摘要: 最高人民法院第24号指导案例引申出一个重要的侵权法律问题，即当受害人的特殊体质与侵权行为结合共同造成或扩大了损害时，能否减轻侵权人的赔偿责任，判决认为被害人体质状况不是主观过错，对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。但是该判决结论不能完全适用于具有特殊体质受害人的医疗事故案件，原因是医疗领域作为特殊领域，一概适用24号指导性案例进行裁判，会加重医护人员的注意义务，显失公平。司法实践中，法院对于这种类型的案件的判决结果分为判决患者承担全部责任、判决医疗机构承担全部责任、根据原因力理论或者过失相抵原则，医疗机构需要承担部分损害责任，针对各地法院裁判不一的做法，为了受害人特殊体质应否以及如何影响侵权责任的问题，应当明确何谓受害者特殊体质，特殊体质是否属于主观过错，针对特殊体质与损害结果之间的不同情况的因果关系如何认定,在医疗领域，受害人特殊体质只有在仅有受害人存在过错或者侵权者和受害人双方同时存在过错的情况下，人身损害赔偿责任才能减轻或者免除。
Abstract:
The Supreme People’s Court’s Guiding Case No. 24 brought out a very important issue of tort law, namely, whether the tortfeasor’s liability can be reduced when the victim’s special physical condition and the tort combine to cause or expand the damage, and the judgment concluded that the victim’s physical condition is not a subjective fault, and that the impact on the consequences of the damage does not belong to the statutory circumstances that can reduce the tortfeasor’s liability. However, the conclusion of the judgment can not be fully applied to the medical malpractice cases with special physique victims, the reason is that the medical field as a special field, the blanket application of the 24th guiding case for adjudication, will increase the duty of care of medical personnel, obviously unfair. In judicial practice, the court for this type of case is divided into the judgment of the patient to assume full responsibility, the judgment of the medical institution to assume full responsibility, according to the theory of causality or the principle of offsetting fault, the medical institution needs to assume part of the responsibility for the damages, for the courts around the decision of the practice of the courts, to address the issue of whether and how the victim’s special physical condition affects tort liability, it should be clarified what is meant by the victim’s special physical condition, whether the special physical condition is a subjective fault, and how to determine the causal relationship between the special physical condition and the results of the damage. In the medical field, the liability for personal injury compensation can be reduced or exempted only if the victim alone is at fault or if both the tortfeasor and the victim are at fault at the same time.
1. 问题的提出
某一行为在一般情况下通常不会导致损害结果的发生或者虽然会导致损害结果发生，但损害程度较小，却因为被害人具有特殊体质，而导致损害结果发生或者损害结果扩大，在这样的情况下，行为人是否需要承担侵权责任或者虽然需要承担侵权责任，但是因为被害人的特殊体质而减轻损害赔偿的数额？
针对这一难题，其实最高人民法院于2014年1月26号发布第24号指导性案例“荣宝英诉王阳、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司机动车交通事故责任纠纷案”——(2013)锡民终字第497号。案件的基本事实为被告王阳驾驶轿车行驶至人行横道时，撞伤原告荣宝英，导致其骨折，损伤参与度评定为75%，原告个人骨质疏松的体质的因素占25%，一审法院判定被告承担75%的责任，二审法院改判被告承担全部责任，判决理由为首先虽然原告荣宝英的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错，荣宝英不应因个人体质状况对交通事故导致的伤残存在一定影响而自负相应责任，原审判决以伤残等级鉴定结论中将荣宝英个人体质状况“损伤参与度评定为75%”为由，在计算残疾赔偿金时作相应扣减属适用法律错误，应予纠正。其次本案发生地点是在人行横道上，正常行走的原告无法预见会被机动车碰撞，因此对于损害的发生和扩大并不存在过错。最后原告骨质疏松是事故造成后果的客观因素，虽然是损害结果发生的原因之一，但是却没有法律上的因果关系。总结第24号指导案例的裁判要点：交通事故的受害人没有过错，其体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。该指导性案例确立受害人自身特殊体质并非过错，且不减轻侵权人责任的“蛋壳脑袋”规则，即“全有或全无”规则，仅确定在受害人无过错且自身知识因年龄增长存在骨质疏松等特殊体质时没在交强险范围内承担全部赔偿责任 [1] 。
但是在特殊的领域——医疗领域，这个指导性案例在似乎并不适用。我国《医疗事故处理条例》第四十九条规定医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：(三) 医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。
在医疗损害患者具有特殊体质能够减轻损害赔偿这个问题上，实践中的判决多有不同，通过检索判决书，实践中主要分为三种解决方式。
2. 实践中关于特殊体质受害人的损害赔偿责任判决
2.1. 判决受害人承担全部责任——受害人的特殊体质和损害结果之间存在法律上的因果关系
例如魏燕、清远市人民医院医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书——(2022)粤18民终5384号。案件基本事实是原告具有特殊体质，在被告医院对原告开具糖皮质激素后，原告产生股骨头坏死的状况。法院判决认为是医院的行为与患者骨头坏死的损害结果之间的因果关系并没有达到高度盖然性的证明标准，患者的自身疾病和特殊体质也是导致自身骨头坏死的重要原因，因此判决医疗结构不需要承担赔偿责任。
2.2. 判决医疗机构承担全部责任
2.2.1. 受害人自身的特殊体质并非主观过错
例如沾化县泊头镇卫生院与王清爽等医疗损害责任纠纷上诉案——(2014)滨中民一终字第271号，案件的基本事实是原告到被告诊所就诊，因为不知道自身具有特殊体质，未告知被告自身有特殊体质，使被告对原告的用药情况、特殊体质产生误判，导致原告急性肾衰竭。法院判决认为，虽然司法鉴定书说明被害人具有特殊体质，且特殊体质是导致损害发生的主要原因，但是特殊体质并非主观过错，医疗结构在治疗过程中因被告诊疗过程中对原告的病情、处方、医疗方案及特殊体质判断失误，致使原告在治疗过程中发生不良反应，被告对此也未作及时相应处理。而且该医疗事故鉴定书中的责任划分应是对引发医疗事故原因的认定与划分，并非系对事故赔偿责任的划分。最终判决被告承担全部赔偿责任。
2.2.2. 特殊体质和损害结果之间不存在法律上的因果关系
例如上诉人谭炳才、谭晓丽、杜好、广州医学院第一附属医院因医疗损害赔偿纠纷案——(2012)穗中法民一终字第2847号。案件基本事实是被害人是支气管哮喘病人，因为医院对其使用了某药后产生严重过敏反应，最终死亡。二审法院判决认为，被害人的特殊体质对于药物具有严重的过敏反应，是一种客观存在的事实，与死亡之间并没有法律上的因果关系，合理的诊疗行为本应该并且也能够采取合理措施避免因药物使用引发过敏反应的不良后果。被告医院没有向受害人了解过敏史，并且存在用药之前，对药可能产生的不良反应疏忽反应，存在过错，因此承担全部责任。
2.3. 医疗机构需要承担部分损害责任
2.3.1. 原因力理论
例如孙凤霞、谢家辉等医疗损害责任纠纷民事一审民事判决书——(2022)鲁1502民初7106号，案件的基本事实是被害人住院之前有精神分裂症，在住院期间突发疾病，医院医生进行抢救，但是因为医院条件有限，在抢救的同时进行转院治疗，但最终救治无效，受害人死亡。法院判决认为被害人因为自身的体质导致死亡，根据司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，被告医院在对受害人的诊疗行为中存在一定的医疗过失，该过失与其死亡之间存在一定的因果关系，系次要原因力，最终判决被告按照40%的比例赔偿原告损失。
2.3.2. 过失相抵原则
在法院判决中，很少会将受害人所具有的特殊体质视为受害人存在过错，但是法院会借鉴过失相抵原则进行说理是为了裁判公平。例如高宗国、钟承芝等与安徽医科大学第四附属医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书——(2020)皖0102民初13038号。案件基本事实是死者进食后感觉胸部不适，到被告医院进行就诊，患者被诊断为食管下段癌，被告遂决定继续行胸下段食管癌根治术，患者在术后出现出血性休克，最终不治身亡。根据司法鉴定所的鉴定意见，食道癌具有较高的死亡率，手术本身就具有较高风险，因此鉴定意见为：安徽医科大学第四附属医院对被鉴定人高元华的诊疗行为存在过错，与高元华的死亡后果之间存在一定的因果关系，建议过错参与度为20%左右。法院最终根据过错相抵原则，判决被告承担20%的责任。
3. 受害人特殊体质与过错、因果关系之关联
虽然对于被害人具有特殊体质的损害赔偿问题已经有相关的指导性案例，但是通过检索相关案例，各地法院对于仍然对该问题判决不一，归纳上述裁判要点，发现争议焦点如下：
1) 侵权法上的受害人特殊体质是指什么；2) 为什么需要关注受害人的特殊体质；3) 特殊体质是否属于侵权法上的“过错”；4) 特殊体质和损害结果之间的因果关系应当如何认定。
3.1. 受害人特殊体质的定义
体育科学中对于“体质”的定义是“人体的质量，是生命活动和劳动工作能力的物质基础，是在先天遗传和后天环境的影响下，在生长、发育和衰老的过程中逐渐形成的身、心两方面相对稳定的特质，包括人体的形态结构、生理功能和心理因素等综合的、相对稳定的特性。体质既反映着人体的健康水平、身体运动水平，也反映了人体对外界的适应能力” [2] 《现代汉语词典》对于“体质”的定义是“身体的健康状况和适应环境抵抗疾病的能力。” [3] 而特殊体质就是指患者具有异于平常人的身体和心理状况。
并且特殊体质与侵权行为相结合会造成损害结果或者扩大损害结果，才是具有侵权法意义的受害人特殊体质，因为关乎侵权人是否承担侵权责任或者能否减轻侵权责任的核心问题，单纯的患者自身具有特殊体质而导致生病或者死亡和单纯的侵权行为所造成正常人产生身心损害结果并不是本文所探讨的内容，因为不是具有侵权法意义的特殊体质 [4] 。
3.2. 关注受害人特殊体质的原因
关注受害人的特殊体质的原因是特殊体质导致受害人产生了损害结果或者因为特殊体质导致损害结果扩大，超出了行为人的侵权行为实施的一般程度的结果，特殊体质与损害结果之间具有客观上的因果关系，是否具有法律上的因果关系暂且不问。如果撇开受害人特殊体质进行案件分析，似乎对于侵权人来说难谓公平。因此需要探讨受害人的特殊体质与产生的损害结果和扩大的损害结果之间是否具有法律上的因果关系。
3.3. 受害人特殊体质并非过错
特殊体质是否属于侵权法上的过错这个问题，关系到是否适用“过错相抵原则”从而免除或者减轻侵权责任。我国《民法典》第一千一百七十三条规定：被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任。第一千一百七十四条规定：损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任。
纵观域外法制，有些国家或者地区的法院认为受害人具有特殊体质对损害结果产生影响，是过错，因此能够根据过错相抵原则来减轻侵权责任。例如日本的判例认为，当侵权行为与受害人的特质结合造成或扩大了损害时，应类推适用日本民法第416条关于过失相抵的规定 [5] 。另有学者认为如果受害人的特殊体质和侵权行为共同结合造成损害结果或者扩大损害结果，这个特殊体质是受害人所患有的疾病，应当参照疾病的类型和程度，减轻赔偿责任 [6] 。而本文认为，患者的特殊体质是一种客观存在的事实，并不是一种侵权法上的主观过错，让其承担责任缺乏依据 [7] 。原因是过错在侵权法上具有两种形态，故意和过失。故意是指明知道自己的行为会产生危害结果，仍然选择追求或者放任结果的发生。过失是指应当知道自己的行为会造成损害结果，因为疏忽大意而没有注意或者因为过于自信从而导致损害结果的发生。病人具有特殊体质，并不是他们通过自由意志能够决定自己是否产生这种特殊情况。毕竟法律不得给人们施加不得被先天遗传或者后天患有疾病的义务。
如果需要认定患者的特殊体质是过错，只存在于以下情况，即如果患者明知自己是特殊体质，但是在医生的询问下，故意隐瞒自己的情况，才判定存在过错。以特殊体质受害人是否知悉其特殊体质为前提，在其知悉的情况下进而判断是否尽到保护自己的义务，具有可取之处，受害人相较于侵权人而言，在损害判断上更具有信息优势，以此促进受害人增强自我保护意识 [8] 。并且基于医生和病人之间医学知识的差异，如果病人知道自己有特殊体质，但是医生在问诊时没有询问相关病史情况，而没有主动说明，应判定不存在过错，原因是医生作为专业人士，具有专业的医疗知识，对于诊治行为的后果具有一般预见性，问诊时询问病人相关病史，是业务要求，如果医生没有询问，则过错责任应当由医生承担，而不是由患者承担，当然这个业务要求是一般注意义务，不能强加医生认识到少见、极端疾病的责任。
3.4. 受害人特殊体质对因果关系的影响
在确认特殊体质与损害结果之间存在客观上的因果关系，那么下一步就是确认特殊体质与损害结果之间是否具有法律上的因果关系？如果患者的损害与诊疗活动不存在关系，也不会发生医疗损害责任，例如患者本身具有特殊体质，也限于诊疗活动进行时的医学科学水平，医疗机构根本无法治疗，患者因此受到损害，根据《民法典》第1224条第1款第3项规定，医疗机构不承担赔偿责任 [9] 。因为患者死亡与诊疗活动之间没有因果关系。
由于医疗知识具有技术壁垒，因此法官在判案时，只能高度依赖司法鉴定机构所出具鉴定意见(损伤参与度)来判断特殊体质与损害结果之间的因果关系，有的甚至以鉴代审按照鉴定机构出具的损害参与度进行裁判，忽略其他原因，这样容易将客观因果关系与法律因果关系相混淆。但是一律按照24号指导案例认为“体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形”进行裁判，又难免加重医护人员的注意义务，在诊疗的时候存在顾忌心态，进行保守治疗，最终伤害的还是患者的权益。因此需要根据案件情况具体分析，具体而言，鉴定机构所出具的损害参与度报告只做参考作用，对是否减轻医疗机构的损害责任并不具有最后的决定作用。具体而言，判断受害人特殊体质与侵权行为之间是否具有法律因果关系，分为以下几种形态：
1) 患者的特殊体质单独并不会导致损害结果的发生，因医护人员行为存在过错导致损害结果的发生，这种情况，不能减轻损害赔偿责任。
2) 随着时间的发展，患者的特殊体质最终会导致损害结果发生，但是因医护人员行为存在过错而导致损害结果提前发生，这种加速的情况下，医疗机构应当按照时间来减轻损害责任，承担的是损害行为发生后至没有侵权行为介入下原本损害结果发生的这一大概时间段的责任。
3) 医疗机构的行为会导致患者产生损害结果，但是因为患者具有特殊体质，而使损害结果扩大。这种情况下，根据主客观相统一原则，应当重点判断医生救治行为是否存在主观过错，是否了解患者具有特殊体质，并且针对这种体质选择合适的治疗方法，并且对于这种扩大的损害结果是否具有预见性。如果不存在过错，那么就应当认为双方都不存在过错，按照《民法典》第一千一百八十六条公平补偿责任规定，双方都没有过错的情况下，就扩大的损害结果由双方分担损失。
4. 受害人特殊体质与人身损害赔偿责任的减免
上文所述，受害人体质与侵权责任要件中的过错和因果关系之间具有关联关系，受害人的特殊体质是一种客观的状态，并不是一种主观上的过错，不能通过谨慎、合理方式进行规避风险，所以在仅有被害人体质导致人身损害结果发生的情况下，而侵权者的行为同时符合侵权行为的要件，人身损害赔偿责任并不因此减轻。
而在患者明知自己是特殊体质，医护人员已经询问，履行注意义务和职业义务的情况下，患者仍然故意隐瞒自己的情况或者因为疏忽和过于自信的情况下隐瞒自身的特殊体质，导致患者的损害结果的发生，这时医生的人身损害赔偿责任能够根据实际情况进行减轻或者免除。而在因果关系判断中，法官应当结合法律上的因果关系进行判断人身损害赔偿责任是否进行减轻或者免除，而不是仅根据客观事实关系就进行判断。当侵权者行为存在过错，受害人也同时具有特殊体质，是受害人的特殊体质的原因导致损害结果扩大，这个情况下，应当根据公平补偿责任规定，侵权者不单独承担全部责任。在随着时间发展，受害人的特殊体质最终也会导致损害结果发生，但是因为侵权者的行为导致损害结果提前发生，这种加速损害结果发生的情况下，侵权者应当按照时间来减轻损害责任。
5. 结论
第24号指导性案例确定的裁判要点是交通事故的受害人没有过错，其体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。但是这个原则并不完全适用患者具有特殊体质的医疗损害案件，原因是医疗领域作为特殊领域，一概适用24号指导性案例进行裁判，会加重医护人员的注意义务，显失公平。司法实践中，法院对于患者具有特殊体质的医疗损害案件大概有三种裁判方式，判决患者承担全部责任、判决医疗机构承担全部责任、医疗机构需要承担部分损害责任。不同的裁判方式得出四个需要解决的主要问题，首先特殊体质就是指患者具有异于平常人的身体和心理状况。并且特殊体质与侵权行为相结合会造成损害结果或者扩大损害结果，才是具有侵权法意义的受害人特殊体质。其次是需要关注受害人的特殊体质的原因是其与损害结果之间具有事实上的因果关系。然后患者的特殊体质是一种客观存在的事实，并不是一种侵权法上的主观过错，但是如果患者明知自己是特殊体质，但是在医生的询问下，故意隐瞒自己的情况，应判定存在过错。最后，特殊体质与损害结果之间的法律因果关系应当具体情况具体分析，情况1是患者的特殊体质单独并不会导致损害结果的发生，因医护人员行为存在过错导致损害结果的发生，这种情况，不能减轻损害赔偿责任。情况2是随着时间的发展，患者的特殊体质最终会导致损害结果发生，但是因医护人员行为存在过错而导致损害结果提前发生，医疗机构承担的是损害行为发生后至没有侵权行为介入下原本损害结果发生的这一大概时间段的责任。情况3是医疗机构的行为会导致患者产生损害结果，但是因为患者具有特殊体质，而使损害结果扩大，在医护人员没有过错的情况下，那么就应当认为双方都不存在过错，按照公平补偿责任规定，双方分担责任。综上所述，在医疗领域，受害人特殊体质只有在仅有受害人存在过错或者侵权者和受害人双方同时存在过错的情况下，人身损害赔偿责任才能减轻或者免除。