手术室护士亚健康状态的影响因素研究进展

Research Progress on Influencing Factors of Sub-Health Status of Nurses in Operating Room

摘要: 针对手术室护士进行亚健康状态影响因素的研究，可以了解其健康需求，有助于早期识别亚健康并进行防范，对个人及科室健康发展打下基础，对患者手术安全提供保障，对带动医院高质量发展贡献力量。本文从亚健康状态的概念与评估方法、手术室护士亚健康状态以及影响因素方面进行综述，在早期识别、早期防范的同时为今后改善手术室护士亚健康状态进行干预策略提供借鉴依据。

Abstract: This article studies the influencing factors of sub-health status of operating room nurses, to un-derstand their health needs, to help their early identification and prevention of sub-health, and to lay a foundation for the healthy development of individuals and departments. This paper summa-rizes the concept and evaluation methods of sub-health status, and its influencing factors, to provide early identification and prevention for sub-health status of operating room nurses in the future.

1. 引言

手术室是承担患者外科治疗、挽救生命的场所，其特殊的工作环境、工作性质，对手术室护士的身心健康有一定的影响，表现为不同程度上的情绪耗竭、焦虑、抑郁、胸闷、呼吸不畅、腰背痛等亚健康状态(Sub-Healthy State, SHS) [1] [2] 。据调查，在医疗行业中，医务人员的亚健康发生率为54.7%~56.1% [3] 。护士的亚健康患病率74.2%，高于同地区其他人群 [4] 。不同科室护士的亚健康状态处于不同水平，梁梅芳 [5] 针对不同科室护士亚健康情况的研究中显示手术室护士患病率为76.47%，儿科为68.18%、ICU为66.67%，表明手术室护士的亚健康状态水平高于其他科室；张清华也表示手术室护士抑郁情绪最严重，得分0.71 ± 1.00分，较高于其他科室 [6] 。亚健康不仅阻碍个人以及科室的发展，而且对患者的安全埋下隐患。国内外对手术室护士亚健康状态及其影响因素开展了诸多研究，为改善其亚健康状况，探究出现亚健康的主要影响因素，以便提前进行防范，本文针对亚健康的概念与评估方法、国内外手术室护士亚健康现状、发生原因作以综述，现报道如下。

2. SHS的概念与评估方法

2.1. SHS的概念

中国传统医学虽未明确提出“亚健康状态”这一词汇，但对“亚健康状态”这一理念的认知有着悠久的历史，早在《黄帝内经》中就提到：“圣人不治已病治未病”，认为SHS是“治未病”的范畴 [7] 。在现代医学领域中，我国学者于1997年在北京“首届亚健康学术研讨会”上正式提出SHS，是指无临床特异症状与体征，但有潜在发病倾向信息的一种机体结构退化和生理功能减退的低质与心理失衡状态，从躯体、心理、社会多方面的感到不适 [8] 。根据不同学者对SHS的研究理解，2006年中华中医药学会亚健康分会学者发布了《亚健康中医临床指南》规范了SHS的术语及定义，将其定义为介于健康和疾病之间的一种可逆的边缘状态 [9] 。亚健康状态又称为“第三状态”、“次健康状态”、“灰色状态”等。国外对此类相应的状态称为“慢性疲劳综合征”，在1988年被美国疾控中心正式命名，此后于1994年修订了诊断标准，沿用至今 [10] 。

2.2. SHS的评估方法

处于SHS原因复杂，表现形式繁多，且没有统一的诊断标准。目前主要通过症状标准诊断法、中医评价法、临床检测法、量表评价法等综合分析评估SHS [11] 。

2.2.1. 症状标准诊断法

症状标准诊断法：是采用专家咨询法制定症状诊断标准的方法，由于其简单直观的特性，主观因素造成误诊率高而通常作为辅助诊断方法。此方法在国外应用颇多，通过症状、体征相结合的方法对慢性疲劳综合征的诊断，其标准为没有其他疾病的情况下疲劳持续6个月或以上，且至少具备以下症状中的4项：① 短期记忆力减退或注意力不集中；② 咽部疼痛；③ 淋巴结痛；④ 肌肉酸痛；⑤ 没有出现红肿的关节疼痛；⑥ 新发头痛；⑦ 睡眠后精力不能恢复；⑧ 体力或脑力劳动后身体不适通过休息无法缓解 [10] [12] 。

国内有陈青山 [13] 按照Delphi法原理咨询专家制定的有关评价指标的应用，取得较可信的结果。其亚健康标准是在一年时间内，出现18种症状中1项以上且长达一个月以上者。其中，包括5项躯体症状、6项心理症状、3项活力方面、2项社会适应能力、免疫力1项和到医院看病1项。

2.2.2. 中医评价法

中医评价法：采用传统的望、闻、问、切的诊法对SHS评估的方法。通过“望”对面对以及舌部的色泽变化感知整体及相应内脏的健康状况，SHS者面色浅淡、苔质偏厚。通过“闻”声音音量、频率的变化可以感知相关脏腑阴阳气血盛衰，SHS者声音音量降低，频率改变。通过“问”了解机体各种异常感觉进行辅助判断SHS，“切”诊不仅是切脉，还包括触诊，SHS者脉位较沉。此种方法基于“整体观”原则，通过中医四诊，全面、系统、动态地把握人体的健康状态。但是不免有判断者的主观性判断的缺点。因此，国内学者陆续进行基于中医四诊进行体质辨识，通过构建结构方程模型对亚健康诊断提供客观的依据。例如王利民 [14] 基于4种中医证型对结构方程模型的构建对SHS的诊断有很大的帮助。首先通过专家咨询的方法建立SHS基本模式的理论模型，分析模式运行规律构建模型。将不同的症状或体征作为潜在变量，进行量化和客观化，根据权重大小判断SHS以及处于亚健康哪类中医证型。

2.2.3. 临床检测法

临床检测法：包括仪器检测法与生物学检测法，通过临床检测的手段排除疾病反向判断亚健康状态，其临床表现出某些结构的轻改变、紊乱、失调等 [10] 。目前常用的仪器检查有脑成像检查、24小时动态血压检查、多媒体显微诊断仪检查等。但由于仪器成本的问题，较少应用于研究中。而生物学检测相比仪器检测指标直观、准确，也能避免人为因素，利于数据分析与亚健康的诊断，便于实施较受学者青睐。例如：肠道菌群结构的研究 [15] ，通过与健康人群相比，SHS人群有明显的肠道菌群结构失衡。

2.2.4. 量表法

量表法：量表法是运用量表形式测定调查者对问题的态度与认知的一种全面的、性价比高且操作简单的调查方法。其容易受到调查者的主观愿望及被调查者的主观感受的影响，也不适合对复杂问题的深层研究。目前国际上常用的量表有康奈尔医学指数(CMI)、生存质量测量量表(SF-36)、症状自评量表(SCL-90)等，多侧重于医学领域；国内学者在国外研究的基础上，编制了符合国内情况的量表，包括亚健康状态评价问卷(SHSQ-25)、亚健康测量量表V1.0 (SHMS V1.0)以及研究者自制的其他健康状况评估量表。亚健康状态评价问卷(SHSQ-25)从消化道、心血管、免疫系统和疲劳、精神状态5大方面研制的 [4] ；亚健康测量量表V1.0 (SHMS V1.0)是从生理、心理、社会角度出发编制的，目前已得到了广泛的应用，具有良好的信度、效度，能够全面、具体地反映个体亚健康状况。此量表有9个维度、39个条目，采用Likert五级评分法，每个条目评1~5分，其中有19项为反向评分，各维度及总量表得分越高，表示健康状况越好。生理亚健康子量表划线分数为68分、心理亚健康及社会亚健康子量表划线分数为67分，当三个子量表任何一个量表分数低于划线分数，即可判断为SHS [16] 。

3. 手术室护士SHS状况

手术室护士是手术的重要辅助人员，不仅需要熟练掌握各科室手术相关技能，还需要具备各种应激应对能力。此外，在手术过程中长时间的站立与精神高度紧张，承受脑力和体力双重的考验，严重影响其身心健康，表现为焦虑、抑郁症状以及各种躯体不适症状。目前，有关手术室护士亚健康的报道中，除沿海一带其他地区研究较少，王静、支慧 [17] 等应用SHSQ-25量表对河南省405名护士的调查中表明其SHS发生率为51.36%；辛丽雅 [18] 应用亚健康状态调查表表明无锡市手术室医务人员SHS发生率为52.2%；姜媛媛 [19] 应用Delphi法自行设计问卷对河北省某三甲医院44名护士的调查研究表明有79.5%的护士处于SHS。综上学者因使用的评估工具不一致，尚不能直接对结果进行比较，但均显示有一半以上的护士处于SHS，表明手术室护士SHS不容乐观。且在SHS研究内容方面，学者多针对其躯体健康与心理健康，社会交往不适方面文献鲜有。

3.1. 手术室护士的躯体健康状况

手术室护士容易出现的躯体症状有腰背痛、腿部肿胀酸痛、胃肠道不适、头痛、咳嗽、疲劳、注意力不集中、皮肤瘙痒等不适感 [20] [21] 。回顾国外对手术室护士躯体症状的研究发现，土耳其有关报道有73.2%的护士经历过至少一种由手术烟雾暴露引起的头痛、恶心、咳嗽等症状 [21] ；西班牙有研究显示手术室护士下肢肿胀酸痛和腰背痛情况多于普通外科护士 [22] ；国内学者对手术室护士的躯体健康关注较少，吴灵英、沈丽娟等 [23] 利用亚健康状态自评表研究表明，90%的护士感到疲倦乏力，68%的护士报告有腰背酸痛的症状；徐燕娇 [24] 等研究表明，手术室护士大多存在胃肠道不适症状。通过以上学者应用症状评估法以及量表法对手术室护士躯体症状的研究表明了国内外的手术室医务人员的躯体健康状态不容乐观。

3.2. 手术室护士的心理健康状况

手术室护士容易出现的心理症状有强迫、焦虑、抑郁、烦躁等 [25] 。有研究显示，我国手术室护士有29.8%~71.9%的人由于工作场所中的负面事件引起情绪耗竭，出现各种心理问题 [26] 。张华等 [27] 采用症状自评量表研究报道手术室护士心理健康水平低于全国常模。许佳斌 [28] 应用一般健康问卷对福州市327名手术室护士的调查中显示有179名手术室护士有心理健康状态不良情况，占比54.7%。而针对心理健康问题，国外学者对其关注较少，Hamid [29] 表示焦虑症在伊朗公立医院工作的护士中很普遍，在一定程度上影响机体的健康。综上，在心理健康方面，学者多采用量表法进行手术室护士的健康问题的评估，表明其健康问题亟待关注并应该积极改善。

4. 手术室护士SHS影响因素

4.1. 职业损伤

护士在工作过程中极易发生职业性损伤，带来生理与心理的双重危害，对健康不利，职业损伤是护士亚健康的影响因素之一 [30] 。近年来，职业防护对健康的影响逐渐被更多的医务人员所关注，明确职业损伤风险因素是进行科学职业防护的首要前提，现针对手术室常见的职业危害理化风险因素分析如下：

4.1.1. 物理因素

物理性危害指温湿度、气压、噪声、振动、辐射、锐器伤等物理因素对人员、设施和环境造成的危害。手术室护士暴露的物理性因素主要有辐射、噪音、锐器伤等 [31] [32] [33] 。随着混合手术室的发展，使用固定成像、计算机断层扫描等技术使用广泛，接触辐射的机会便越多，有研究表明长期暴露于辐射中可以增加机体的氧化应激水平，降低机体免疫力 [32] ；以及在负压吸引器、电刀、各类光源仪器等对大型机器的使用下产生的噪音越多，都对手术室医务人员的健康造成了危害。国外的一项针对医院92名护士的调查研究中表明，噪音对生理性影响占84.8%，心理性影响占93.5%，双重影响占82.6%，受到影响的人表示有疲劳、头痛、注意力不集中等现象 [31] ；特别是锐器伤，除手术缝合针、刀片、注射器、穿刺针外，还有电钻、克氏针等锐器，均能带来损伤，暴露在血液体液传播的风险中，国内外均有研究表明锐器伤造成血源性传播的发生率较高，不仅影响了机体的躯体健康，极大程度上造成了护士的心理负担 [33] [34] 。

4.1.2. 化学因素

手术室内涉及的化学性危害因素有手术烟雾、麻醉废气、化学消毒灭菌剂等。手术烟雾由80多种潜在有害化学物质、血液和组织颗粒、细菌和病毒颗粒组成 [21] ，有研究显示，长期吸入手术烟雾会引起咳嗽、头痛等不良反应 [35] ；麻醉废气在毒性和诱变效应这两方面对躯体健康的影响引起了人们的极大关注，有研究表明暴露在麻醉废气中的小鼠早期胚胎发育有毒性作用，目前在手术室女性身上的生殖影响还未证实，但是引起机体其他症状，如头晕、咳嗽等是学者一致认为的麻醉废气对人体的危害 [36] ；在对手术无菌的高要求下，必须严格遵守消毒隔离原则，每日需进行多次外科洗手，接触化学消毒灭菌剂的风险随之增高，在长期与皮肤接触后可能造成皮炎、过敏等反应 [30] 。

4.2. 职业倦怠

护士在工作过程中，不仅极易发生职业性损伤，更易发生职业倦怠 [37] ，存在职业倦怠的医务人员其亚健康状态检出率高，职业倦怠也是护士SHS的重要影响因素。职业倦怠是指长时间陷入高情感付出情境中出现的一种精神、身体和情感耗竭的状态 [38] ，又称“工作倦怠”、“工作疲溃感”等，它主要涵盖情感衰竭、人格解体、和个人成就感降低三个方面 [39] 。国外Findik [40] 对土耳其106名手术室护士调查显示其职业倦怠水平高。国内手术室护士职业倦怠情况也不容乐观，徐微琰 [41] 对淮安市三级甲等医院236名手术室护士的调查中表明其职业倦怠程度高。针对职业倦怠影响因素方面，我国学者梁香翠 [42] 将其归为四类，分别为：工作性因素、个人心理因素、人口学因素及制度与管理因素。基于梁香翠对职业倦怠的影响因素分类结合手术室的工作特点分析手术室护士存在职业倦怠从而处于SHS的原因如下：

4.2.1. 工作性因素

1) 工作压力大

工作压力是指个体在工作环境中由各种原因产生一系列的生理、心理反应 [39] 。长期处于多种应激源，会引起压力、焦虑、恐惧、抑郁、创伤后应激障碍等症状，降低护士工作满意度和生活质量，增加工作倦怠和情绪耗竭。随着医疗科技、医疗器械的持续更新，手术技术不断地成熟，尤其是对疑难重症患者的手术开展，不仅增加了手术工作量还增加了手术配合的难度 [43] 。面对困难的、新颖的手术的开展，而护士继续深造与晋升机会较少，限制了与医生同步发展而造成了配合程度低，工作主动性差等问题，相继遭受外科医生的质疑与批评 [1] 。其次，当医疗事故和不良事件发生时，不仅对患者造成了伤害，对护士的心理和情绪健康都有显著的不利影响。据调查，从事医疗行业，医疗事故和不良事件的发生难以避免，且手术室护士比其他科室护士更有可能经历医疗事故和不良事件 [44] 。

因此，工作量大、手术困难、医生的期望值高、以及对医疗事故和不良事件的担心均是造成手术室护士工作压力的来源。

2) 工作负荷重

手术室护士不仅工作压力大，而且工作负荷重，尤其是身体负荷。表现为不同程度的腰背痛，下肢肿胀酸痛、胃肠道不适等症状。据调查，美国手术室护士约有50%的人有腰痛的表现，国内与国外的情况大致相同 [45] ，其原因是手术室护士经常需要推拉病床、转移患者、长时间固定站位以及过度旋转操作等；杨丹 [46] 对武汉市某医院手术室护士下肢静脉曲张发生的原因调查研究中发现手术室护士下肢肿胀酸痛的人数多于其他人群，是由于其长期站立、频繁走动、高强度的体力工作所造成的。徐瑞洁等 [47] 研究表示由于大手术及连台手术极易超过8小时，在手术过程中长时间不能进食，导致饮食不规律进而引起胃肠道不适。因此，由于工作的特殊性导致身体负荷过重，极易引起工作疲劳与亚健康的发生。

4.2.2. 个人心理因素

个人心理因素是指人的所有心理活动的运动、变化过程产生的包括紧张、恐惧、沮丧、期待、肯定、否定、怀疑、信任、尊敬、鄙视等感受。这些快速的心理变化特别是在低年资的护士群体里容易发生。他们刚由学校毕业进入手术室工作，需要接纳各科室的不同职称的外科大夫及事物，希望快速融入集体而产生归属挫败感 [48] ；没有足够的经验与能力应对突发事件却又不知如何进行寻求帮助而产生的恐惧感 [49] ；据调查，心理感知差会影响机体的健康，唐树雯表示良好的人际需求满足可以稳定护士的心理变化，有最佳的状态应对工作，降低职业倦怠的危险因素 [50] 。Kerterz L [51] 表示如果个人没有较好的心理弹性来缓解压力与冲突，会产生情绪耗竭，进而对机体健康产生负面影响。

4.2.3. 人口学因素

人口学因素包括性别、年龄、BMI、婚姻状况、睡眠与锻炼时间、临床能力等。国外有研究显示护士的年龄越大、资历越高的护士健康感知越差，其中不包括入职3年以下的护士 [22] 。但也有研究显示，入职3年以下的护士经历了理论与实践的脱节，感到孤独和渺小，难以找到自己的位置，并表现出更大的压力，对健康不利 [52] 。导致此现象的原因可能与机体自然衰老和心理弹性有关。与男子相比，女性医务人员往往面临更大的心理压力，从事同样的工作可能会增加影响健康的各个方面因素 [53] ；对于已婚女性，她们会将关注度分给或者转移给家人以及孩子，这限制了她们承担额外加班任务所需的时间和精力，感到疲惫与压力 [26] 。BMI、睡眠与锻炼时间直接影响机体亚健康状态，学者一致认为提示通过锻炼身体、增强体质可以有效减少亚健康的发生 [17] 。护士的临床能力被描述为护士运用知识、技能、态度、价值观和信念在各种情况下履行职责的能力。手术室内危重症患者居多，抢救救治紧急，对医务人员的临床能力有较高的要求，有研究显示 [54] 护士的能力越差其情绪越低落，是暴露于职业倦怠和亚健康的高危因素。综上，人口学因素方面造成职业倦怠的客观因素占主导，但是通过对主观因素的提升可以减低职业倦怠与亚健康发生的机率。

4.2.4. 制度与管理因素

在人力资源管理方面，目前国内大多数医院不能满足国家卫生部的基本要求，不合理的医护、护患比例导致护理人员短缺和繁重的工作量 [26] 。其次不合理的排班、与人员搭配导致工作进展不顺利，缺乏管理人员的充分支持，在较低的管理观念下，专业人员没有感受到管理层在安全文化方面的支持，有研究显示暴露于高要求–低控制、努力–回报不平衡和低社会支持的状态下均会产生压力，引起职业倦怠，进而对健康发展不利 [55] 。在培训和继续教育管理方面，我国大多数手术室在职培训项目包括了专业培训，却掩盖了一般实用技能的培训，培训机制的不健全导致员工胜任力差从而进一步影响其工作信心甚至对自我能力的否定 [56] 。

5. 总结

综上所述，由于手术室环境特殊，工作压力大，工作负荷重，护士心理弹性与生活方式不同，制度管理有待完善等原因容易引发护士职业损伤与职业倦怠，进而严重影响护士身心健康，同时对患者手术安全埋下隐患，成为提高工作效率促进医疗行业高质量发展的阻力。因此，本文针对手术室护士亚健康状态的影响因素进行分析，以期为改善其亚健康状态提供参考。然而，目前在手术室护士亚健康状态的影响因素研究中，由于亚健康的评价方法和工具尚未标准化与量化，学者多针对亚健康的单影响因素进行探索，在多因素以及作用机制方面研究甚少，因此本研究也未涉及影响因素作用机制研究。在未来的研究中，希望对评价方法、研究工具进行标准化与量化，能方便学者进行多方位、多区域的比较研究，以便进一步针对影响因素对机体的作用机制进行深入探讨。

参考文献

NOTES

^*通讯作者。