1. 引言
医务人员的人力短缺已成为一个全球性难题。WHO《国家卫生工作者职业规划》简报 [1] 指出，高离职率不仅会加速卫生人才的流失，而且会阻碍全球卫生健康系统的有效运转。离职意愿作为预测离职行为的重要指标 [2] ，是指个体想离开当前工作而寻求其他工作的一种心理倾向 [3] 。根据离职意愿先于离职行为模型，在离职行为尚未发生之前，通过有效的干预措施降低群体的离职意愿将比直接研究离职行为本身更有意义 [4] 。在离职动作产生之前，能够通过分析与利用影响离职意愿的因素，从而对离职意愿进行正向干预显得十分必要。因而，深入探索医务人员离职意愿的触发因素，通过降低离职倾向而减少离职动作的产生，对构建高效稳定的卫生人才团队具有重要意义。本研究相较于以往研究，将研究对象从单一的护士群体拓宽至包含医护技(含检验及影像)药在内的整个医务群体，以期为医院管理者制定干预方案和管理策略提供参考。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
本研究于2023年1~5月期间，依据差异化原则，选取不同工作年限、学历、职称及科室的医务人员作为研究对象。纳入标准：1) 取得从业资格证，从事医疗工作年限 ≥ 5年；2) 近1年内在医院环境内工作(在职在岗)；3) 知情同意，自愿参加本研究。排除标准：1) 见习生、实习生、规范化培训生及进修生；2) 研究期间休假(产假、病假)，外出、进修、不在岗等；3) 确诊或疑似患有精神疾病。当访谈到第20名医务人员时，资料内容达到饱和。最终本研究共纳入20名医务人员，其中护士10名、医生4名、技师4名、药师2名。研究对象一般资料见表1。
Table 1. General information of respondents (n = 20)
表1. 受访者一般资料(n = 20)
2.2. 研究方法
2.2.1. 制定访谈提纲
经充分的文献回顾和焦点小组讨论法制定初步的访谈提纲后，先后咨询一名长期从事质性研究的老师和两名医院高层管理者，对访谈提纲进行修订。采用一对一、面对面的方式对访谈对象进行半结构访谈。在正式访谈前，随机选取了4名护士进行预访谈，根据内容和细节进行调整后确定出最终访谈提纲。访谈提纲主要包括：
1) 您当下的离职意愿如何？
2) 导致您最近一次产生离职念头的是什么事情？
3) 什么情形会让您一定选择离职？
2.2.2. 资料收集与分析
由两名访谈者对受访者进行访谈。访谈地点设置在安静的房间，保证在受访期间不受外界打扰。在访谈正式开始前进行自我介绍，向受访者说明研究目的、研究方法；解释使用录音笔的原因，取得受访者的理解、同意与信任。用编码代替个人敏感信息，研究对象的编码以“数字 + 阿拉伯”的形式代替，以确保受访者的隐私获得保护。访谈时间25~45 min，每次谈话结束后在48小时内完成语音转文字的工作，分析资料与收集资料同时进行。由两名研究者独立编码，反复阅读和深入理解资料内涵，当出现不一致时由研究小组共同讨论后达成共识。在共获得的20份转录文本中，最长一位访谈1小时9分钟，转录有效文字16779字，最短一位访谈15分钟，转录有效文字3401字。
3. 结果与分析
根据NvivoPlus12的分析结果以及经过对资料文本的反复分析和提炼，将医务人员离职意愿的影响因素分为三个方面，分别是个人身心感受方面、工作场域内方面及家庭支撑强度方面。根据NvivoPlus12的词频查询结果，在护士群体中，“辞职”一词出现的频次最多。
3.1. 主题1：个人身心感受层面的影响
3.1.1. 精神紧张
职业紧张(Occupational Stress)是指在某种职业情况下，客观需求与主观反应之间失衡而出现的生理变化和心理压力，以及不能满足需求而引起相应的功能性紊乱 [5] 。职业紧张水平与精神健康密切相关，因个人感受存在差异，其影响程度不同。正如受访者N6所述：“我本来就有强迫症，护理这一行的性质又不像别的行业，不能出差错的，最害怕的就是班上出现突发情况或者好多活儿一下子扎堆，神经一下子就紧张起来了。”又如受访者D3所述：“疫情最严重的时候出去做发热筛查和核酸采样嘛，说不害怕那是假的，虽然职业防护很严密，但心里非常紧张，一天下来回到家身心俱疲。”在本研究中，每一位受访者皆表示经历过精神紧张。
3.1.2. 被动消极
当医务人员感到临床工作迫使自己处于被动消极的状态时，这将会强化医务人员离职意愿的动机。如受访者N2所说：“上次有个床下午要做检查，我上午已经告诉他和他的儿子，然后在他去的时候他儿子不在，患者怪罪我没有告诉过他儿子做检查的事情。我只能压住火不说什么，把事情憋心里，以后想到还是感觉很受伤，真磨灭对工作的热情。”再如受访者P1所表述：“跟有的患者相处会比较累，比如你给他拿好了药但没有搓开袋子装好药，就指责你服务态度不好，即便他看得到自己后面排着一个大长队呢。虽然被说两句算不上什么大事吧，但确实打消工作积极性。”
3.1.3. 情绪劳动
情绪劳动是指是指个体按照组织要求的表达规则扮演与管理自身内、外情绪以达到其所在职位工作目标的劳动形式 [6] 。医务人员作为提供健康服务的群体，在与患者进行诊疗互动时，通过隐藏自身真实情绪、主动规范自身行为以实现顺利的医患沟通，这个过程将会消耗医务群体的情绪资源，致使情绪失衡与情绪劳累 [7] 。医务人员情绪劳动的付出形式多种多样，正如D1所说：“我们科以前一位阿叔，家里很贫困、病情也不容乐观的、儿女经常当着老人家的面推脱责任，每次查房都觉得他很可怜，很难直截了当地告诉老人家要准备20万左右的费用，最后让学生去沟通的。”再如N4所述：“最讨厌大半夜给喝醉的抽血，胡言乱语的，一身烟酒气，口罩都遮不住的那种难闻，各种不配合，心里一万个烦也不能表露出来，手上该执行还得执行啊。”在访谈之中，近一半的医护人员都有过情绪伪装的经历，通过压制自身情感和规范职业表现，以维持工作的得体与专业。
3.2. 主题2：工作场域内的影响
3.2.1. 工作负荷过重
由于医务人员的工作性质较为特殊，这需要他们具备更强更全面的能力以应对临床工作中的挑战和考验。刘荣梅等 [8] 研究认为，工作强度对离职意愿有显著影响。在访谈中，医护技药四个群体均表示工作压力太大是一个重要问题。正如受访者N1所说：“天天上班跟打仗一样，这个活还做的没一半，下个活又来了，一上午应接不暇地，都喝不了几口水。”再如受访者N9所说：“我刚进来ICU时，好多机器操作不很熟练，一上班心惊胆战的，特别害怕出事，夜里一发生抢救我就会特别的焦虑，刚来ICU的很长一段时间里工作压力都很大。”
3.2.2. 工作价值感偏低
对于护士群体，以往听命于医生的传统形象，以及当下社会地位的高低、工作价值感的大小都会影响其离职意愿 [9] 。而对于男性护士群体，离职意愿受价值感影响更大，工作价值感会强烈影响男护士的留职意愿 [10] 。药师的职业价值感受职业职能的影响，来自临床的正反馈越多，职业认同感越强 [11] 。正如受访者N8所述：“像我们男生主动选择护理的，应该还是比较少的吧。给患者床上洗头才几块钱，平时去理发店洗个头还几十呢。不能真正认同这份工作的价值是没有自信长久干下去的，我的大学同学干了几年跑路了哈哈。”再如受访者P2所述：“遇见的没礼貌的就直接喊我‘拿药的’，因为你药师的技术价值很难直观地展现出来给人家看到嘛。总是做偏离临床的工作，做着做着就真变成‘拿药的’了。”
3.2.3. 晋升前景渺茫
在《“健康中国2030”规划纲要》大背景的引领下，我国护理行业的发展正朝着更高质量、更科学的方向迈进 [12] 。护理的学科价值在国家“双一流”建设战略的指引之下得到进一步的凸显 [13] ，这大大提高了临床护士的学历素养，但与之匹配对应的职业晋升门槛也有所提升。正如受访者N6所说：“在这里干了四五年了还是初级，跟回老家发展的朋友相比，我晋升的太慢了。”再如受访者N4所述：“对我来说，晋升瓶颈挺多的，除了临床考核的东西得达标，还得能申请课题、还要能发表核心期刊，但我是真的不擅长科研啊，一说到这个我就头痛。”
3.2.4. 薪资待遇不满
如N3所说：“我们科室很忙很累的，干的一点不比以前少，倒是奖金跟以前比着越来越少了，干的越来越没劲。”再如N2所述：“感觉外界好像很喜欢把护士的收入吹捧的很高，实际上我们加班没有加班费，夜班费更是少得可怜，我经常感觉收入跟付出不对等。”
3.2.5. 夜班频繁
高频的夜班直接影响医务人员的工作体验 [14] ，在一定程度上可作为触发离职意愿产生的直接原因。如N9所说：“每次熬大夜都很痛苦，要是还碰巧来月经，想下了班就去交辞职信。看着天越来越亮了，我都有一种解脱感。”再如D3所述：“值夜班对身体的伤害非常大，总感觉疲惫，休息不过来，如果让我重选，我会选没有夜班的工作。”另有受访者表示：“我身体没以前好了，备孕也不是很顺利，都跟夜班有关系，心疼自己的身体都被搞垮了。”
3.3. 主题3:家庭支撑强度的影响
当出现家庭成员分担与照顾不力、缺乏配偶的理解和支持的情况时，身为女性群体的医务人员往往是考虑做出妥协的一方。家庭支撑强度是离职的重要原因，这与史瑞芬等 [15] 研究结果也一致。正如N2所述：“我老公经常说我顾不上家，说我的工作跟签了卖身契一样，他理解不了我的工作性质，孩子还小的时候，还提过让我换工作。”再如N10所述：“都在医院上班(其丈夫工作于其他医院)时间上经常同步，很少能有一回家就吃到热乎乎的饭菜的时候。”再如D3所述：“工作过于影响生活了，父母都不在我们的身边，孩子也没有人帮衬，我陪孩子的时间也不多，经常感觉对不起孩子。”这与王慧卿等 [16] 研究的结论不谋而合，当工作与生活的互扰程度越严重，家庭支持力度不够就会导致生活–工作关系失衡，医务人员的离职倾向就越强烈。
4. 讨论
4.1. 优化人力资源配置，调剂医务工作压力
医院管理者在进行医院内部人力资源的调配时，应当科学使用数量分配与结构配置等指标 [17] 。一方面，通过合理地将工作内容与工作能力进行组合搭配，充分体现临床劳动的能级差异，提高医护人员的行动效率，实现工作效率与工作质量的平衡 [18] 。在数量分配上，根据吴疆等 [19] 人的研究结果，通过利用决策树强大的数据功能，对护理工作和护理人员的能级进行综合测评，将负荷集的具体结果进行细化分级，所设置的一套资源护士的调配方案能够将资源护士及时补给到资源匮乏病区，实现工作效率与工作效果的有效提升。这与张姬等 [20] 人的研究观点一致，在人力资源配置的情况上遵循“调配按需求”的原则，有利于最大程度地科学调配人力资源，提高人力资源的利用效率，从而更好地平衡工作压力。另一方面，来自工作场域内的压力会极大地影响工作满意度与情绪不满 [21] ，通过制定科学有效的人力资源配置能够缓解医务人员的情绪破溃、节约医护人员情绪劳动的付出，从而提升留职意愿 [22] [23] 。
4.2. 改善护士社会地位，提升护士职业形象
社会对护士群体“低学历、低技术”的滞后印象使得公众对护士的角色形象长期囿于单一的认知。要改善这一局面需要主流媒体拓宽视野，立足于积极的报道倾向，推动医患信息对称，进一步构建护士群体丰富而立体的媒介形象 [24] [25] 。相应地，护士的工作价值感与职业归属感的高低水平受社会评价的影响，提升护士的地位离不开广泛的社会支持与正向的公众舆论。因而，通过加强社会、护士与公众三方主体的良性互动，促进护理行业获取社会与公众更多的理解与善待，有利于提升护士职业形象，改善护士社会地位。
4.3. 重视薪酬激励措施，加强政策保障力度
薪酬满意度作为离职意愿的影响因素，对增强工作积极性具有重要作用 [26] 。国家应当重视医务人员的劳务价值，增强医务人员在物质层面的获得感，通过完善各类激励政策，升级收入分配制度，以及提高补贴与福利的最低标准，进一步平衡付出与回报的关系 [27] 。
5. 小结
本研究通过对医务人员进行半结构式深入访谈，获取到离职意愿的影响因素主要来自个人身心感受、工作场域、家庭支撑强度三个层面。本研究因相较于以往研究扩大了研究群体，将医护技药四个群体均纳入访谈范围，新发现了在工作场域中的情绪劳动水平同样是影响医务群体离职意愿的因素，与情绪破溃和工作满意度有关，是工作场域中进行触发离职意愿产生的重要方面。医院管理者应予以充分的重视，通过制定具有针对性的干预策略干预医务人员的离职意愿，以保障医疗卫生团队的稳定。