摘要: 骨关节病主要表现为关节疼痛、肿胀、功能活动异常等，严重时还会导致四肢关节周边肌肉的肌力下降。故在临床实践中，首先要从“治标”入手，采用“活血化瘀”的方法，进而从根本上解决“治标”问题，从而达到“治本”的目的。所以，刘昱老师常采用活血化瘀类药物进行封包外用对疾病进行治疗，取得了较好的疗效。
Abstract:
Osteoarthropathy is mainly manifested as joint pain, swelling, abnormal functional activities, etc. In severe cases, it can also lead to a decline in muscle strength around the limbs joint. Therefore, in clinical practice, we must first start with “treating the symptoms”, adopt the method of “promoting blood circulation and removing blood stasis”, and then fundamentally solve the problem of “treating the symptoms”, so as to achieve the purpose of “curing the root cause”. Therefore, Teacher Liu Yu often uses drugs to promote blood circulation and remove blood stasis for external use to treat the disease, and has achieved a good effect.
1. 引言
退行性关节炎、颈椎病、腰椎病、肩周炎等都是骨关节病，其发病率随年龄的增大而增高。由于社会的飞速发展，人们的生活速度加快，越来越多的人形成了不良的生活习惯，因此，容易诱发相应的骨关节病，并且其症状也比较复杂，正如《黄帝内经·素问》痹论篇第四十三中提到：“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。故具此五者，则不痛也。”暴露关节，让其处于寒凉的外环境下，长期如此，就会形成痹证，最后造成关节周围的血液循环变慢，关节周围的肌肉、韧带等一些组织得不到滋养，就会导致关节失去正常的功能，从而严重地降低患者的生存品质。
2. 病因
尽管骨关节病是一种手术病，但是它的发生与体内的气血和脏腑机能有着密切的关系。引起骨关节病的原因有两种，一种是内在因素，另一种是外在因素。劳逸不当、气滞血瘀、寒湿痹阻、肝肾亏虚、长期病体虚是其内在原因，感受风寒湿邪、风湿热邪是其外在因素。中医辨证以肝肾亏虚、气血瘀阻为主。
2.1. 劳逸失当
劳累过后，身体的免疫力会下降，出汗的同时，也会让外界的邪气进入到身体的内部。或者是劳累之后，精气不足，卫外不足，容易受邪气侵袭。《内经》中有“不妄作劳”之说，即“劳逸有度”。又言：“久看伤血，久卧伤气，久坐伤骨，久行伤筋。”这句话，就是说过度劳累会伤及气血，导致肌肉、筋骨得不到气血的濡养，从而发生病变。
2.2. 气滞血瘀
丁锏等 [1] 认为，此证型多因本有劳损，再加上运动过度或用力姿势不当，导致关节周围软组织损伤加重，从而血溢脉外淤堵于脉络，最终经络气机不畅，局部气血瘀滞，或久病入络，气血瘀滞不行而致使关节活动不利。《医林改错》中有提到过关于淤血的理论，即“淤血致痹”之说。它既可以是病因，也可以是病理产物。
2.3. 寒湿痹阻
此证型因风寒湿三气杂至，致气血闭阻不畅所致。《济生方·痹》所言：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”正气不足，无力驱邪外出，邪气乘虚而入，病邪稽留而病势缠绵。风主善行而数变，寒主凝滞而疼痛，湿主重浊而粘腻，三者合一而致气血不通，不通则痛。
2.4. 肝肾不足
中医认为，肝肾不足是其最重要的证候类型。肝主筋，肾主骨骼，两者相辅相成。《素问·上古天真论》中有“男人七岁，肝失，筋不能动”的说法，可见其发病与肝、肾两虚有关，骨骼乏力，再加上积劳成疾，伤及筋骨。所以，当肝肾之精血不足时，筋骨的活动就会变得很差，人到了中年，由于肝脏、肾脏功能的衰退，导致了血液的流失，引起附着在骨骼上的肌肉萎缩，从而导致了疾病的发生。
2.5. 久病不愈
本虚是骨关节疾病的内因，也是病理的物质基础。《诸病源候论·风湿痹候》认为，体虚腠理空虚，营卫失养，为外感风寒提供了可能。高龄者，其本身就是肝、肾亏虚，再受外邪侵袭，导致四肢经络气血失调，易于发病。
2.6. 感受外邪
受到了风寒湿气的侵袭，长时间生活在潮湿的地方，受到了寒冷的侵袭，贪凉露宿，睡觉当风，暴雨淋淋，或者是在水中工作，这些都会让外界的邪气进入到了肌肤腠理，停留在了关节骨骼之中，造成了血液的堵塞，从而形成了风寒湿痹。如果长期生活在湿热的环境中，就会受到风湿热毒的侵袭，这些疾病会侵袭皮肤，堵塞在经脉之中，从而导致了风湿热痹。《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气相结，即为痹。”这是中医辨证论治的理论基础。这是一种“瘀血阻滞于皮肤”的疾病。
3. 病机
风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气侵入四肢筋骨，是导致经络闭塞，气血淤堵不通则产生疼痛的基本病机。平时身体虚，阳气缺乏，卫外不稳固，皮肤毛孔就会变得很脆弱，所以很容易被风寒湿热之邪乘虚而入，从而导致筋脉、经络、关节堵塞，从而导致营卫气血滞涩，经脉不畅，从而出现疼痛、肿胀、肢体活动受限等症状。当外邪入侵体内时，会出现冷热转换，这与个体本身的体质有关。由于素体阳气旺，体内藏有积热之人，遇寒、湿，极容易由阳转热，即为风湿热痹。阳气虚损，则是由内而发，当复感寒湿时，往往由阴转寒，即为风寒湿痹。痰浊、瘀血、水湿在本病发病机制中占有重要的地位。邪痹经脉可使经络堵塞，久而不能愈合，从而影响到血液、体液的正常流通。血凝则为瘀，津停滞则为痰，形成了“痰浊瘀”，“痰浊瘀”则会导致皮肤淤血、关节周围结节、屈伸不利等症状。痰浊、血瘀、外感交杂，阻滞经脉，深入骨骼，使之肿胀、僵直、畸形。痹证日久，损及脏器机能，使津液不能运输，水湿潴留于局部，则为四肢关节肿痛。痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。
4. 病案分析
4.1. 腰椎间盘突出症
崔某某，男，56岁，因“腰部疼痛无力，腰部活动受限1个月，加重一周”就诊。患者于1个月前突然出现腰部疼痛无力，腰部活动受限，症状时轻时重，病人未予重视，近1周前上述症状加重，遂来黑龙江省中医药大学附属第一医院就诊。现症见：腰部疼痛无力，腰部活动受限，睡眠差，饮食及小便正常，大便秘结，不规律，3~5天一行。舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。查体：腰椎生理曲度变浅，腰椎各向活动受限，双侧腰肌紧张，下腰部压痛(+++)，叩击痛(+++)，左下肢直腿抬高试验(+)，右下肢直腿抬高试验(+)。双下肢病理反射未引出。腰椎CT：L4/5、L5/S1椎间盘向后突出(中央型)。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痛，血瘀气滞证。治法：祛风除湿，活血化瘀。用药：川椒目15 g，川芎20 g，荆芥15 g，海桐皮15 g，五加皮20 g，茯苓20 g，红花20 g，艾叶15 g，白芷15 g，透骨草10 g，防风10 g，独活10 g，5付，泡白酒外用，热敷，每日2次，20 min/次。封包使用方法：找一个透明布袋，将药物倒入布袋中抓匀并系好，用2 L白酒浸泡将布袋打湿，并放入热锅中蒸汽加热15 min，取出之后热敷于患处，一付使用一天，注意更换。二诊：腰部疼痛明显减轻，活动略受限，但腰部无力感及压痛仍存在。睡眠尚可，饮食及二便正常。舌质淡紫，苔薄白，脉弦。在此前处方中减去红花，加防己10 g。3付，泡白酒外用，热敷，每日2次，20 min/次。嘱患者注意腰背肌的功能锻炼，防止出现肌肉萎缩。三诊：腰部无力感恢复正常，活动正常，腰部压痛(−)，嘱患者避风寒，少弯腰，必要时佩戴腰托。
按语：腰椎间盘突出症在中医属于“腰痛”“痹证”范畴，最早见《素问·脉要精微论》“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，《素问·五常政大论》“湿气下临，肾气上从，当其时反腰椎痛，动摇不便也”。所以湿气重浊侵入机体，致气机不畅，血瘀阻络，从而活动不利，疼痛加重，故治疗以祛风除湿，活血化瘀为要。刘昱教授以川芎、五加皮、茯苓、红花为主，以行气除湿，活血化瘀；川椒目、荆芥、海桐皮、白芷、艾叶、防己用以利水消肿，温经止痛；透骨草、防风、独活以舒筋活络，祛风燥湿。以白酒浸泡，增加活血化瘀之功效。本方以典型的活血化瘀为主，在此基础上结合个人体质等因素进行药物的加减，快速达到止痛的目的。
4.2. 膝关节骨性关节病
孔某某，女，72岁，因“双膝关节疼痛，活动严重受限1月余”就诊。患者于1个月前无明显诱因出现双膝关节疼痛，活动严重受限，症状时轻时重，遇寒凉后症状加重，得温热后痛减，下楼及下蹲时疼痛加剧，遂来黑龙江省中医药大学附属第一医院就诊。现症见：双膝关节疼痛，活动严重受限，睡眠正常，时有头晕、头胀痛，饮食及二便可。舌体胖大，苔白滑，脉弦紧。查体：双膝关节肿胀不明显，屈伸活动受限，髌骨周围压痛(+++)，髌骨研磨试验(+++)，浮髌试验(−)，双下肢病理反射未引出。患者拒绝影像检查。西医诊断：双膝关节骨性关节病。中医诊断：膝痹病，阳虚里寒、血瘀气滞证。治法：温里散寒，活血化瘀。用药：肉桂15 g，川芎15 g，荆芥15 g，茯苓20 g，红花20 g，艾叶20 g，当归10 g，川牛膝15 g，防风10 g，独活10 g，7付，蒸汽加热外用，热敷，每日2次，20 min/次。封包使用方法：找一个透明布袋，将药物倒入布袋中抓匀并系好，放入锅中，用冷水将其完全浸泡5 min，最后放入热锅中蒸汽加热15 min，取出之后热敷于患处，一付使用一天，注意更换。二诊：双膝关节疼痛明显减轻，活动略受限，下楼及下蹲时仍有疼痛感，且屈伸不利，睡眠正常，时有头晕、头胀痛缓解，饮食及二便可。舌质淡红，苔白，脉弦。在此前处方中减去肉桂、艾叶，加伸筋草15 g，威灵仙10 g。5付，蒸汽加热外用，热敷，每日2次，20 min/次。嘱患者少负重，卧床休息，适当进行床上膝关节功能锻炼，防止局部肌肉萎缩。三诊：双膝关节疼痛明显减轻，活动正常，下楼及下蹲时关节屈伸活动好转，疼痛感好转，患者自觉明显好转，拒绝进一步治疗，嘱患者行走时拄拐或坐轮椅，避风寒，必要时佩戴护膝。
按语：在中医学膝骨关节病属于“痹证”“痿症”“鹤膝风”等范畴 [2] ，该病主要是风寒湿邪侵袭机体并夹杂而成为痹证，其疼痛主要是不通则痛。《内经》云：“诸筋者，皆属于节”“宗筋主束骨而利机关也。”“膝为筋之府”，筋与关节尤其是膝关节的生理病理实有莫大干系。此病遇寒加重，疼痛且活动受限特别明显，故治以温经散寒，活血止痛为要。刘昱教授以茯苓、红花、艾叶为主，以行温阳利水，活血化瘀；肉桂、川芎、荆芥、川牛膝用以温通经脉、活血祛瘀止痛；当归、防风、独活、伸筋草、威灵仙用以祛风除湿，舒筋活络化瘀。本方标本兼治，以阳虚里寒为本，瘀血为标，应用了急则治其标的理论，从而大幅度减轻了患者的痛苦。
5. 小结
刘昱教授结合各路医家学术观点，并通过临床实践总结出了一套运用活血化瘀法治疗骨关节病一类疾病的理论，在疾病发展过程前进行干预，而中药封包具有“内病外治、由表及里、舒筋通络、汗出而不伤营卫”的特点 [3] 。此方法是中医外治法之一，其作用机制是通过蒸汽透热入里的作用使中药直接作用于患处，并借助物理温热效果协同配合起效。中医辨证下中药封包能够充分发挥中医药在康复护理干预中的优势，帮助缓解并且清除患者疼痛感的同时缓解患者不安、焦虑、抑郁等负性情绪的产生，从而一定程度上消除患者的不良心理 [4] 。其毒副作用小，成本低廉，治疗效果可观，易被患者接受。
NOTES
*通讯作者。