摘要: 目的：探讨E/e’比值在射血分数改善型心力衰竭(HFimpEF)患者中的预后价值。方法：收集2019年1月~2022年1月因HFrEF在青岛大学附属医院心血管内科住院的患者。根据心力衰竭类型的不同，将患者分为HFrEF组(LVEF ≤ 40%, 120例)和HFimpEF组(LVEF > 40%, 104例)。收集患者的一般临床资料、化验和超声心动图结果、治疗情况。随访统计患者心衰再住院及全因死亡的复合终点事件。结果：共纳入患者224例，平均年龄70.56 ± 9.67岁，女性73例(32.6%)；HFrEF组120例(53.6%)，HFimpEF组104例(46.4%)。入院时，两组患者LVEF差异无统计学意义(P > 0.05)。HFrEF组e’较HFimpEF组小，E/e’、左室舒张末内径、左室收缩末内径较HFimpEF组大(P均 < 0.05)。1年随访时HFimpEF组LVEF、e’较HFrEF组大，E/e’、左室舒张末内径、左室收缩末内径较HFrEF组小(P均 < 0.05)。HFimpEF组心衰再住院及全因死亡的复合终点事件低于HFrEF组(P < 0.001)。在HFimpEF患者中，当E/e’ > 10.6 (Log-Rank P = 0.014)时，心衰再住院及全因死亡复合终点发生率显著增加。结论：E/e’比值与HFimpEF患者预后相关，可作为HFimpEF患者预后的独立预测因子。高E/e’比值的HFimpEF患者心衰再住院及全因死亡的复合终点发生率显著增加。因此，临床上要重点关注此类患者。
Abstract:
Objective: To investigate the prognostic value of E/e’ ratio in FHFimpEF. Methods: Patients hospi-talized for HFrEF in the Department of Cardiology of the Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2019 to January 2022 were collected. According to the different types of heart failure, the patients were divided into HFrEF group (LVEF ≤ 40%, 120 cases) and HFimpEF group (LVEF > 40%, 104 cases). The general clinical data, laboratory and echocardiographic results, and treatment of the patients were collected. Patients were followed up for the composite endpoint events of heart failure rehospitalization and all-cause death. Results: A total of 224 patients were enrolled, with an average age of 70.56 ± 9.67 years and 73 (32.6%) were female. There were 120 patients (53.6%) with HFrEF and 104 patients (46.4%) with HFimpEF. At admission, there was no significant differ-ence in LVEF between the two groups (P > 0.05). In HFrEF group, e’ was smaller than that in HFimpEF group, while E/e’, left ventricular end-diastolic diameter and left ventricular end-systolic diameter were larger than those in HFimpEF group (all P < 0.05). At 1-year follow-up, LVEF and e’ in HFimpEF group were higher than those in HFrEF group, and E/e’, left ventricular end-diastolic di-ameter and left ventricular end-systolic diameter were lower than those in HFrEF group (all P < 0.05). The composite endpoint events of rehospitalization for heart failure and all-cause death were significantly lower in the HFimpEF group than in the HFrEF group (P < 0.001). In HFimpEF patients, when E/e’ > 10.6 (log-Rank P = 0.014), the composite endpoint of HF rehospitalization and all-cause death were significantly increased. Conclusions: The E/e’ ratio is associated with the prognosis of patients with HFimpEF, and can be used as an independent predictor of the prognosis of patients with HFimpEF. The composite endpoint of HF rehospitalization and all-cause death were signifi-cantly increased in HFimpEF patients with high E/e’ ratio. Therefore, clinical attention should be paid to such patients.
1. 引言
临床上射血分数减低型心衰(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)患者，在接受治疗后，左心室射血分数(left ventricular ejection fractions, LVEF)可出现改善甚至恢复正常的情况。由此产生了射血分数改善型心力衰竭(heart failure with improved ejection fraction, HFimpEF) [1] 这一概念。有研究表明，HFimpEF患者LVEF的升高与心脏功能的改善可能是不一致的，此类患者仍有左心室功能下降和心脏不良事件发生的风险，尤其是在终止指南指导的药物治疗(guideline directed medical therapy, GDMT)后 [2] 。
HFimpEF的概念主要侧重于以LVEF升高为特征的左室收缩功能，较少关注左室的舒张功能。早期研究表明，在心功能受损后，即使收缩功能完全恢复，舒张功能障碍仍难以恢复正常 [3] [4] 。由此我们提出，左室舒张功能可能是HFimpEF患者重要的预后因素。超声心动图评估的E峰(舒张早期二尖瓣血流峰值速度)、e’ (舒张早期二尖瓣环峰值速度)、E/e’比值与左室充盈压相关，是临床诊断左室舒张功能的重要指标。在这项研究中我们调查了HFimpEF患者的临床特征、预后以及左室舒张功能的特点，以期为临床工作提供参考。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
收集2019年01月~2022年01月因HFrEF在青岛大学附属医院心血管内科住院的患者。
纳入标准：1) 符合心衰诊断标准 [5] ：有呼吸困难、疲劳或活动耐力下降的表现；有液体潴留体征；心脏彩超显示存在心脏结构和/或功能异常；利钠肽水平升高：N末端B型利钠肽原(NT-proBNP) > 125 ng/L；2) 符合纽约心脏学会心功能分级标准(NYHA)，心功能II~IV级；3) 入院首次心脏彩超LVEF ≤ 40%；4) 出院后规律门诊随访，分别于3、6、12个月时行心脏彩超复查。5) 年龄 ≥ 18岁。
排除标准：1) 急性心肌梗死；2) 器质性瓣膜性心脏病、瓣膜手术；3) 严重二尖瓣环钙化；4) 先天性心脏病、扩张性心肌病、风湿性心脏病或肥厚型心肌病失代偿期；5) 冠状动脉搭桥术；6) 过去6个月内植入过心脏再同步化装置；7) 急性肺栓塞等引起非心源性肺充血的疾病；8) 除心血管疾病外任何预后不良的危及生命的疾病；9) 失访的患者。
2.2. 临床资料的收集及分组
通过医渡云大数据平台收集患者的一般临床资料、化验和超声心动图结果、治疗情况。超声心动图数据经胸测量获得，严格按照超声心动图检查指南 [6] ，由经验丰富的专职心脏超声医师进行检测。
首次超声心动图检查在入院后进行，出院后3~12个月之间完成超声心动图复查。根据患者心力衰竭类型的不同，分为HFrEF组(LVEF ≤ 40%)和HFimpEF组(LVEF > 40%)。
2.3. 随访和终点事件
对入选的224例患者以门诊、再入院病历查询及电话询问的方式进行随访，统计心衰再住院及全因死亡的复合终点事件。随访截止时间2022年12月31日。
2.4. 统计学分析
采用SPSS26.0对研究数据进行统计学分析，连续变量正态分布时以均值 ± 标准差表示，非正态分布的连续变量用中位数表示。根据ROC曲线的最高AUC的截止值将符合条件的患者分为两组。采用Kaplan-Meier生存分析法绘制两组患者1年复合终点事件的生存曲线，并以Log-Rank检验两组有无统计学意义，P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般资料比较
共纳入患者224例，平均年龄70.56 ± 9.67岁，女性73例(32.6%)；HFrEF组120例(53.6%)，HFimpEF组104例(46.4%)。两组间比较，HFimpEF组患者更年轻，女性比例高，入院收缩压与舒张压较高(P均 < 0.05)；HFrEF组患者中吸烟比例较高，陈旧性心梗和房颤比例较高，NT-proBNP较高(P均 < 0.05) (表1)。
3.2. 心脏彩超相关参数比较
入院时，HFrEF组e’较HFimpEF组小，E/e’、左室舒张末内径、左室收缩末内径较HFimpEF组大(P均 < 0.05)。两组LVEF差异无统计学意义(P > 0.05)。
1年随访时HFimpEF组LVEF、e’较HFrEF组大，E/e’、左室舒张末内径、左室收缩末内径较HFrEF组小(P均 < 0.05) (表2)。
Table 2. Echocardiographic features
表2. 超声心动图特征
3.3. 影响HFimpEF患者预后的因素
中位随访时间297 (IQR 118~412)天，28例(12.5%)患者死亡，其中HFrEF组21例(17.5%)，HFimpEF组7例(6.7%)。共有74例(33.0%)患者出现心衰再住院和全因死亡的复合终点事件，其中52例(43.3%) HFrEF患者，22例(21.2%) HFimpEF患者。HFimpEF组死亡率及复合终点发生率低于HFrEF组(P均 < 0.001)。COX回归分析显示，在调整了年龄、性别后，1年随访时E/e’比值仍是HFimpEF复合终点的独立影响因素(表3、表4、图1)。
Table 3. Comparison of hospitalization rate and mortality rate
表3. 住院率、死亡率比较
Table 4. Cox proportional hazards model for composite endpoint
表4. 复合终点的Cox比例风险模型
HFimpEF患者1年随访后ROC曲线示：E/e’比值拥有最大的ROC曲线下面积(AUC = 0.71)。根据最大约登指数(0.38)得出E/e’比值的最佳阈值10.6 (AUC = 0.71，灵敏度 = 0.76，特异度 = 0.61)。据此将HFimpEF患者分为高E/e’比值组(E/e’ > 10.6)和低E/e’比值组(E/e’ ≤ 10.6)。Kaplan-Meier生存曲线显示，高E/e’比值组的复合终点发生率显著高于低E/e’比值组。根据Log-Rank秩和检验结果，认为不同分组的患者生存时间存在显著性差异。在HFimpEF患者中，当E/e’ > 10.6 (Log-Rank P = 0.014)时，心衰再住院及心血管全因死亡发生率显著增加(图2)。
Figure 2. Kaplan-Meier survival curve. (Group 0: E/e’ ≤ 10.6, Group 1: E/e’ > 10.6)
图2. Kaplan-Meier生存曲线。(分组0：E/e’ ≤ 10.6，分组1：E/e’ > 10.6)
4. 讨论
长期以来国内外研究者对心衰患者左心室的收缩功能研究较多，从而忽略了左心室舒张功能的研究。目前关于心力衰竭的诊断、分类还是通过LVEF作为主要依据。随着医疗技术的发展进步，越来越多的心衰患者LVEF在治疗后出现改善。虽然HFimpEF患者预后及生活质量比HFrEF患者更好，但是其仍有心衰复发的风险 [7] [8] [9] 。左心室舒张功能被认为是心力衰竭患者预后的重要因素 [10] [11] [12] [13] 。左室舒张功能是否与HFimpEF患者预后相关，鲜有报道。
LVEF曾被认为是心衰患者最具预后意义的指标 [14] 。在本研究的HFimpEF患者中，E/e’比值在ROC曲线中显示出与复合终点的最高AUC且明显高于LVEF。COX回归分析显示，在调整了年龄、性别等因素后，1年随访时E/e’比值仍是HFimpEF复合终点的独立影响因素。由此我们认为E/e’比值可能是反映HFimpEF患者预后更好的指标。Kaplan-Meier生存曲线分析显示E/e’ > 10.6 (Log-Rank P = 0.014)时，心衰再住院及心血管全因死亡发生率显著增加。Takada等 [15] 研究发现高E/e’比值的改善型心衰患者预后较差，与本研究的结果一致。因此，监测E/e’比值可能是HFimpEF患者未来心衰再住院及全因死亡复合终点的有用风险分层工具。
本研究不足之处在于样本量较少，结果可能存在一定的偏移。因此，后续需要在更大样本中进行更为深入的研究。
NOTES
*通讯作者Email: xxmczwz@qdu.edu.cn