1. 引言
角化性湿疹归属于中医学湿疹的范畴，是临床常见的一类顽固难治性皮肤病。陈明岭教授于成都中医药大学担任皮肤科主任，是四川省卫生厅第二届有突出贡献中青年专家，国家中医药管理局“四川文氏皮外科流派传承建设项目”负责人及主要传承人，对各种皮肤病有丰富的中西医治疗经验。现将老师经验总结如下。
2. 中医论“脾肺同治”
于结构上，“肺主皮毛”，“脾主肌肉”，肺气虚则六府不闭，脾气虚则肌肉不充。两者合而构成人体肌腠。于经络上，《灵枢经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，脾足太阴之脉络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，肺脾同属太阴，同声相应。生理上，① 体现在气的生成与运行方面，脾胃消化、吸收而来的水谷精微之气和肺脏所吸入的自然界的清气相互结合成为宗气，如黄元御言：“宗气在胸，卫阳之本，贯心脉而行呼吸 [1] 。”《薛生白医案》云：“脾为元气之本，赖谷气以生;肺为气化之源，而寄养于脾也 [2] 。”即“肺为主气之枢、脾为生气之源”。正如医碥罗云：饮食人胃，脾为运行其精英之气，虽日周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾士牛肺金，肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体 [2] 。② 体现在津液的运化、输布方面，肺主“通调水道”，脾主“运化水液”，两者协作，方可保证人体津液的正常化生、输布及排泄，《素问经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱 [3] ……”饮、食入胃以后，水谷精微游溢于脾中，经过胃的消化，一部分水液布散全身，一部分水液上输于肺。肺脏经过宣发，清者上行，浊者下行，从而将水谷精微布散全身的各个脏腑，荣润肌肤。从生理知病理。当肺脏的宣发、肃降、通调水道功能失司，则水湿将沸留于脾，最终走向肺、脾两脏皆病。《类经卷十二》中“肺病则及脾，盗母气也，肺金受伤，窃其母气，故脾不能守” [4] 所论。肺气虚，或肺病日久，子病及母，常致脾气虚；脾气虚，土不生金，也可致肺气不足。《医方集解·补养之剂第一》云“脾者，万物之母也，肺者，气之母也，脾胃一虚，肺气先绝”。
3. 异功散的药理学研究
3.1. 异功散简介
异功散，别称“五味异功散”。北宋著名医家钱乙撰写的《小儿药证直诀》首载首载此方。书中记“温中和气，治吐泻，不思乳食。凡小儿虚冷病，先与数服，以助其气” [5] 。该方与《太平惠民和剂局方》中的四君子汤相较，加一味行气的陈皮，此意在芳香醒脾，使补气的同时推动气的运行，一味陈皮引药入“肺”经，同时顾护脾肺，用于治疗脾胃虚弱兼气滞之证，是调理脾胃的基础方剂。其主旨顺应《内经》中“甘温益胃”，宗运脾行气而化滞，“补气防壅”。方中人参(切去顶)，性微温味甘，可补脾益肺，大补元气，复脉固脱，生津养血，使脾胃化生气血；白术(锉)，性苦温，可补益脾气，燥湿利水，偏于守中；茯苓(锉)，性甘淡，可健脾渗湿，茯苓白术两药相配，加强健脾化湿之力，使守中有通。陈皮(去皮)，性平，可补而不滞，化湿。甘草调和诸药，使药效更缓和持久。
3.2. 异功散单药药理学研究
人参(补虚药)，为极为名贵的中药材。药用五加科植物人参根、根茎，性温，性温，味甘、微苦，属肺、脾、心、肝、肾经，主产东北(吉林、辽宁、黑龙江)，享誉“东北三宝”，可补益脾肺之气，大补元气，复脉固脱，生津养血，安神益智。主要的活性成分为：人参总皂苷、多糖类(去多糖，杂多糖)、挥发性成分(榄香烯，金合欢烯，倍半萜)、蛋白质、有机酸及生物碱；现代研究表明，人参可保护神经细胞，抑制细胞氧化，抑制肌肤老化 [6] ，对脑缺氧患者有所改善，改善人体肠道菌群环境 [7] ，抗抑郁及提高人体免疫力；临床上主要针对肿瘤、心血管、骨质疏松、免疫、内分泌、神经系统性方面。
白术(补虚药)，性温，味甘、苦，药用菊科植物白术干燥根茎，以浙江於潜产者最佳，俗称“於木”。所属脾、胃经脉。《神农本草经》中记载：健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎；用于脾胃气虚、痰饮眩悸、水湿内停之水肿、小便不利、气虚自汗、胎动不安之症。医学研究表明，其活性成分主要为莪术烯、内脂类、白术多糖、蛋白质、白术三醇；临床上可保肝、双向调节胃肠运动(调节便秘、调节溃疡性急肠炎、泄泻证)、抑制细菌生长、抑制肿瘤细胞增生、改善代谢性疾病、提高机体免疫力。
茯苓(利水渗湿药)，性平不偏，味甘淡。属心、肺、脾、肾经。药用多孔菌科真菌茯苓干燥菌核，有栽植和野生的区别，栽植主要以“安苓”为代表，野生主要以“云苓”为代表，药效利水渗湿、健脾、宁心安神，主要的活性成分(三萜类、多糖类、甾醇类、脂肪、蛋白质与微量元素)。临床研究表明，茯苓可调节机体水、盐平衡，促进代谢 [8] ，增强机体免疫 [9] ，延长麻醉时间以镇静，抑制局部组织细胞增生 [10] ，保肝 [11] ，可针对水肿、肿瘤、腹泻、消化不良、肝病等。
陈皮(理气药)，性温，味苦、辛，药用芸香科植物及其栽培变种的干燥成熟果皮，药效理气健脾，燥湿化痰，主要治疗脾胃气滞、咳嗽痰多之证。主要活性成分为黄酮类、挥发油类(柠檬烯等)、生物碱类、有机胺类、微量元素及维生素B1，临床可有效抑制自由基氧化反应、抵御损伤因子引起的炎症反应、减轻肝脏负担、降低机体血脂水平。
甘草(补益药)，性甘、平，属心、肺、脾、胃经，药用豆科植物甘草干燥根及根茎。药用价值十分久远，有“国老”之称。药效益气补中、祛痰止咳、缓急止痛、解毒、缓和药性，可治疗脾气虚证、心气虚证、咳嗽、腹痛、四肢挛急疼痛、热毒疮疡、咽喉肿痛、药食中毒、调和诸药。主要的活性成分为黄酮类、香豆素类、甘草三萜类及二苯乙烯类化合物，临床可有效抑制自由基氧化反应、抵御损伤因子引起的炎症反应、抑制皮肤黏膜表面组织局限性溃烂、解毒、抑制癌细胞、抗肝纤维化。
4. 验案举隅
郭某某，男71岁。2022年8月31日出诊，主因右侧臀部周围反复出现红色斑疹、丘疹，伴巨烈瘙痒半年余就诊，患者自诉曾外擦止痒药物(具体不详)后未见明显好转，用药期间症状可稍缓解，停药后即反复。期间反复发作，延此诊治。刻下症见：患者右侧臀周可见红色斑疹、丘疹，基底部潮红，渗出倾向，部分皮损增厚、脱屑、苔藓样变，周围色素沉着，伴巨烈瘙痒，无口苦、口臭，纳可，眠差，大小便正常，舌质暗红，苔白，脉濡。西医诊断：角化性湿疹。中医诊断：湿疮。中医辩证：脾虚血燥证。治法以健脾化湿，补血润燥。中药处方予异功散加减：大子参15 g，陈皮15 g，茯苓20 g，麸炒白术20 g，生甘草6 g，当归10 g，炒蒺藜15 g，川牛膝10 g，地肤子30 g，麸炒苍术10 g，薏苡仁30 g，生黄柏10 g，白花蛇舌草15 g。7剂，1日1剂，饭后半小时服用。西药予扶严宁乳膏3支、复方乳酸乳膏2支、米康唑乳膏2支外擦，1日2次。并嘱患者：保持心情愉悦、避免搔抓、避免热水烫洗；饮食清淡、规律，不食用海鲜、腌制、牛羊肉、生冷、辛辣刺激之品，多食新鲜蔬菜、水果，起居有节。
2022年9月7日二诊：患者自诉服药后右侧臀部斑疹、丘疹减少，颜色变淡，滲出、脱屑减少，仍有轻度瘙痒，无大小便不适症状，睡眠质量较前好转。舌质淡红，苔薄白，脉濡缓。治疗方案：前方加白鲜皮10 g，赤芍10 g。7剂，1日1剂，饭后半小时服用。医嘱同前。
2022年9月14日三诊：患者自诉右侧臀部红斑、丘疹明显减少，瘙痒、渗出、脱屑症状明显改善，余症状均好转。舌质淡红，苔薄白，脉濡缓。继以异功散加减7剂巩固疗效。随访2月，未再复发。
按语：角化性湿疹，属湿疹，由多种内、外因所致的一种皮肤炎症反应，具有多形性皮损和渗出倾向。陈明岭教授认为，湿疹虽然现于体表，但仍与五脏六腑之间有一定联系，尤关肺脾：肺脏宣发、肃降、通调水道功能失司，则水湿沸留于脾，导致肺脾两脏皆病。肺气虚，卫表不固，则更易受风、湿、热外邪侵袭而发病。湿疹反反复复，长久不愈，因湿性黏滞，日久则耗伤营血，渗出较多则阴液丢失，阴血耗伤不能润泽皮肤，遂见脾虚血燥证。该病例中，患者发病已有半年之久，病情反反复复，且患者久居湿地，平素喜食肥甘厚味，再加之患者舌质暗红，苔白，脉濡，诊断为脾虚血燥证是合理的。陈明岭教授在异功散基础上，一诊中酌加(当归，炒蒺藜，川牛膝，地肤子，苍术，薏苡仁，黄柏，白花蛇舌草)，改原方中人参为太子参以补脾肺之气、生津，茯苓、麸炒白术、生甘草共奏益气健脾渗湿之功。陈皮一味，“引入肺经”，醒脾助运，当归养阴润燥，地肤子、炒蒺藜除湿止痒，苍术、黄柏、薏苡仁加重健脾除湿之力，川牛膝活血解毒，百花蛇舌草加强利湿、解毒之功。二诊中再加(白鲜皮、赤芍)，白鲜皮“以皮治皮”，加强祛湿止痒之效，赤芍散瘀止痛，患者诸症皆有明显改善，故予异功散加减继续巩固疗效。
5. 小结
《黄帝内经》中首次将脾与肺联系起来，肺、脾相辅相成，肺为“主气之枢”、脾为“生气之源”，肺主“通调水道”，脾主“运化水液”，方可保证津液正常化生、输布及排泄。正如医碥罗云：饮食人胃，脾为运行其精英之气，虽日周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾士牛肺金，肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体 [3] 。《灵枢经脉》曰：“太阴者，行气温于皮毛者也。”当肺的宣发、肃降功能的正常时，方可“薰肤、充身、泽毛”；然肺脏宣发、肃降功能失司，水湿沸留于脾，脾脏运化失常，气血行之不畅，蕴积肌肤，则生斑疹、丘疹、鳞屑等各类皮损。虽医家对湿疹病因病机论述较多，但总以“湿”为纲要，“化湿”为主要治法。陈教授辨证施治重视肺脾，将治湿之药贯穿整个病情阶段，个体化治疗，分经论治，四诊合参，以达到治疗疾病目的。
NOTES
*通讯作者。