案例教学法在护生评判性思维培养中的研究进展

Research Advances in the Case Study Approach in the Development of Critical Thinking in Nursing Students

摘要: 提升护理学生评判性思维能力一直是护理教育工作者的重要议题，案例教学法为培养护生的评判性思维能力提供了一个有效的措施。该文综述了案例教学法的概念、理论基础、应用效果以及存在的问题与挑战，以期为我国案例教学法的发展与应用提供借鉴。

Abstract: Enhancing the critical thinking skills of nursing students has always been an important issue for nursing educators, and the case teaching method provides an effective measure for developing the critical thinking skills of nursing students. This article reviews the concept, theoretical basis, application effects as well as problems and challenges of the case teaching method, with a view to providing reference for the development and application of the case teaching method in China.

1. 引言

评判性思维是提供高质量护理的必要条件，也是护理实践和教育的一个重要组成部分 ‎[1] 。评判性思维(Critical Thinking, CT)，又译为批判性思维，是指个体在复杂情景中，能灵活地运用已有知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择时，能够正确取舍 ‎[2] 。案例教学法是护理教育中用来培养评判性思维能力的一种教学方法，其中包括向学生展示真实的案例场景，鼓励他们进行评判性思考并运用他们的知识来解决问题。与传统教学法相比，案例教学法在提高学习者的问题分析、决策和解决问题能力方面是一种更有效的方法，在一定程度上弥补了传统教学方式的不足，能够满足当代教育需求 ‎[3] 。目前，案例教学法已成为护理教育的重要方法，广泛应用于内、外、妇、儿、护理管理等护理学课程，并取得了一定的教学效果 ‎[4] ‎[5] ‎[6] ‎[7] ‎[8] 。本文对案例教学法的应用现状及研究进展进行综述，以期为我国案例教学的发展提供参考。

2. 案例教学法的概念及相关理论基础

2.1. 概念

案例教学法(Case-based-Learning, CBL)起源于19世纪70年代，哈佛大学法学院院长克里斯托弗·哥伦布·朗德尔(C. C. Iangdell)开启了案例教学的探索之路。案例教学鼓励苏格拉底式的学习方法，学生们通过提问和回答来学习，而不是通过讲课，当时称之为“判例教学” ‎[9] 。案例教学法是以案例为基础的教学方法，通过把真实情境典型化处理，形成供学生思考分析分析和决断的案例，学生通过独立探究和小组讨论的方法，提高分析问题和解决问题的能力 ‎[10] ‎[11] ‎[12] 。案例教学法的主要特点为：1) 鼓励学生独立思考；2) 从注重知识到注重实际能力培养；3) 重视双向交流。

2.2. 相关理论基础

近些年来，教育者、研究者都积极探索跨专业合作学习的理论基础。目前各护理教育者在不断开发的案例教学课程中发展了各自的理论基础，并依此指导具体实施。应用较为广泛的理论有认知学习理论(Cognitive Learning Theory)、建构主义学习理论(Constructivist Learning Theory)和人本主义学习理论(Humanistic Learning Theory)。认知学习理论最早提出者是瑞士心理学家Piaget，该理论强调学习是个体主动地在头脑中认知结构的过程，关注知识的基本结构和新旧知识之间的连接，强调发现学习和意义学习，其中布鲁纳的认知结构学习理论和奥苏贝尔(Ausubel DP)的认知同化学习理论为案例教学提供了理论基础，通过呈现案例情境，将理论与实践紧密结合，引导学生发现、分析和解决问题，从而培养评判性思维能力 ‎[13] 。建构主义理论作为认知学习理论的一个重要分支，主要包括两方面的建构：对新信息意义的建构和对原有经验的改造与重组。基于这一理论，案例教学法以案例为基础，提供真实活动的复杂学习环境，立足于促进学生建构能力的发展，开发学生自身学习潜能 ‎[14] 。美国著名学者罗杰斯和马斯洛的人本主义学习理论主张以人为中心 ‎[15] ，在教学过程中强调学生的主体地位，基于这一理论，案例教学法开展以学生为中心的教学，在教学中利用案例创设问题情境，让学生积极主动的参与到学习活动中，充分发挥学生的主体作用 ‎[16] 。

3. 案例教学法在培养护生评判性思维能力中的应用效果

3.1. 规范患者评估，促进分析诊断

现实情况的护理是多方面的，正确识别问题是解决问题的关键。护生在不可预知的情况下为未确诊的病人提供高质量的护理，快速评估是必不可少的 ‎[17] 。一些研究表明 ‎[18] ‎[19] ‎[20] ，基于案例的学习有助于规范患者的评估过程，提高护生的病人评估、分析诊断的技能和临床实践的质量，帮助他们发展评判性思维能力。瑞典的一项定性研究 ‎[18] 纳入20名护生，使用现象学的方法在六个月的时间里进行一项由四次高能创伤模拟组成的干预，并在第四次模拟之后进行采访，结果表明在高能创伤护理模拟学习之后，护生能够在复杂的紧急情况下迅速集出评估和诊断，维护病人的生命安全，但同意参与这项研究的护生大多是对创伤感兴趣的，可能会对结果产生积极的影响。张雪芳等 ‎[4] 进行了一项随机对照研究，对试验组的77名护生采用真实案例教学法，对照组的78名护生采用传统教学法，结果测得试验组护生的病情掌握、护理评估、病情观察、人文关怀、应变处理、分析问题和知识运用能力得分及临床实践能力总得分均明显优于对照组，提示真实案例教学在护理评估和分析诊断的教育中可能比传统教育方式更加有效。Chunhua Ma等 ‎[20] 进行了一项准实验研究，王预组的54名护生接受基于案例的健康评估技能学习，对照组的61名护生使用传统的学习方法，结果显示无预组护生的学业成绩、批判性思维和自信心均高于对照组，这说明案例教学可能更加适合护生学习健康评估技能。在这些研究的基础上，陈志龙等 ‎[21] 设计了递进式案例教学模式，通过临床案例创设临床护理评估情景，通过案例的护理评估问题引导学生将课堂现学的《健康评估》理论知识迁移到护理评估实践中，学生在多个相互关联、逐层递进的子案例中逐步深入思考，体验临床护理评估的思维过程，锻炼知识的综合运用能力和临床决策能力。综上，使用案例教学法能够规范评估过程和促进分析诊断，但招募的学生过于单一，且大多是对案例教学感兴趣的，限制了结果的普遍性，未来的研究应该招募更多来自其他学校的护理专业学生，扩大其应用范围。

3.2. 弥合理论与实际的差距，推动临床决策

护理教育旨在传授理论知识，培养学生评判性思维能力，使其在面对复杂的临床问题时做出最佳护理决策 ‎[22] ，护理决策是一个由护士结合理论知识和实践经验对患者的护理做出判断的复杂过程，有效的临床决策(CDM)己被确定为标准护理实践的基本组成部分 ‎[23] 。魏芳芳 ‎[24] 将100名护生随机分为案例式教学法组与传统教学法组，分别采用案例式立体教学法和传统带教方法进行护理课程培训，培训结束后用临床决策能力测量量表进行评价，结果显示案例式教学组的决策能力得分均高于传统教学法组，这说明案例教学能更好的推动学生知识的迁移，促使其向实践的转变做出良好的临床决策。为了检验多患者模拟临床体验(SCE)对护生过渡到实践的准备程度的有效性，Kirkman等 ‎[25] 采用自身前后对照实验对214名护理学生进行多患者SCE干预，干预后经自我报告的Likert量表调查和书面评论形式的定性数据发现，与干预前相比护生能够认识和预测多个复杂患者实际情况的变化，对自己准备过渡到实践的信心水平有所提高。Bilello等 ‎[26] 进行了一项前瞻性研究，对27名学生进行了心脏案例模拟场景试验，评审员审查结果显示学生的评判性思维技能有所提高，这说明模拟案例场景能够缩小课堂教育和临床实践之间的差距，促使学生调用所学知识做出合理的临床决策，但评估过程中学生可能不会完全表现出真实水平，且结果易受评估人员主观因素的影响以及模拟器的真实性有待煮太。综上，使用案例教学法能够弥合理论与实际的差距，促进护生做出良好的临床决策，但部分研究的行为改变情况采用自我报告的方式，缺乏客观评估手段，可能影响结果准确性，且专门用于评估护生进入实践的准备工作的工具有限，未来可进一步开发相应的评估工具。

3.3. 激发学习动机，促进主动学习

动机是所有思维活动的重要前提 ‎[27] 。动机可以促进参与、行为和问题分析的发展，对护生评判性思维能力的发展有显著影响 ‎[28] ‎[29] 。案例教学法通过培养学生的内在动机，从而鼓励学生自主学习，提高学生满意度和积极性 ‎[30] 。Liu等 ‎[31] 采用以体验为导向的案例教学模式，纳入146名接受护理技能教学的护理学生，对传统教学(对照组)和案例教学(干预组)的客观结构化临床考试(OSCE)、自主学习能力、案例教学效果评估问卷以及学生对案例教学法的满意度进行分析。结果显示，王预组的OSCE得分，自主学习能力和满意度晟薰高于对照组。此外，于洋等 ‎[32] 将56名护理学生依据不同的教学方式分为试验组和对照组，对照组学生接受常规教学法，试验组学生接受案例教学法，经过为期4周的教学后，两组学生的理论知识与操作技能的考核成绩均升高，且试验组均高于对照组，并且试验组学生的交流沟通能力及学习的满意度均高于对照组，这说明案例教学在提升护生的知识技能和满意度上可能比传统教育方式更加有效。Zhenzhen Yu等 ‎[33] 进行了一项随机对照试验，对试验组采取混合式以案例为中心的教学模式模式，对照组采取传统教学方式，进行两个学期的干预之后使用批判性思维倾向量表中文版进行测量，研究结果显示实验班的学习成绩和评判性思维能力有显著改善，这说明使用混合式以案例为中心的学习是提高学生自主学习能力和评判性思维能力的有效教育方法，但研究结果使用定量工具进行评估，未采访学生的感受和经历，需要进一步做定性研究。余珍珍等 ‎[34] 采用自身前后对照实验，在内科护理学课程教学中对18名护生应用以案例为基础的小组合作学习方法，于开课前及课程学习一学年结束后，分别采用自主学习能力测量量表与批判性思维能力(中文版)测量表对学生进行测评，并采用自制的教学效果评价问卷了解学生对该种教学方式的评价，结果显示教学后学生的自主学习能力与评判性思维能力总得分均比教学前高，且学生对该教学方法的评价较好，提示以案例为基础的小组合作学习教学法，有助于提高学生的自主学习能力和评判性思维能力。综上，使用案例教学法能够激发学习动机，促进学生主动学习，但结果多是采用定量工具进行测量，关于案例教学法的定性研究还需进一步探讨，另外，以上研究均未报导案例教学法的长期效应，未来还需继续随访参与案例教学法的学生在临床实践中的表现。

3.4. 构建反思性学习，提高解决问题能力

现代医疗情况日益复杂，要求护生具备更高层次的评判性思维和解决问题的能力，以便为患者提供安全有效的护理措施 ‎[35] 。多项研究表明，在提高学生解决问题能力方面，案例教学法是一种更有效的教学方法 ‎[36] ‎[37] ‎[38] 。韩国的1项准实验研究中 ‎[37] 实验组的72名护生进行案例教学，对照组的71名护生进行传统讲座教学，课程结束后经沟通评估量表，问题解决量表，动机量表测量发现，王预组的测量得分均高于对照组，这说明在提高护理本科生的沟通技能、解决问题的能力和学习动机方面，案例教学法比传统教学方法更有效，但结果是通过一种定量工具进行评估，不利于深入了解学生学习的感受，且研究没有考虑学生的个体差异性。Li Shasha等 ‎[36] 采用准实验、双组、前测–中测–后测设计，将参加了“基于案例的护理”选修课的40名学生纳入实验组，没有参加选修“护理案例学习”课程的40名学生纳入对照组，以小组合作的形式解决问题，使用批判性思维倾向量表(CTDI-CV)来评估两组在第1周(测试前)、第9周(测试中)和第18周(测试后)的情况，结果显示两组评判性思维能力得分均较干预前有所提高，且实验组得分高于对照组，这说明小组合作的“护理案例学习”课程促进了更多的参与和沟通，可以提高护生的批判性思维能力和分析解决问题的能力，但研究的后期学生被分配到不同的医院，过多的外部因素影响了结果的准确性。为了探讨护生对对话案例的体验，Jiannan Yao等 ‎[39] 的一项定性研究对20名护生进行了为期10周的循证课程教学干预，通过深入的半结构化访谈收集数据，结果表明对话式案例教学后学生的知识技能和满意度均有所提高，这说明对话案例能够提高学生学习兴趣和发现问题、解决问题的能力。面对动态的，不可预测的临床环境，采用展开护理案例教学成为了培养护生临床决策和核心能力的良好选择 ‎[40] ，卢玉仙等 ‎[5] 将99名护生随机分配到实验组和对照组，在外科护理学教学中实验组49名护生采取进展性的护理案例授课，对照组50名采取传统的案例教学法授课，课程结束后对两组学生的网络评教、护理案例的考核及评判性思维能力比较，结果表明实验组学生知识应用能力和评判性思维能力的得分均高于对照组，这说明进展性案例教学在提升护生分板问题和解决问题的能力上更有效。多期护理案例的教学方法以护士的工作流程为基础，为学生提供了一个学习应用临床推理技能的平台 ‎[41] ，Ghalami等 ‎[42] 为比较案例教学法(CBL)、多期案例研究和课堂学习(LBL)对急诊护理本科生问题解决能力和学习动机的影响，采用准实验研究，纳入43名护理学生，在前六周使用LBL方法(对照组)向他们教授急诊护理理论课程，然后在第二个六周使用CBL方法(干预组)，并通过五个步骤的多发作病例进行教授，使用问题解决量表(PSI)和教学材料动机量表(IMMS)测量结果，结果显示与传统的课堂学习相比，多个场景的展开案例方法是提高护生感知问题解决能力和学习动机的有效途径，但PSI可能只测量对解决问题的认知或感知，而不是作为真实行为的指标，且研究并未体现展开案例教学对学习结果的长期影响。Riley-Baker等 ‎[43] 使用模拟的、不断发展的案例场景教学，纳入253名护理学生，通过三个模拟环境对护生进行培训，随着案例在三个时间顺序的护理环境中的演变，学生的沟通技能和解决问题的技能有所提高，这说明使用模拟的、不断演变的案例场景是让护理学生接触复杂患者护理的有效方法，能够提高护生解决问题的能力。综上，使用案例教学法有利于构建反思性学习，提高学生解决问题的能力，但研究未考虑学生的学习风格和个体差异性。另外，应考虑学生和教师个人的努力和对新教学方法的热情以及各种外部因素对研究结果的影响，关于案例教学的长期效应未来有待进一步探究。

4. 存在的问题与挑战

案例教学法还存在以下问题丞待解决。1) 教学设计缺乏合理性。严格的教学设计是案例教学课程顺利实施的保证，但目前课程日程安排过紧，学生没有充分的准备时间，以致其不会真正发挥主观能动性。教师必须合理课程设计和提供开放的教学氛围，通过改善学习环境，提高学生对案例教学的积极性和满意度 ‎[44] ‎[45] 。2) 未严格执行案例教学过程。目前案例教学中，临床知识起点高，案例教学教授实施困难，学生自主学习的能力低。教师在采用案例教学时，因课时原因，容易避重就轻，导致案例教学流于形式，以及教师缺乏专业的案例教学培训，授课缺乏规范性，没有发挥学生的主体地位，仍以讲授为主 ‎[46] ‎[47] 。在课堂中实施案例教学要求师生都应做好充分的准备工作。护理教育者应向学生提供必要的支持和指导，使他们有效地参与案例研究，包括为学生提供分析案例的资源和指南，以及促进小组讨论和汇报，帮助学生反思学习 ‎[48] 。3) 案例库和标准化的案例课程的缺乏。护理案例的编写仍然缺乏标准，案例选择和分析还存在偏见和主观性，以及制定和实施案例教学所需的时间和资源耗费大，尚未形成统一的教学组织程序。此外，案例内容与学生研究方向的不一致，增加了课前准备的工作量。因此，应仔细选择与学生的学习目标相关并能促进评判性思维的案例 ‎[49] ，通过教学实践反馈和持续的评估和修订来确保案例内容的相关性和有效性，通过有机整合课堂教学环节，形成完整的教学案例。此外，建议护理教育者与临床专家合作，将跨学科的观点纳入案例开发中，在一定范围内共享教学资源与实践资源，加快案例教学的推广 ‎[50] 。4) 构建护理标准评价体系。在护理培训的特定领域，缺乏捕捉评判性思维复杂性和多维性的工具 ‎[51] ，尚未形成统一的护理标准评价体系，未来应开发用于测量护理学科中评判性思维的特定工具，进一步探究现有的工具衡量护理学生评判性思维技能的发展的效果 ‎[52] 。

5. 小结

案例教学法将学生的理论知识与实际能力相结合，具有鼓励学生独立思考和重视双向交流等特点，可以有效地培养学生的评判性思维能力。护理教育者作为案例教学法的引导者，需要了解及掌握这一教育方式，以更好的开展教育工作。目前已经证实案例教学法是提高批判性思维能力的有效教学方法，尤其是与其他教学方法结合使用时，但我国护理案例教学的研究仍处于初级阶段，未来国内需要进行更多的相关研究，探讨案例教学法对护生能力的长期影响。案例教学法教学设计和过程仍存在很大缺陷，缺乏标准案例库和科学的评价体系，未来需要通过组建多学科团队，对案例教学进行持续的评估和修订加以解决。