影响口腔幽门螺杆菌感染的因素及相关疾病研究进展

Research Progress in Factors Affecting Oral Helicobacter pylori Infection and Related Diseases

摘要: 幽门螺杆菌(Helicobacter pylori)是临床上常见的一种致病菌，影响了全球50%的人口，与多种疾病密切相关。口腔作为Hp定植的次要场所对胃内Hp感染具有重要影响。口腔Hp的根除能直接影响到胃内Hp根除率。本文对影响口腔Hp感染的因素及相关疾病作一综述。

Abstract: Helicobacter pylori is a common clinical pathogen that affects 50% of the global population and is closely related to various diseases. The oral cavity, as a secondary site for Hp colonization, has an important impact on intragastric Hp infection. The eradication of oral Hp can directly affect the eradication rate of intragastric Hp. This article reviews the factors that affect oral Hp infection and related diseases.

1. 引言

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)是一种螺旋状革兰氏阴性杆菌，主要存在于人的口腔和胃中 [1] 。幽门螺杆菌感染是一种慢性感染之一，在全球范围内造成了相当高的发病率以及死亡率。被认为是癌症发生的主要病原体，主要与胃炎、消化性溃疡、胃癌等胃肠疾病密切相关。幽门螺杆菌是一种有鞭毛的病原体，侵入宿主体内后，通过鞭毛运动帮助其定植于宿主胃粘膜上 [2] 。胃是幽门螺杆菌主要的定植部位，但随着研究的加深研究人员也在口腔中检测出了Hp。口腔粘膜是机体感染Hp时第一道防御线，外邪通过口腔粘膜侵犯人体，口腔粘膜反复感染Hp，粘膜防线不能有效清除Hp，其慢性持续性感染致使Hp定植于胃粘膜，而形成病理性炎微环境改变。《灵枢·经脉》中提到：“脾足太阴之脉，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，“胃足阳明之脉，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆”。从经脉理论阐述了脾胃与口的关系。《素问》中有记载：“脾之合肉也，其荣唇也”。指出脾主肌肉，脾胃之气盛衰可从口唇表现出来 [3] ，故“脾开窍于口”提示脾胃功能失常又能扰乱口腔微环境，从而导致一些相关疾病的发生。而口腔疾病和Hp感染又会导致胃发生再次感染。本文通过综述国内外关于影响口腔Hp感染因素以及相关疾病的研究进展，能够更好地了解口腔Hp感染与胃Hp发生之间的关系，为更好地根除胃内Hp及相关疾病找到新方法。

2. 口腔Hp与胃Hp

1989年，Krajden [4] 等几人首次从胃Hp患者的牙菌斑中分离出来了Hp。随后国内外学者又相继在舌背部、牙周袋、唾液、口腔溃疡面、口腔肿瘤等部位检测出了Hp，这也证实了Hp存在于口腔中。

有研究证明口腔Hp与胃Hp的菌株具有同源性。万洋洋 [5] 等人从27例治疗失败患者的牙菌斑及胃粘膜中检测中发现有19例患者二者Hp基因相同，而其余6例患者其两者至少有1种有相同的基因型。孙取念 [6] 收集了69名患者的胃粘膜、龈本牙菌斑、包漱液临床样本，培养出了Hp阳性率分别为62%、72%、43%，随后又进行了PCR的检测，最后对其进行基因序列分析，发现同一患者口腔与胃中Hp基因序列同源性高达93.45%~99%，他认为口腔和胃内的幽门螺杆菌16S rDNA的基因序列具有高度的同源性。周叶青 [7] 通过对收集的患者进行PCR法检测尿素酶C基因和cageA基因计算其含漱液与牙菌斑Hp的感染率，研究发现同一个体牙菌斑和胃粘膜中的幽门螺杆菌属同种菌株的可能性大，口腔幽门螺杆菌可能是胃幽门螺杆菌感染的重要来源。黄玉文 [8] 通过对收集的患者进行口腔内Hp检测以及13C呼气试验检测胃中Hp，发现口腔与胃幽门螺杆菌感染的患者高度一致，密切相关。

口腔中Hp与胃中Hp发生有着密切联系，口腔Hp持续存在可能也是导致胃Hp无法根除的主要原因。周颖、赖跃兴、王鑫莹 [9] [10] [11] [12] 在研究中发现了大多数胃Hp感染的患者中同时存在口腔Hp感染，认为口腔Hp的存在可能是胃病发病和复发的一个重要的原因。此外，还有很多学者通过试验证实了口腔Hp的清除能降低胃中Hp甚至能清除胃内Hp。Zheng [13] 在研究中发现口腔问题与Hp感染有关，尤其是牙石和松动牙。注重口腔问题及卫生有利于预防根除Hp感染。Wang [14] 认为胃Hp根除的成功率与口腔Hp感染有显著关系。黄玉文、楼晓军 [8] [15] 认为口腔Hp感染与胃Hp感染有关，口腔与胃的综合治疗可提高Hp感染的根除率。口腔洁治对于降低胃中Hp感染具有重要意义。赵佳、单贤文 [16] [17] 在研究中证实了口腔洁治能降低患者Hp的感染率。钟海彬 [18] 收集了1897例腔Hp感染阳性患者，对其进行“无幽梅”牙膏与普通牙膏分组，进行3个月治疗再进行重新分组，1年后对其行C呼气试验检测各组胃Hp感染情况，发现口腔Hp与胃Hp密切相关，应清除口腔Hp避免再次传染。杨志平 [19] 通过研究证实了口腔Hp感染与胃Hp感染呈正相关，口腔Hp感染者的胃Hp根除率较低。

综上所述，口腔Hp感染与胃Hp感染具有一致性，正如中医所说的“脾开窍于口”，脾胃功能的好坏能够通过口唇表现出来。所以在治疗时不能只局限于胃粘膜，也应当兼顾口腔Hp的治疗。

3. 口腔Hp的检测

关于口腔Hp检测的方法有很多种，其中最常见的是快速尿素酶检测、组织学检测、细菌培养等 [20] [21] [22] 。快速尿素酶检测虽然便宜、快速出结果但容易受时间的影响，如果阅读时间过早容易造成假阴性。组织学检测结果较为准确且能够深入了解组织情况，但容易受部位、组织大小、以及染色方法等的影响。细菌培养能将菌体从中分离出来，以便于进一步分析细菌的基因型更好地了解病原体，但是细菌培养属于技术难度比较高的，分离过程易受杂菌影响使结果出现假阴性。而这些检测结果均会影响口腔Hp的检出率。

唾液Hp抗原检测技术被认为是一种新的用于检测口腔Hp感染的方法。胡新兰 [23] 认为唾液Hp抗原检测技术(HPS)在检测能够直接检测人体唾液中Hp释放的尿素酶，以此来检测口腔Hp感染的情况。而HPS能够避免检测中出现假阳性的反应。周颖 [9] 也在她的研究中采用了HPS检测法检测患儿口腔Hp感染，她认为HPS检测具有操作简便、快速、准确、无创的特点，在筛查Hp感染具有很大价值。同时，叶国钦 [24] 认为HPS成功用于临床简化了口腔Hp感染的检测，将尿素呼气实验(UBT)或口腔快速尿素酶试验(RUT)与HPS联合同步检测，能够对于指导Hp治疗具有重要意义。

口腔粘膜中Hp的聚合酶链式反应(PCR)检测被认为是一种较为灵敏的检测方法。Marianela [25] 认为口腔快速尿素酶检测(RUT)使用较为广泛，但其检查的样本通常是从胃窦和身体中采集的。并且RUT的结果必须通过染色法或对胃活检样本培养物进行聚合酶链式反应(PCR)才能确认。而笔者确定了用PCR在口腔中检测(口腔黏膜与唾液)与胃中(RUT)具有一致性，认为PCR是检测口腔Hp感染快速诊断筛查的方法之一。张焱 [26] 等人在实验中建立了一种新型的SYBR Green实时荧光定量PCR快速检测法来代替常规的PCR检测法来检测口腔Hp感染。笔者对比了两种PCR检测法，发现常规的PCR检测法检测口腔中Hp的总检出率为75.00%，而SYBR Green实时荧光定量PCR检测法检测口腔中Hp的总检出率为89.58%，SYBR Green实时荧光定量PCR的阳性检出率明显优于常规的PCR。此外，笔者还发现了SYBR Green实时荧光定量PCR检测完之后能够直接看到检测结果，避免了交叉感染的问题。PCR比起常规的Hp检测法虽然较为灵敏、准确，但也会受引物影响容易出现假阴性。而SYBR Green实时荧光定量PCR操作简单、污染小、特异性强有望代替常规的PCR检测法。

常见的Hp检测以及PCR检测仍无法检测到许多低丰度的细菌物种，这就阻碍了对口腔细菌多样性的全面和深入了解，故Ying [27] 在研究中使用了一种高通量测序法来确定患者唾液微生物中细菌的组成及结构。笔者从34名Hp感染者和24名未感染Hp者身上采集了唾液样本，随后提取了细菌基因组的DNA，并通过扩增16S rDNA V3~V4高变区进行测序，然后再进行生物信息学分析检测。在根除Hp感染2个月后，对34名Hp感染者中的22人进行再次唾液取样，发现了Hp感染和根除治疗会导致口腔微生物群发生改变。这种检测法加速了我们对微生物群的全面了解，以便为治疗Hp感染找到更好地方法。

Pavol [28] 在文中提到呼气试验和快速尿素酶试验更多的依赖于代谢活性细菌的良好生理状态，而不是它们的丰度。认为这些方式有很多的局限性，因为接受PPIs、抗生素和铋化合物治疗的患者或肠化生或胃溃疡出血的患者在检测时可能会出现错误。而PCR、套式聚合酶链式反应法(NPCR)、实时荧光核酸恒温扩增检测技术(SAT)、组织学检测以及部分尿素酶检测(RUT)，严格依赖于细胞丰度及其降解规模。RUT和组织学检测可能至少需要10⁴个的细菌载量，而这一丰度只能在一些活检样本中达到。笔者认为粪便检测Hp敏感度低的原因是DNA降解，随即开发了一种新的NPCR检测方法。在患者身上得到验证，并与SAT的结果进行了比较。结果显示，NPCR的检测阳性率是SAT检测阳性率的两倍，表明许多患者在检测过程中被误诊。同时，笔者提出在采用SAT或UBT检测后如果结果为阴性，则应进行148 bp扩增子NPCR测定。笔者在最后提到扩增子PCR是目前最有前途的Hp感染DNA检测法，它不仅有一定的敏感性和特异性，还能用于验证SAT检测阴性但盐酸缺乏症患者、接受PPIs、抗生素或铋化合物治疗的患者或肠化生或胃溃疡出血患者的可疑样本中是否存在Hp感染。

4. 影响口腔Hp感染的因素

4.1. 牙周病

张丽平 [29] 收集了接受健康检查的167例体检者以及170例患有慢性牙周炎患者，根据患者的病情判断研究对象是否具有消化道疾病。随后采集所有对象的牙垢利用尿素酶检测是否有口腔Hp感染并统计阳性与阴性人数。结果显示，在健康老人群中，慢性牙周炎患者Hp阳性率胃45.3%，而牙周健康人群Hp阳性率胃23.3%；在患有消化疾病患者中，慢性牙周炎患者Hp阳性率胃63.9%，而牙周健康人群Hp阳性率为51.6%。表明口腔幽门螺杆菌感染与老年慢性牙周炎及消化疾病密切相关，无论是在健康人群中还是在患有消化系统疾病的患者中，慢性牙周炎患者中的口腔幽门螺杆菌感染率显著高于牙周健康人群。陈莉花 [30] 通过对413例60岁以上老人进行慢性牙周炎和消化道疾病分组，并采用Hp检定卡检测口腔Hp，结果显示老年慢性牙周炎与口腔Hp感染呈正相关，而消化疾病与口腔Hp感染也呈正相关。Carlos [31] 等人通过收集38个牙菌斑样本，并对其进行提取DNA用实时荧光定量PCR检测口腔Hp感染，结果表明口腔Hp的患病率可能与牙周病的进展有关。Liu [32] 等人通过文献网站纳入了评估口腔幽门螺杆菌患病率与牙周病之间相关性的研究，涉及研究对象2727名，随后对12项观察性研究进行荟萃分析。结果显示牙周炎与口腔Hp感染之间可能存在关系，由于大部分数据来自于亚洲，故口腔Hp感染可能与亚洲人群中的牙周病患病率呈正相关。

4.2. 龋齿

Liu [33] 等人对841人进行牙菌斑中Hp检测以及龋齿检测。结果显示，在841名受试者中，有574人感染了Hp (68.25%)，516人被诊断为龋齿(61.36%)。而在574名Hp感染者中，龋齿的患病人数为422人(73.52%)，而在267名未感染Hp中，龋齿患病人数为94人(35.21%)。表明口腔中Hp感染与龋齿具有相关性，而口腔Hp感染与龋齿和不良的牙齿卫生有关。阎晶 [34] 选取了140例3~6周岁儿童作为研究对象，对其进行不同年龄段、不同性别儿童口腔Hp感染检测以及龋齿检测。结果显示不同年龄段、不同性别儿童口腔Hp感染率无统计学意义，而龋齿患病率为76.43%，龋齿儿童口腔Hp感染率72.90%显著高于无龋齿儿童感染率(30.30%)，不同的龋齿程度之间也有统计学意义。表明口腔HP感染与儿童龋齿病情的加重、牙菌斑指数的上升有一定的相关性。杨盼盼 [35] 通过回顾分析统计了儿童龋齿发生和口腔Hp感染情况、牙菌斑以及唾液口腔的pH值，共收集了150例替牙期儿童的临床资料。结果显示儿童龋齿发病率为48.67%，口腔Hp阳性率为58.67%，重度龋齿患儿的口腔Hp和唾液pH均高于轻、中度的患儿，并且口腔Hp感染阳性患儿牙菌斑指数也高于口腔Hp感染阴性儿童。表明儿童替牙期龋齿发生与口腔Hp感染及唾液口腔pH值密切相关。

4.3. 其他影响因素

口腔Hp感染不仅受牙周病及龋齿的影响，其他一些因素也会影响口腔Hp感染。郭瑞 [36] 为了探究兰州地区唾液Hp感染的情况，收集了兰州地区941例唾液样本，并根据性别、不同年龄段、生活环境进行分组检测唾液Hp阳性率，通过细菌培养、形态学、革兰染色、尿素酶等生化实验测定Hp感染情况。结果显示女性唾液Hp阳性率为42.72%，男性阳性率为38.44%，70岁以上Hp阳性率最高，农村人群Hp阳性率为50.93%，城市人群33.99%。笔者认为兰州地区唾液Hp感染与口腔卫生、性别、年龄、生活环境以及口腔疾病有关。Negin [37] 等人对45名参与者进行牙菌斑检测，通过PCR及环介导等温扩增技术(LAMP)检测参与者前牙以及后牙牙菌斑，结果显示牙菌斑样本中Hp检测率分别为44% (20/45)、66.67% (30/45)和77.78% (35/45)，他们认为牙菌斑可能是再次感染和导致口腔传播的主要原因之一。Asim [38] 也做了类似的研究，他收集了70名5~15岁的儿童的牙菌斑及唾液样本，并对其口腔健康状况、营养习惯、刷牙频率、唾液pH值、流速和缓冲能力进行记录。结果显示牙菌斑中Hp的患病率较高，且也证实了口腔是Hp的重要储存器。张慧 [39] 等人在临床研究上也发现口臭、义齿均可能与口腔Hp感染相关。

为了探究学龄儿童口腔Hp感染的原因，张琼 [40] 等人对304例疑似口腔Hp感染患儿随机分为两组，试验组进行口腔干预，对照组进行口腔清洁，结果显示干预前共检出的唾液Hp感染阳性率为69.74%，而干预后试验组的口腔Hp阳性率明显低于对照组，笔者认为监护人饭前不洗手、儿童饭前便后不洗手、儿童爱啃手指均是导致学龄儿童发生口腔Hp感染的危险因素。王海英 [41] 对杭州地区6~12岁儿童口腔Hp感染的影响因素进行了分析，发现论6~12岁儿童口腔幽门螺杆菌阳性率较高、知识知晓率较低，口腔卫生习惯不良、共用杯筷和牙缸、养宠物是Hp感染的危险因素。在最新的研究中，严憬 [42] 对290例大学生口腔Hp感染进行了流行病学调查，采集了其唾液以及牙垢检测Hp，并通过问卷调查分析影响口腔Hp感染的因素，结果显示290例学生口腔Hp阳性率为34%，通过分析表明刷牙时间、牙垢、洗牙、使用公筷以及经常性消化不良、作息规律都与口腔Hp感染有关系。

口腔Hp感染还受超重指数以及一些疾病的影响。Masakazu [43] 等人从87名受试者中采集唾液样本及拔出的牙齿，并用PCR检测其Hp的分布，结果显示BMI超重者唾液Hp阳性率高于非超重者(BMI < 25 kg/m²)，而患有严重龋齿和BMI超重者唾液Hp阳性率比其他组更高。结果表明BMI超重可能与口腔Hp感染有关且BMI超重在严重龋齿者中占主导。有研究发现胃食管反流病与口腔Hp相关，刘洋 [44] 通过对牙菌斑尿素酶检测、唾液酶联免疫分析法比较二者Hp感染情况。本次参与者共160例，77例胃食管反流病患者为观察组，其余83例为对照组，结果显示观察组中Hp感染阳性率高于对照组，胃食管反流病可能会增加口腔Hp感染。Liu [45] 在研究中证实了牙医也与口腔Hp感染风险密切相关，他们将牙医与非牙医进行横断面研究，通过PCR检测证实牙医的口腔Hp感染频率高于非牙医者。

5. 口腔Hp感染与相关疾病

在《脾胃论》中：“欲人之百病皆由脾胃衰而生也”。指出人体发生疾病和脾胃衰弱有直接的关系，脾为“气血生化之源”能营养全身。而脾和胃通过经脉络属形成表里，二者相互联系、相互影响。在《太素》中有记载，“脾足太阴脉上膈侠咽，连舌本，散舌下，故得气通口也” [3] 。故口腔发生疾病可能是脾胃脏腑的外在表现。中医所说的“脾开窍于口”指口味、饮食的正常皆与脾胃的运化功能有很大联系。若脾胃功能失常则会导致口味异常，从而影响食欲。而Hp感染虽然主要发生于胃中，但从中医的角度来看，脾胃受损必定会影响到口腔，故胃Hp感染能扰乱口腔微环境从而引发一系列疾病。

5.1. 口周痤疮

口周痤疮多在中医上属于“粉刺”、“痤痱”范畴，《诸病源候论》有云：“脾胃有热，气发于唇，则唇生疮”。王菁 [46] 等人为了观察不同类型玫瑰痤疮患者的Hp感染率以及抗Hp四联疗法对不同类型玫瑰痤疮的有效性，将收集的148例患者分为两组，A组(口周/鼻型) 75例和B组(面颊/全脸型) 73例、C组(健康对照组) 75例，各组进行呼气试验检测，结果显示A、B、C组Hp感染阳性率分别为77.33%、58.90%、54.67%，经治疗后A、B组有效率分别为77.58%和12.82%。结果表明胃Hp感染是导致口周/鼻型玫瑰痤疮发生的重要原因。

5.2. 口周皮炎

中医认为口周皮炎的发生与Hp感染密切相关。史飞 [47] 等人通过PCR检测法对86例口周皮炎患者以及35例健康患者进行漱口液Hp检测，检测结果显示86例口周皮炎患者有68例阳性(79.1%)，而健康组有17例阳性(48.6%)，结果表明唾液中的Hp与口周皮炎发病相关。雷振春 [48] 等人为了探讨Hp感染与口周皮炎的关系，收集了口周皮炎患者196例，健康志愿者30例，对两组进行呼气试验检测，结果显示口周皮炎患者Hp阳性率为85.7%，健康志愿者阳性率为13.3%，表明Hp感染与口周皮炎有密切关系。

5.3. 口腔扁平苔藓

口腔扁平苔癣(OLP)在中医上属于“口疮”、“口癣”的范畴，多由阴虚内热、虚火上炎所致。Magdalena [49] 在白斑与口腔扁平苔藓患者的口腔中发现了Hp，该研究包括54名口腔白斑患者、72名口腔扁平苔藓患者以及40名健康对照，结果显示白斑组的幽门螺杆菌阳性率为20%，而口腔扁平苔藓组阳性率为23.6%。结果表明口腔中Hp感染可能和口腔白斑以及口腔扁平苔藓有关。李先凤 [50] 通过尿素呼气试验以及血清Hp抗体检测对71例OLP患者进行检测，结果显示，呼气试验中扁平苔藓Hp阳性患者48例(67.60%)，血清Hp抗体检测中，扁平苔藓组Hp阳性患者37例(52.11%)。结果表明口腔扁平苔藓患者幽门螺杆菌感染率较高，并与口腔扁平苔藓患者存在相关性。姜琳琳、吕乐乐 [51] [52] 等人通过临床试验以及Meta分析证实了口腔扁平苔藓患者幽门螺杆菌感染率较高，幽门螺杆菌感染与口腔扁平苔藓的发病有关。杨静 [53] 收集了44例口腔扁平苔藓(OLP)、59例口腔鳞状细胞癌(OSCC)患者以及40例正常者的口腔粘膜样本，用免疫组化检查其Hp感染率，结果显示OLP、OSCC组Hp阳性率分别为45.45%、54.24%，正常组为2.50%，提示Hp感染与其相关。口腔扁平苔藓作为口腔粘膜病的一种，病程的进展受到口腔Hp感染的影响，故根除口腔Hp对其治疗具有重要意义。

5.4. 复发性口腔溃疡

复发性口腔溃疡(RAU)又称阿弗他口炎，在中医上属于“口疮”、“口疳”范畴，多由于脾胃火盛上冲所导致。早有很多研究表明其发生和Hp感染有很大关系。陈青 [54] 通过检测211例RAU患者(A组)与171例非RAU (B组)胃部疾病及Hp感染阳性率，发现RAU患者胃内与口腔Hp阳性率较高并且与口腔Hp感染相关。朱治宇 [55] 也通过研究发现RAU与Hp感染密切相关。现有很多资料显示，当人体感染幽门螺杆菌后，其口腔的局部炎症反应可以促进炎性细胞因子和氧自由基的释放，从而导致患者口腔黏膜的局部炎症引发此病。

5.5. 干燥综合征

干燥综合征(SS)是一种以泪腺、唾液腺分泌减少为主要特征的自身免疫性疾病，而它的临床表现主要以眼干、口干为主。脾在液为涎，故从中医看其发生与脾有很大关系。国外学者 [56] Massoud采用ELISA法测定43例SS患者和95例健康患者的血清IgA和lgM抗Hp抗体水平，结果发现SS患者IgA和lgM分别为34.9%、67.4%，而健康组为10.5%、46.3%，显示SS患者Hp感染高于正常人群。Chen [57] 通过荟萃分析发现SS患者的Hp感染率明显较高。

6. 小结

近年来，许多研究都报告了口腔Hp感染与胃Hp感染之间具有密切联系，而Hp的彻底根除一直都是现在国内外学者所研究的问题。口腔粘膜作为消化道的入口是病原体侵入人体的必经之路。外邪通过口腔粘膜侵入人体，口腔粘膜反复感染Hp，持续的慢性感染加快了Hp定植于胃，胃中Hp感染又会引发多种胃肠道疾病。故清除口腔Hp对胃内Hp根除具有重要意义。有多项研究表明口腔洁治能够提高口腔、胃内Hp的根除率 [58] [59] 。Hp感染扰乱口腔微环境导致口周皮肤病的发生，根除Hp感染刻不容缓。总之，在治疗时我们不能只局限于胃，也应重视口腔Hp感染的预防和根治。改善口腔微环境不仅能降低胃中Hp感染与复发率，还能为口周皮肤病的治疗提供新的途径。