病虽无中医对应的病名，但根据其临床表现，可归属于“眩晕”、“头痛”的范畴，其病机为气血空虚或风火痰瘀扰乱清窍，治以补虚泻实，调和脏腑阴阳。高血压和睡眠障碍具有相似的病因病机，治疗上都主要从心肝脾肾经入手，使得全身脏腑阴阳达到平衡的状态。
近年来对针灸疗法在改善睡眠功能紊乱、降低血压方面有诸多研究。针刺治疗高血压的机理主要是通过对神经系统的调节作用、对RASS系统的调节，减少水钠潴留、对血管内皮调节作用，释放内源性舒张血管因子、以及调节血管外周阻力，防止血管重构升高血压 [20] 。关于艾灸在降血压方面的机制，主要是通过抑制交感神经活性、抑制全血和血浆黏度，改善血流动力学、调节体液因子 [21] (如雷帕霉素靶蛋白 [22] 、血浆内皮素 [23] 等)。针灸治疗睡眠障碍主要是因为，针灸可以通过经络将对穴位的刺激运行全身，能够从整体上畅通气血、调和阴阳，使得人体阴阳平衡，纠正阳盛而阴衰的失眠状态。
近年来也有很多关于针灸疗法治疗原发性高血压和睡眠障碍的报道，且疗效较好，对身体更加安全，不良反应和毒副作用相对少见 [11] [24] 。但是临床上关于治疗原发性高血压伴睡眠障碍的研究仍相对少见，且大多数的临床研究都是以单一的医案类型，未设立随机对照试验，因而具有一定的主观差异性。循证医学证据等级最高的研究就是Meta分析，本研究收集了相关的临床随机对照试验，进行Meta分析，结果显示针灸、穴位敷贴组在临床疗效上胜过常规西药组或者仅使用中药汤剂组，且部分报道了其不良反应也少于西药组。但本研究也存在不足之处，例如对研究纳入文献进行Jadad评价后发现有十篇文献 ≤ 3分，为低质量文献，只有两篇文献为4分，属高质量文献。且各个文献研究中的疗程、疾病程度、服用西药剂量等都无法统一。还有大多数文献研究并未进行随访，对于远期治疗效果及其是否复发不能做出判断。
尽管本Meta分析支持针灸、穴位敷贴治疗原发性高血压伴睡眠障碍的临床疗效，但也由于上诉不足之处，警示我们在今后的临床研究中，要严谨的设计试验方案，并且严格按照方案进行，克服当下大部分研究中所存在的局限性。要进行大样本的研究、严谨客观的随机对照试验、并且还要进行长期随访，以获取更加客观、准确的数据，更好的指导临床。使得研究来自于临床，又回归于临床，指导于临床，密切两者之间的联系。
根据上诉穴位频次分析来看，足太阳膀胱经和督脉主行走于人体后背和头上，经络上的背俞穴可以治疗相关脏腑疾病，且行于头部的穴位具有近治高血压眩晕、头痛的作用。还选用肾经、胆经、胃经、脾经，其中肝胆、脾胃互为表里，高血压伴睡眠障碍主要与心肝脾肾有关，以上经络的选择体现了经络的主治作用。常用穴位功效分析见表5。
综上，以上穴位的选取，体现了近治作用、经络治疗作用的统一；取穴体现了局部选穴、循经选穴及辨证选穴的原则。取心经穴位多为安神镇静、取头部穴位多为对症治疗头痛眩晕及养脑安神、取膀胱经上的腧穴可以使脏腑阴阳达到平衡状态、取脾、胃经可调整全身精神状态，为后天生化之主、取肾、肝经可滋肾阴泻肝火，使阴阳平衡。本研究通过对针灸和穴位贴敷治疗原发性高血压伴睡眠障碍的穴位频次分析，可见该病多从心肝脾肾论证，涌泉穴为最常用的穴位。但由于纳入研究数量较少，研究的穴位也并不多，因而本研究具有一定的不足，在今后的研究中，需要进行大样本的研究，减少偏移。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。