摘要: 良方温经汤出自南宋陈自明所著之《妇人大全良方》，该书是中国第一部妇产科专著，具有较高的学术地位。本方为我国传统妇科调经名方，兼顾扶正和驱邪，具有温经散寒，养血祛瘀之功，主治由血海虚寒，血气凝滞所引起的各种妇科疾病。良方温经汤是根据《金匮要略》的原方化裁而成，但相较原方更适用于偏向瘀重虚少，而兼有寒的病情。该方作为一首著名的中医古方，又被现代医家广泛地应用于各种相关疾病当中，发挥出了中医治疗的独特优势，由于本方在临床应用中的效果喜人，并可弥补西医治疗中出现的诸多不足，因而具有较为广阔的应用前景和极大的研究价值。
Abstract:
The Liangfang Wenjing decoction comes from Chen Ziming’s book Fu Ren Da Quan Liang Fang, which is the first monograph on obstetrics and gynecology in China has a high academic status. This for-mula is a famous prescription of gynecological channel regulation, both strengthen body resistance and eliminating evil, with warming channel and expelling cold, nourishing blood and removing blood stasis, treating all kinds of gynecological diseases caused by Xuehai deficiency and cold, blood and Qi stagnation. The classic Fang Wenjing decoction is based on the original formula of the Synop-sis of the Golden Chamber, but compared to the original formula, it is more suitable for conditions that lean towards blood stasis and less deficiency, while also having cold symptoms. As a famous an-cient Chinese medicine prescription, this formula has been widely used by modern doctors in vari-ous related diseases, showcasing the unique advantages of traditional Chinese medicine. Due to its satisfactory clinical application and the ability to make up for many shortcomings in Western medi-cine treatment, this formula has broad application prospects and great research value.
1. 引言
中医经典代表名方温经汤，出自《妇人大全良方》(公元一二三七年) (以下简称“良方温经汤”)，该书是由南宋的陈自明(良甫)所撰写，全书分为24卷、8门、共计二百六十余篇，在有关妊娠保健、妊娠检查、怀孕护理、孕妇禁用药品、妊娠中的特有疾病、各种难产、产褥护理、产后疾病等方面，都进行了较为详细的介绍。在理论和临床实践上都形成了较为全面的理论体系，具有相当重要的研究意义和应用价值。这是我国的第一部现代妇产科专著，该方是具有扶正和祛邪作用的经典妇科调经方，功用温经散寒、养血活血，可用于妇女血海虚寒、气血阻滞而引起的月经后期、经血量少、闭经、痛经等妇科疾患 [1] [2] ，得到了众多历代医生的认可和尊重。方剂的主要组成包括酒当归、川芎、白芍、肉桂心、丹皮、莪术各半两，人参、甘草、酒牛膝各一两。右㕮咀，每服五钱。水一盏半，煎至八分，去滓温服 [3] 。作为历代医家广泛使用的经典处方，在新时期更应当重视其精髓的继承和发扬，进而在中医相关理论的指导下得到更加广泛的临床应用。
2. 温经汤历史渊流
该方是首见于张仲景的《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》“妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之” [4] ，“亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来” [5] ，可见温经汤创方之初就适用于由冲任虚寒、瘀血凝滞日久所引起的各类妇女病症(以下简称“金匮温经汤”)。本文中所述之温经汤，源于《妇人大全良方》中调经门的“月水行或不行心腹刺痛方论第十二”，其中记载：“若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧。此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰，宜温经汤”。此种情况多因妇人劳倦内伤使气血运行迟滞，或有素体虚弱而兼血瘀者，或受寒邪之客，伤及冲任，血瘀因寒而变甚，故筋脉拘挛而痛。“良方温经汤”是根据“金匮温经汤”去吴茱萸、阿胶、麦冬、半夏、生姜，再加牛膝、莪术组成 [6] 。“金匮温经汤”更侧重祛邪扶正、养血活血，兼具益气健脾、滋阴润燥的效果，适用于寒多虚多瘀少兼有虚热的情况；“良方温经汤”行滞祛瘀之力更强，适用于偏向瘀重虚少兼有寒的情况。《金匮要略》的温经汤与《妇人大全良方》的温经汤在《医宗金鉴》《医学入门》等著作中又被分别称为“大温经汤”和“小温经汤” [7] 。此外，《太平惠民和剂局方》《圣济总录》《备急千金要方》《女科要旨》诸如此类的后世书籍均有对温经汤的详细论述和见解，但均为在大小温经汤基础上结合临床证候变化灵活调整药味组成、服用剂量、煎煮方法等而成 [3] 。
3. 温经汤方药解析
本方中以肉桂心温经散寒，通脉止痛而作为君药。人参则甘温大补人元气，辅肉桂心温阳散寒，是为臣药。而川芎则为行血中之气药，可与当归共同起到活血镇痛、养血调经之功；丹皮、莪术、牛膝三味均可活血行瘀，同时牛膝也有引血下行之功，后三者与当归、川芎增强了通行血中瘀滞的功效；甘草缓急止痛，使诸药和调；上几味均为佐。全方诸药的相互作用，相辅相成，呈现了寒热合用、攻补兼施、标本兼顾的特色，共奏了温经散寒、养血祛瘀止痛之效 [8] 。正胜则邪可祛，寒去则病自除，瘀化而血新生。
4. 温经汤现代临床应用
4.1. 子宫腺肌病
子宫腺肌病(adenomyosis, AM)，可见于中医之“月经过多”、“痛经”、“癥瘕”等疾病中，多发于育龄期妇女，属妇科的一种慢性良性疾病 [9] 。是指具有生长能力的子宫内膜腺体和间质入侵到子宫肌层之中形成的一种弥漫性病变，可表现为盆腔疼痛、经血量过多、月经延长等为主的一种临床多见的妇科慢性疑难病症，亦可出现月经前后的具有周期性的出血、继发的进行性加重的痛经 [10] 。西方医学用于治疗AM的方式主要包括宫腔镜子宫内膜切除、内置节育器、口服避孕药、激素等 [11] ，药物治疗作为首选方案，可迅速缓解或消除症状，然长期疗效不够理想、停药后易反复发作、毒副作用明显；保守手术可出现病灶残留、术后复发、宫体损伤等问题，同时由于患者多数有生育需求，较难接受手术及介入手段。相比之下，中医治疗则更具有优势。中医看来，本病的根源在于瘀血阻滞冲任胞宫，又分虚实两端，虚则多见于肾之精气不足，造成血行无力，进而血行受阻，瘀滞胞宫；实则可因情志不调、寒邪内阻、湿热内蕴等因素阻滞气血运行，瘀结胞中 [12] 。临床应用良方温经汤治疗子宫腺肌症疗效显著，预后较好 [13] 。
4.2. 子宫内膜异位症
子宫内膜异位症(endometriosis, EMs)简称内异症，是由于子宫内膜细胞(包括腺叶和间质细胞)在子宫腔中被覆动脉内膜和子宫体以外部位的细胞存在生长、繁殖、浸润，而多次或周期性发生，引起疼痛、甲状腺结节或包块，更甚之所致的不孕症，临床上主要症状有经期异常、疼痛、慢性盆腔痛、性交障碍、不孕等。可见于中医学中的“痛经”“癥瘕”“不孕”等病，其主要的病因病机为瘀血停滞冲任胞宫，或虚或实，或虚实兼夹。虽然对EMs所产生的病理生理学机制还不是完全了解，但目前的研究都证明了其与炎症反应、免疫功能变异、性激素水平、遗传因子变化等各种因素有关 [14] 。中医认为，Ems的病变过程十分复杂，常常寒瘀互结，并深伏于下焦胞络之间，且由于寒邪损伤了脉络、气血，致使病情多缠绵难愈，治疗较为困难 [8] 。“良方温经汤”尤长于治疗寒凝血瘀型的EMs，临床疗效较令人满意；同时也可用于Ems术后控制病情复发的中西医结合治疗，效果同样理想，对于育龄期妇女还可提升其受孕几率，减少来自家庭、生活等方面带来的心理压力。
4.3. 原发性痛经
痛经(Primary Dysmenorrhea, PD)，属妇科常见病，以出现在经期的小腹疼痛和腰痛为主要表现。原发性痛经的发病与患者的内分泌水平紊乱、子宫平滑肌收缩异常密切相关，多无盆腔器官的器质性病变。由于来自工作、生活、社会等方面的巨大压力以及长期不良的生活和饮食习惯等因素，近年来年轻女性原发性痛经的发病率不断升高。中医学研究者认为，原发性痛经的发病较为复杂，其病位主要责之于冲任胞宫，虽然成因多样，但其疾机却无外乎虚实二大方面，即“不通则痛”及“不荣则痛”。女性在月经来潮时或者前后受到各种起病原因的影响，导致冲任、胞宫循脉气血运行受阻，引起“不通则痛”；或冲任、胞宫濡养不足，引起“不荣则痛” [15] 。年轻女性群体的痛经问题以寒邪凝滞少腹最为多见，寒、瘀、虚可相互影响，促进病情进展。西医药物治疗短期效果显著，但无法彻底解决患者的痛苦，多随经期而反复，患者接受度不高。良方温经汤，主要应用于因经期期间及前后患者体质较弱，寒邪内袭，或嗜食生冷，寒中冲任，与经血相互搏结，冲任及胞宫经脉气血不畅而导致的寒凝血瘀，临床应用较多，长期疗效明显，且不易复发，可最大限度地改善患者的痛苦。
4.4. 不孕症
不孕症是指一种完全排除了男性因素、性生活并无异常且未采取任何的长效性避孕手段，经过一年内仍不能实现怀孕的现象。造成女性不孕的因素有很多，如排卵障碍、输卵管阻塞或不畅、激素水平异常等 [16] ，其中排卵障碍导致的不孕尤为多见。所谓排卵障碍性不孕是指育龄期的女性无法排出正常卵细胞，严重影响精子与卵子的正常结合，从而无法受孕的病症 [17] ，多由输卵管炎性疾病引起。由于传统观念、地方习俗等因素影响，受此问题困扰的育龄妇女承受着巨大的心理压力，极易引发精神心理问题，同时影响患者家庭幸福。在治疗上西医多采用腹腔镜手术、口服促排卵药物、辅助生殖技术等手段。使用药物治疗可以促进患者排卵，但基础促排药物常常会出现抗雌激素样的征象，会对子宫内膜容受性产生一定的影响，进而对患者正常妊娠产生不利影响，同时也会出现多胎、卵巢过度刺激等不良反应；手术、辅助生殖具有直观、微创等优势，但容易引发盆腔粘连、复发甚至加重，且价格昂贵，多数患者难以承受 [18] 。有医学研究表明：良方温经汤随证加减对排卵障碍性不孕的疗效很显著，也有利于受孕率的增加 [17] 。
根据中医异病同治的思想，良方温经汤亦可应用于月经不调、闭经、痤疮等问题 [3] ，均有较好的疗效。目前来看，上述疾病的发病率均有逐年增高的趋势，主要见于育龄期女性，且病程往往长达数年，甚至会严重影响到患者的生育能力，造成患者心理压力大，不利于家庭和谐。中西医在临床应用中各有优劣，西医治疗通常见效快，但多伴有易复发、副作用及不良反应明显、治疗成本高、长期效果不够理想等问题；中医临床应用温经汤可不同程度的弥补西医治疗中出现的诸多不足、长期效果亦较为显著，但其相对西药存在见效慢、以及服用不便、难以下咽、临床应用较少、缺乏推广等问题。对此，我们也可以尝试将良方温经汤制成丸剂或颗粒剂以便患者服用；同时可以考虑中西医联合用药以兼顾治疗效果，也可将本方应用于西医术后的恢复和控制复发，使得中西医结合治疗相同病机的妇科疾病成为一种更好的治疗方案。除此之外，医者在常规治疗手段基础上尚需注意安抚患者及其家属的情绪，可有助于病情的恢复。
5. 温经汤现代研究
现代药理学研究发现：本方中当归主要成分包括色氨酸、绿原酸、阿魏酸等，具有抗炎止痛、抗氧化、抗心肌缺血等效果，可抑制血小板聚集、降低血浆纤维蛋白原浓度，改善局部和外周的血液循环障碍，从而减轻子宫平滑肌缺血、缺氧的状态，缓解疼痛；川芎主要成分包括：川芎嗪、阿魏酸等。药理功能包括：镇痛、抗炎、抗动脉粥样硬化、抗凝血等。其中，川芎嗪可以控制细胞外Ca2+水平的内流，舒张毛细血管，从而减轻痛苦；白芍中的芍药内酯甙、芍药甙等对人体产生了较为理想的免疫调节效应，具有耐炎、保肝治疗止血、镇痛、耐癌、抗抑郁、降低胆固醇、解痉镇痛等的效果，同时还可以改善子宫内供氧；而桂皮中的肉桂油、肉桂酸、桂皮醛等有效成分，具有解热镇痛、抗菌、抑肿瘤等诸多药理作用，还可以控制细胞内的Ca2+水平，进而放松子宫平滑肌舒张，减轻阵痛等，因而在预防不孕不育的问题上也很有前景；而牡丹皮的活性成分丹皮酚等，具有解痉挛、抗敏、活血祛瘀等作用，还可以改善动物血液循环，进而有效控制高脂，并调节活动物免疫力强，耐炎等，与芍药甙的联合应用有助于提高动物血流动力学参数；而甘草中的甘草甙、甘草酸铵、甘草素等，在身体内缺乏正常雌激素水平时表现出的雌激素受体样功能，是甘草类药物中预防痛经和生殖器官肿瘤的主要成分，具有调节免疫力，对抗恶性生长细胞，解热镇痛，抗抑郁等作用；而少毛牛膝中的β-蜕皮甾酮为昆虫生长调节激素，具有显著的自身抵抗力、子宫会内部兴奋、耐炎镇痛、增强血液循环水平、调低血液黏稠度，同时还能抑制恶性肿瘤细胞、推迟机体衰老的作用。而人参中还含有的人参多糖、皂甙、挥发油等多种有效成分，都可以提高人体抵抗力，并具备抗菌消炎镇痛的作用，推迟人体衰老，抗抑郁，以及有助于睡眠的作用。莪术中的莪术醇、莪术二酮、姜黄素等，可以达到抗炎、抗肿瘤、降脂、消除自由基、抗病毒、抗血小板聚集、促进血液循环等的效果 [19] [20] [21] 。由于对于中药复方药物的研究较为复杂，全方的作用机制尚无法完全明确。
6. 小结
经典名方温经汤出自陈自明的《妇人大全良方》，亦称“良方温经汤”或“小温经汤”，本方是根据《金匮要略》原方化裁而来，两方功能主治各有侧重，“金匮温经汤”强于扶正祛邪、养血生血，适用于寒多虚多瘀少兼虚热的病症；“良方温经汤”则行滞祛瘀之力更强，适用于偏向瘀重虚少兼有寒的病症。此方的组成，主要为酒当归、川芎、白芍、肉桂心、丹皮、醋莪术各半两，人参、甘草、酒牛膝各一两。具有温经散寒，养血祛瘀之功效，主治由血海虚寒，血气凝滞所引起的各种妇科问题。现代医家多在运用良方温经汤时根据患者的差异进行适当调整，以达到更好的疗效。
出于社会因素、传统观念、家庭关系等的影响，现代育龄女性时常面临来自多方面的精神心理压力，加之长期的不良习惯、不良嗜好以及人工流产等因素，致使各种妇科疾病的发病率在连年增长的同时，病情也愈发复杂难治。现代医家根据中医异病同治的思想将温经汤临床应用于因寒凝血瘀阻滞冲任胞宫所致的子宫腺肌病、不孕症、子宫内膜异位症、月经不调、痛经、闭经等妇科疾病，亦可弥补西医治疗中出现的药物不良反应明显、术后易复发、难以兼顾患者生育需求等问题，且效果十分理想、患者更容易接受，具有较好的应用前景。同时，出于优势互补的考虑，中西医结合治疗也可以作为一种更好地尝试而更多地在临床应用。目前来看，对于“良方温经汤”的临床和实验研究尚不够深入，且由于中医药的独特性，在临床应用中普遍推广难度较大，以及中药汤剂难以下咽等，其使用率依然处在一个较低的水平，因此，医者在临床应用和相关科研研究中尚需作出更多努力和尝试。
综上所述，良方温经汤作为一首中医经典名方，其现代临床应用范围较为广泛、功效显著、可补充西医治疗的诸多不足，但亦存在中医药本身固有的一些弊端，如能中西结合优势互补、改良剂型口味、加大宣传力度等，不断优化其应用方式，提供更多扎实的理论和实验验证，临床推广可期。
基金项目
内蒙古自治区自然科学基金项目(2022MS08018)。
NOTES
*通讯作者。