1. 引言
呕吐是指由于胃失和降，气逆于上，致饮食、痰涎等物自胃中上涌，从口而出的一种病症 [1] 。呕吐病早在《黄帝内经》中就有记载，《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”由此看出，《黄帝内经》中认为外感或内伤均能引起呕吐，其病位在胃，多伴有呃逆或疼痛等症状，为后世医家认识呕吐提供了理论基础 [2] [3] 。东汉张仲景以此为基础，在《金匮要略》中对呕吐作了更加详细的阐述，且给出了治疗的方药 [4] 。本文就《金匮要略》中呕吐病的证治作一归纳，并从脾胃自病而呕则辨证施治，外邪犯胃致呕则治病求本，脓毒停胃欲呕则因势利导三个层面加以分析，以期为临床诊治呕吐病提供思路。
2. 脾胃自病而呕，辨证施治
呕吐病位在中焦脾胃，脾胃为后天之本，病机常虚实夹杂，脾胃乃气机升降之枢纽，最易受扰而致胃失和降，胃气上逆而呕。张仲景辨治呕吐，首查虚实寒热，寒者热之，热者寒之，根据不同的病因病机而辨证施治，立法遣方 [5] 。
2.1. 肝胃虚寒之茱萸汤证
“呕而胸满者，茱萸汤主之”、“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。”呕而胸满，是胸中阳虚，寒气上逆所致。《金匮要略·水气篇》：“上焦有寒，其口多涎”，上焦即指胸膈，胸膈有寒，不能输布津液，故“吐涎沫”；厥阴之脉夹胃属肝，胃中寒气遂肝经上逆，故而“头痛”。病机总属肝胃虚寒，浊饮上逆。治以茱萸汤温中补虚，降逆止呕。方中吴茱萸味辛苦而性热，温胃暖肝，散肝经寒气而止头痛，配合生姜温中化饮，和胃降逆止呕，佐以人参、大枣补中焦之虚。诸药合用, 寒气散、肝虚补、胃气降而呕吐止。
2.2. 胃阳不足之半夏干姜散证
“干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。”本条论述胃阳不足呕吐的证治。胃阳不足，胃中虚寒不能运化津液，津液凝聚为痰涎，阻滞气机，胃气不降故而上逆，则见干呕、吐涎沫。病机总属中阳不足，寒饮停胃，方用半夏干姜散以温阳散寒，化饮止呕。方中用干姜而不用生姜是为增强其温中助阳之功，配合半夏降逆化饮，和中止呕。
2.3. 脾胃虚寒之大半夏汤证
“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”本条论述脾胃虚寒而致胃反的证治。胃反是以朝食暮吐，暮食朝吐，完谷不化的一种特殊的呕吐。脾气虚不能运化水谷，故呕吐未经消化的食物，胃气虚不得降故而上逆为呕。胃气上逆，肺金不降，不能布散津液，则肠道失润，甚者可见心下痞硬，大便干燥如羊屎。故用大半夏汤健脾养胃，降逆润燥。方中半夏善于降逆止呕，用人参来补足因呕吐而丢失的津液、配合白蜜补虚润燥，和中止呕。
2.4. 脾胃虚极之四逆汤证
“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”本条论述中阳极虚，虚阳上逆而呕的证治。胃阳极虚不能固，虚气上逆而致呕，“脉弱”是中阳极虚的表现。一般来说，呕吐应该小便量少，现小便复利是因为肾气虚、膀胱因寒失约阳虚不能摄阴所致。阴寒内盛而格阳于外，所以产生微热假象。虽是呕吐，但病因是里阳虚败，火不生土，脾胃阳虚，故治以四逆汤，回里阳救厥逆。方中附子大热，能回阳救逆，以散阴寒，干姜散寒温中止呕，配合甘草和中补虚。全方共奏回里阳，救厥逆，止呕逆之功。
2.5. 胃肠积热之大黄甘草汤证
“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”本证是因胃肠积热，胃失通降而呕的证治。胃肠以通为用，今宿食阻滞肠道，日久化热，胃肠失于通降，食入反助其热，热壅气逆而吐。因为人体的上下表里皆是相互联系的，下既不通，势必上逆而呕。本方中，大黄通腑泻热，佐以甘草培中气并防大黄过于苦寒。此证虽上有呕吐，却病位在下，当通腑泻热，使邪从下焦而去 [6] [7] 。
2.6. 胃热津伤之文蛤汤证
“吐后渴欲得水，而贪饮者，文蛤汤主之。”本条为胃热津伤口渴而呕吐证治。吐后伤津欲饮本属正常表现，但脾胃尚未恢复，若饮水过多，水不得化则成湿，阻滞中焦。若再感受外邪，则表里俱无降泄之路，除呕吐外，又会出现“微风，脉浮，头痛”之表证。用文蛤汤解表清里，表解热清，呕则自止。本方中文蛤味咸，性寒，生津止渴，配合麻黄、杏仁、甘草、石膏发散热邪，加上生姜、大枣养胃和中，全方共奏解表清热，和胃止呕之功。
2.7. 寒热错杂之半夏泻心汤证
“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”本条论述胃寒肠热，寒热错杂而呕吐的证治。寒指中焦虚寒，热指胃肠湿热。脾胃位于中焦，乃气机升降之枢纽，寒热互结中焦，则胃失和降而呕吐，脾失升清而肠鸣。故用半夏泻心汤，辛开苦降，和胃消痞。方中半夏、干姜辛热开以散中焦虚寒，黄芩、黄连苦寒泄胃肠湿热，苦辛同方，寒热并用，降逆开痞，人参、大枣、甘草以养中气。
3. 外邪犯胃致呕，治病求本
呕吐为胃气上逆之表现，临证和胃止呕，无所不妥，但若因外邪犯胃所致者，必治病求本，本和则胃安呕止。
3.1. 少阳邪热犯胃之小柴胡汤证
呕吐为邪入少阳的主症之一，呕吐原由胃气上逆，但与肝主疏泄的生理功能密不可分，肝体阴而用阳，其气最易上逆，肝阳上亢，胃气失降则可出现呕吐。柴胡证但见一证治便是，故以小柴胡汤和解少阳，少阳邪热得清，阳明上逆自平。方中柴胡、黄芩清解少阳邪热，半夏、生姜降逆止呕，配以人参、甘草、大枣补虚和中。全方共奏和解少阳，降逆止呕之功。
3.2. 饮停于胃之猪苓散证
“呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之。思水者，猪苓散主之。”本条论述因呕吐后胃气尚未恢复，但因呕吐失水过多大量饮水而胃无力气化所引起的呕吐。呕吐后欲饮水本是胃气恢复的现象，胃气初回功能尚未完全恢复0，本应少少与饮之以固护胃气，若因渴欲饮水而畅饮，则势必因胃弱不能消水而新水复停。所以用猪苓散健脾利水，以防止水饮再停留。方中白术健脾化湿止呕，茯苓利水渗湿，配和猪苓利尿使邪有出路，全奏健脾利水之功。
3.3. 胃有停饮，脾虚不运之茯苓泽泻汤证
“胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”本条论述了胃有停水兼有脾虚的呕吐。胃中停水随胃气上逆而吐，同时停水阻滞中焦，使脾不能升清，津液不能上达口唇故渴欲饮水，如此则停水愈多，呕吐愈甚，渴亦不能止。本证虽口渴欲饮，但究其因乃胃中停饮阻滞脾气升清，故以茯苓泽泻汤健脾利水，水去则呕止，不治呕而呕自愈。方中重用茯苓、泽泻以利胃中停水，桂枝、生姜温中止呕，配合白术甘草健脾和中，脾升胃降则停水自消。
3.4. 肠热扰胃之黄芩加半夏生姜汤证
“干呕而下利者，黄芩加半夏生姜汤主之。”本条为肠热扰胃呕而下利的证治。干呕是由于肠热上犯于胃，胃中浊气上逆，下利则为肠热内犯，传导失职而利。故用黄芩加半夏生姜汤清热和中，降逆止呕。方中黄芩、芍药清肠胃湿热以止下利，配合半夏、生姜和胃止呕，大枣、甘草补益和中，全方共奏和胃止呕，清肠止利之功。
3.5. 寒饮停胃之小半夏汤证
“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”本条为寒饮停胃的呕吐证治。呕吐、谷不得下可知其呕吐剧烈，因胃中停水过多，凝聚成痰，最易阻滞气机，而至胃气上逆，浊阴不降也。故用小半夏汤发散寒饮，饮消呕止，水谷自然“得下”。方中半夏化痰燥湿止呕，生姜散饮和中，且半夏生姜皆辛温之品，合用则温化水饮，降逆和胃。
3.6. 寒饮相搏于胃之生姜半夏汤证
“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。”本条为寒饮与正确气相搏于胸胃，气机郁滞而呕的证治。寒饮结于胸中与正气相搏，阳气被遏，使肺气失宣、胃气失和、凌迫心肺因而患者自觉胸中烦闷不适，似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕一派气机内乱，升降失常之象。故用生姜半夏汤辛散水饮，以舒展胸中阳气。故本方重用生姜汁以辛开散结，通畅气机，配合半夏化饮降逆止呕。
4. 脓毒停胃欲呕，因势利导
张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》开篇即言：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”首次提出“不可治呕”的情况。本条指出，若是痈脓为患，则应以消痈排脓为法，脓尽而呕自止。不可见呕止呕，恐有闭门流寇之嫌 [8] 。又有条文“病人欲吐者，不可下之”。此条病人欲吐提示病位在上，则不能攻下，而应因势利导，引邪外出，正如《素问·至真要大论》云：“其高者，因而越之。”若用下法，反而引邪入里，变生它证。因此，从《金匮要略》对呕吐的论述可知，呕吐有时也是人体排出体内有害物质的保护性反应，当因势利导，随证而治 [9] 。
5. 验案举隅
5.1. 大黄甘草汤证
张某，男，36岁，因呕吐2日来诊。患者自诉2天前聚餐后，自觉口干口苦，胃脘嘈杂不适，胃胀气，食入即吐，呕吐物为未消化的食物，大便干结，已3日未行，小便短黄。舌红，苔黄少津，脉滑有力。1年前有“胃穿孔”病史。诊断为呕吐，胃肠积热证。治以通腑泻热，和胃降逆。方用大黄甘草汤加减：大黄15 g，枳实6 g，当归6 g，火麻仁6 g，甘草10 g。1剂，水煎服，间隔6小时服。服后2小时，大便通畅，胃脘嘈杂不适消失，食已不吐，诸症悉除。
按：本案患者聚餐后出现胃脘嘈杂不适，大便干结，小便短黄，审之舌脉，舌红，苔黄少津，脉滑有力一派胃肠积热，胃失和降之象。因患者大便数日未行，加之饮食不洁，宿食在肠中久积生热，热壅气逆，上扰于胃，失于通降，故见胃脘嘈杂，口干口苦。胃肠积热，食入反助其热，故食入即吐。方中大黄泻热通腑，宿食停滞肠道，使气机痞塞不通，故加用枳实行气消积除胀，当归、火麻仁增强润肠通便之功，甘草缓急和中。全方共奏泻热通腑，和胃降逆之功。
5.2. 半夏干姜散证
陈某，女，46岁，因头晕呕吐2年余来诊。患者诉2年前出现头晕，视物旋转，恶心呕吐之症，曾住院治疗，诊断为高血压，予中西医结合治疗后效果不佳，遂四处求医，大多投之以天麻、钩藤、石决明、龙骨、磁石等平肝潜阳之辈。现症见患者形体肥胖，头晕呕吐，视物旋转，曾多次呕出大量清水痰涎，胸脘部常有憋闷感，四肢不温，面色萎黄，饮食一般，小便少，大便溏，夜寐不安。舌质淡，苔白滑，脉沉细。诊断为呕吐，中阳不足，寒饮停胃证。治以温中助阳，化饮降逆，和胃止呕。方用半夏干姜散加减：半夏15 g，干姜15 g，茯苓10 g，党参10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊患者诉头晕呕吐明显好转，胸脘憋闷感消失。效不更方，再付7剂已基本痊愈。
按：本案患者形体肥胖，素为痰湿之体，又复大量寒凉重降之品，导致中阳受损，寒饮停胃，故见头晕呕吐，四肢不温。治以半夏干姜散化裁温中助阳，化饮降逆，和胃止呕。方中干姜温中，性守而不走，配合党参补中虚之不足。半夏善于降胃之逆气，和胃止呕，茯苓增强半夏化饮利水之功。全方共奏温中助阳，化饮降逆，和胃止呕之功。
6. 小结
本文对《金匮要略》呕吐的证治进行了梳理，将呕吐的证治归纳为脾胃自病而呕则辨证施治，外邪犯胃致呕则治病求本，脓毒停胃欲呕则因势利导三种类型。体现了张仲景“知犯何逆，随证治之”的治疗原则，对于中医临床具有重要意义，临证当以此为指导，灵活运用。
参考文献