不同评分系统对内镜逆行胰胆管造影后胰腺炎预后的预测价值

Predictive Value of Different Scoring Systems on the Prognosis of Pancreatitis after Endoscopic Retrograde Cholangiopancreati-tis

摘要: 内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎(PEP)是经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)后最常见的并发症之一，在大多数情况下PEP为轻型，预后较好，但仍存在部分的患者可能出现其他脏器的衰竭或其他局部并发症从而进展为重症急性胰腺炎；因此对病情的早期诊断、严重程度的评估、对不同的患者采取不同的评估方式，从而采取有效的防治措施，这对于预防和治疗ERCP术后胰腺炎都起着关键性的作用，就上述而言本文仅针对不同评分系统在内镜逆行胰胆管造影后胰腺炎预后的预测价值作一综述。

Abstract: Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis (PEP) is one of the most com-mon complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), in most cases PEP is mild and the prognosis is good, but there are still some patients who may develop failure of other organs or other local complications that progress to severe acute pancreatitis; therefore, the early diagnosis of the disease, the assessment of severity, and different evaluation methods for dif-ferent patients, so as to take effective prevention and treatment measures, which plays a key role in the prevention and treatment of pancreatitis after ERCP surgery, in view of the above, this article only reviews the predictive value of different scoring systems in the prognosis of pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatitis.

1. 引言

内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)是用于对胰腺疾病和胆道疾病进行诊断和治疗的一种最常见和最专业的程序 [1] 。尽管ERCP在十二指肠和胰胆管疾病的诊断和治疗中由于创伤小、手术简单、恢复时间短优于传统手术 [2] 。但诊断和治疗性的ERCP可引起各种术后并发症，其中包括如胰腺炎、胆管炎、穿孔、出血(尤其是在乳头肌切开之后)、胆囊炎、心肺功能减退、无症状高淀粉酶血症、误吸、缺氧、败血症、药物不良反应和死亡 [3] 。而经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎(post-endoscopic retrograde cholangio-pancreatography pancreatitis, PEP)是内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)后最常见的并发症，据有关文献报道其发病率范围为2%~10%，在高危病例中可能高达30%~50%。其中有5%的患者发展为较为严重的病情，以及高达1%的病例死亡 [4] 。PEP的发病的病理生理机制目前尚不完全清楚，物理、化学、微生物等多种因素均可能参与导致早期胰酶激活和胰腺损伤，其中插管造成的乳头损伤是最常见的原因 [5] 。PEP在大多数情况下为轻症，预后较好，但仍然存在部分患者可能出现其他脏器的衰竭或其他局部以及全身并发症从而进展为重症急性胰腺炎，导致病情进展速度快，预后差，据报道根据文献显示发病率范围为3%~15%，其中约5%的患者发展为严重病情 [6] 。

因此对病情的早期诊断、防治、评估和预测将显得尤为重要，这对采取有效的预防措施起着至关作用。鉴于PEP的治疗同急性胰腺炎相似，就目前已经证实的可预测胰腺炎的严重程度有多种评分系统，如Cotton标准、亚特兰大分类标准(Revised Atlanta Classification)、急性胰腺炎严重程度的床旁指数(BISAP)、Ranson标准、急性生理和慢性健康检查II评分(APACHE II) [7] 。因此本篇将以不同评分系统对内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎(PEP)预后的预测价值研究进行综述。

2. Cotton标准

目前临床较为常用的评估PEP严重程度的是Cotton标准 [8] 。根据最近的一项系统综述美国和欧洲胃肠道内窥镜学会都建议去使用最广泛和接受的分类系统，及Cotton标准来定义PEP。该标准是Cotton等人在1991年制定了关于ERCP术后并发症的共识意见并延用至今，已经使用了30多年 [9] [10] 。Cotton标准定义为满足一下任意两项即可诊断PEP：1) 病人行ERCP后出现新发腹痛或原有腹痛加重。2) 术后24 h血淀粉酶超过正常值的3倍。3) 因治疗胰腺炎，住院时间延长至少2 d [11] 。据最近的研究，无论是在ERCP术后胰腺炎风险升高的患者采用直肠吲哚美辛或甘油栓剂来预防PEP和采用预防性胰腺支架(PPS)来预防PEP，该研究的结果都是采用了Cotton标准去定义PEP的严重程度从而对患者去采取不同的干预措施，以达到更好的预后和住院时间的缩短 [12] [13] 。Cotton标准是过去三十年来使用最广泛、接受最广泛、是被国内外学者基于共识的分类系统，专门针对ERCP后并发症所设计。

3. 亚特兰大分类标准(Revised Atlanta Classification)

然而，有学者认为Cotton标准的严重程度分级太过于主观，主要是因为患者延长的住院时间是由主管医师确定的，只有在没有其他并发症的前提下，才能对PEP的严重程度进行分级 [14] 。2012年亚特兰大国际会议制定了修订后的亚特兰大分类(Revised Atlanta Classification, RAC)，是对1992年的亚特兰大分类标准(Atlanta Classification, AC)的修订和重制 [15] 。按照修订的亚特兰大分类标准：轻度急性胰腺炎是最常见的形式，无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症，通常一周左右即可消退；中度严重急性胰腺炎的定义是暂时的器官功能衰竭，局部并发症或合并症，器官功能衰竭 < 48 h；重度胰腺炎被定义为器官功能衰竭持续 ≥ 48 h [16] 。一些研究结果表明修订的亚特兰大分类标准(RAC)对PEP的严重程度同样有预测作用，在预测死亡率方面更具有优势，更好的反映PEP的严重程度。然而尽管修订分类法有用，但对于严重急性胰腺炎的重要关键因素仍难以预测 [17] 。

4. 急性胰腺炎严重程度的床旁指数(Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis, BISAP)

BISAP评分系统是由Wu等人于2008年提出的一种用于临床预测AP院内死亡率的一种新的评分系统，并通过将其预测准确性与急性生理学和慢性健康检查(APACHE) II进行比较，进一步验证了新评分系统的性能，是一种简单而准确的评估方法，包括BUN，精神神经状态异常，全身炎症反应综合征，年龄和胸腔积液5项指标，评分 ≥ 3则提示SAP及病死率明显提高 [18] 。但是在该评分中的精神状态的评估是比较主观的，是需要和患者的基线精神状态做比较的，因此对于那些发病时间较长的患者，该项目是欠考究的，所以，有学者建议用CT严重指数(CTSI)评分中胰腺坏死面积去替代这一指标，从而使BISAP更具有客观性，同时研究发现，改良的评分在胰腺炎预测价值方面是优于原来评分的 [19] 。还有研究表明对于预测PEP，SAP，BISAP评分标准无论是特异度还是敏感度都低于Ranson评分，虽然在特异性方面优于患者，但对死亡率和SAP的敏感性欠佳 [20] [21] 。还有一些研究表明BISAP是有用的，但在预测严重程度方面欠佳，也有说虽敏感性低但对评估急性胰腺炎严重程度的特异性高 [22] [23] 。关于BISAP评分标准对于SAP还PEP的预测价值仍是值得一个探讨的方向。因此为了再提高BISAP评分的预测效能，一项前瞻性的研究在该评分的基础上建立了新的评分系统，在原有的评分基础上附加了：入院时氧饱和度(<92%)。入院时红细胞压积(≥47%)和BMI (>23%)，在对比其他评分系统，新的评分系统在预测器官衰竭方面，特异度、敏感度以及准确性方面均优于其他评分系统 [24] 。关于新的评分系统仍需要大量的研究评估和临床的实践应用，才能更好的倡导采用。

5. Ranson评分系统

Ranson评分系统是Ranson等人于1974年介绍了这项评分系统，该评分系统是使用11个参数来评估急性胰腺炎的严重程度，包括年龄、白细胞计数(WBC)、血糖、天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、血清钙、血细胞比容、动脉氧(PaO₂)、血尿素氮(BUN)、碱缺乏、液体丢失量。每项指标均选择最异常的指数进行评分，总分越高，病情越严重 [25] [26] [27] 。最初该评分是主要用于评估酒精性AP患者的病情，经过多年的临床研究证实了Ranson评分系统对于AP的严重程度和PEP的严重程度评估的有效性和准确性 [28] [29] 。针对Ranson评分的预测效能，有学者做了大量的比较后发现Ranson评分在预测SAP、病死率等方面的有效性于其他评分的准确性是相当的。也有研究表明Ranson评分标准与APACHE II评分标准和BISAP评分相比，Ranson评分在对死亡率和SAP的敏感性方面表现出色但在特异性方面次优，这表明Ranson评分系统的低分对于识别低死亡风险患者是可靠的。但同时也提出Ranson标准是需要48小时才能完成，这有可能会错过潜在的有价值的早期治疗 [21] [30] [31] 。但是在Yang等人的研究中提到Ranson评分标准中的48 h变量是允许对患者进行重新评估的，中对患者的病情动态变化能够起到一个很好的关注，因此说，Ranson评分标准要在发病后的48 h内评估并不是一个劣势，相对于其他评分来说反而是一个优势 [20] [32] 。

6. 急性生理和慢性健康检查II评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE II)

APACHE II评分系统是Knaus小组于1981年提出APACHE原型即PACHE I研究考证的基础上对APACHE评分系统进行了改进，以使其更加完善，更加实用，1985年提出了APACHE II [33] 。APACHE II评分包括急性生理评分、慢性健康状况、年龄3个维度，理论总分值为0~71分，该评分可以对患者的病情做出定量的评价，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高 [34] 。APACHE II评分主要用于预后评价无论是在SAP还是PEP上都是适用的 [35] 。有研究表明APACHE II评分相比较于其他评分，如Ranson评分、Bisap评分，该评分对器官功能衰竭、胰腺坏死预测特异度最高，对死亡预测敏感度最高。但同时研究结果也显示APACHE评分在严重程度预测价值相对小，而对AP患者或pep患者持续器官功能不全、死亡等预后预测价值较好 [36] 。但是，大量学者反应临床中应用APACHE II评分系统需要观察的指标相对较多，并且计算复杂，指标难以获取，在临床中的应用可行性并不较好，并有料显示，APACHE II评分系统对局部病灶的评估效果并不理想，具有一定的局限性 [37] 。最近的一项研究还发现APACHE II预测病死率、器官衰竭和局部胰腺并发症的准确度低于放射评分系统CTSI和MCTSI [38] 。尽管APACHE II比较客观且全面，可以动态监测，但其指标项目较多，操作繁杂，有学者提出可以将血清正五聚蛋白3 (PTX-3)可溶性白介素2受体(sIL-2R)与该评分联合可以提高预后方面的敏感度和特异度，该方向还需大量的临床实验已验证其效能，以便更好的适用于临床 [39] 。

7. 结语

PEP和AP的治疗相似，都是一种全身性炎症反应的过程，虽然目前临床对于PEP的预防已经起到较好的作用，但其病情变化复杂，进展迅速，仍然是让大多数临床医师难以解决的问题。目前，多数学者较关心PEP的防治措施，而临床上很少有使用评分系统对PEP患者进行及时的、规范的评估，这就可能导致部分的PEP患者在早期未得到足够的重视而误诊、漏诊，从而延误治疗。本文综合目前临床较为常用的评分分类系统对预测PEP严重程度以及预后的研究进展做了阐述，从本文的文献回顾分析发现各个评分系统都具有优点和局限性，如Ranson评分48 h变量允许对患者进行延迟重估，这不仅可以反应患者病情的动态变化，还可以更可靠的预测多器官的功能障碍的持久性和严重程度，但是该评分变量相对较多，耗时长，对预测并发症和病死率的敏感度、特异度相对较低。而BISAP评分相对变量较少，便于统计，将生化指标和影像指标相结合是其一大优点，但由于该评分中的对于精神状态的评估是主观的，胸腔积液是随病情发展的并发症，有时可能会并不存在，这就可能会导致评分偏低，而出现漏诊等情况出现，但目前该评分相较于其他评分较简捷，且对于该评分的相关研究已经相对于成熟，因而受到了许多临床工作者的广泛适用。相较于其他评分来说APACHE是可以在病程的任何时间点使用，但唯一的缺点就是变量较多，评分系统繁杂，特异度和敏感度仍需要提高。

综上所诉，当前仍需要开发新的评分系统或对原有评分系统进行改良或修正或者联合其他指标对疾病进行一个综合的评定，以便及时，有效的评估病情，从而对疾病起到一个良好的，积极的防治措施，以降低病死率而改善预后。