高龄股骨粗隆间骨折患者的治疗研究进展

Advances in the Treatment of Elderly Patients with Femoral Intertrochanteric Fracture

摘要: 高龄股骨粗隆间骨折是在老年群体中非常常见的下肢骨折类型，通常因直接或间接暴力导致骨折，而老年患者最常见的骨折病因一般为摔倒所致。老年患者极易出现缺钙、骨质疏松等症状，且往往合并多种内科疾病需要处理，因此治疗高龄股骨粗隆间骨折是骨科医生在临床工作中所要面临的严峻挑战，其治疗以手术为主。动力髋螺钉不适用于伴发骨质疏松的患者，Gamma钉虽经过主钉加长改进，但用于伴发骨质疏松的高龄患者仍存在一定风险，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、人工股骨头置换术具有各自的优缺点，在无绝对手术禁忌证的情况下，应选择手术治疗，基于此，本文就高龄股骨粗隆间骨折的治疗进行综述。

Abstract: Intertrochanteric fracture of the femur is a very common type of lower limb fracture in the elderly, which is usually caused by direct or indirect violence, while the most common cause of fracture in elderly patients is generally caused by falls. Elderly patients are prone to calcium deficiency, osteo-porosis and other symptoms, and often combined with a variety of medical diseases need to be treated, so the treatment of elderly femoral intertrochanteric fracture is a serious challenge for or-thopedic doctors in clinical work, and its treatment is mainly surgery. Dynamic hip screw is not suitable for patients with osteoporosis. Although Gamma nail has been improved by lengthening the main nail, there is still a certain risk in elderly patients with osteoporosis. Proximal femoral an-ti-rotation intramedullary nail (PFNA) and artificial femoral head replacement have their own ad-vantages and disadvantages. In the absence of absolute surgical contraindications, surgical treat-ment should be selected. This article reviews the treatment of femoral intertrochanteric fracture in the elderly.

1. 引言

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture, ITF)是常见的股骨近端骨折，发生部位为股骨小粗隆和大粗隆之间，为关节囊外骨折，约占髋部骨折的50%以上 [1] ，因老年患者常具有骨质疏松、伴发多种基础原发病的特点，在发生股骨粗隆间骨折后易并发下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染等严重并发症，降低患者生活质量，并且有较高的病死率和致残率。随着我国人口老龄化的发展，髋部骨折的发病率呈不断上升的趋势，预计到2025年全球年均发病人数将达到260~460万 [2] ，有研究显示老年髋部骨折患者合并内科疾病占75.2%~82% [3] ，若老年股骨粗隆间骨折患者得不到及时有效的手术治疗，或者合并严重的内科系统疾病不能排除手术禁忌症，则需要长期卧床休息保守治疗，可能会导致患者进一步出现坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成以及泌尿系统感染等并发症危及患者生命 [4] ，故目前多主张手术治疗 [5] 。目前随着医疗水平的不断提升，具备手术适应证及无绝对手术禁忌证的情况下，手术方式是治疗股骨粗隆间骨折的首选治疗方法，故本文对我国近年来高龄股骨粗隆间骨折患者的治疗进行综述。

2. 非手术治疗

非手术治疗即保守治疗，主要适用于稳定型、骨折无明显移位的粗隆间骨折患者，因患者家庭经济条件差，合并有高血压、冠心病、糖尿病等基础原发性疾病且控制不理想，无法耐受手术创伤及麻醉打击的高龄患者，其治疗方法主要是通过牵引固定，包括股骨髁上骨牵引或下肢皮牵引。牵引时可将患肢置于托马斯支架上，同时嘱患者加强股四头肌功能锻炼、踝泵功能锻炼及膝关节的屈伸活动。牵引固定的时间常规为8~12周，患肢穿“丁”字鞋，运用X线摄片对患者进行定期复查，合理调整患肢的牵引角度、牵引方向、牵引重量，提高牵引质量。有学者 [6] 采用改良的布朗氏架对合并多种内科基础疾病不适宜手术治理的患者进行保守治疗，也得到较好的临床效果，且相对于传统的托马斯支架更易于护理。保守治疗有其优势：有效避免手术带来的其他并发症；保守治疗容易被患者接受，不会影响骨折断端周围的血运，利于骨折愈合；易于操作，适用性强。保守治疗虽有自己的优势，但是随着医疗技术的不断发展，目前对于股骨粗隆间骨折高危人群患者的手术风险在逐渐降低，保守治疗已不再是常规治疗手段，更多的学者推荐在保证患者安全的情况下实施手术，以便更好地恢复患者的肢体功能 [7] 。

3. 手术治疗

当前针对股骨粗隆间骨折采取的治疗方法较多，动力髋螺钉(dynamic hip screw, DHS)、Gamma钉、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation, PFNA)、人工股骨头置换术等诸多手术方式应运而生，这几种手术方式各有其独特的设计理念，手术方法也大不相同。

3.1. 动力髋螺钉(Dynamic Hip Screw, DHS)

DHS由Schumpelik [8] 于1955年最先在股骨粗隆间骨折治疗中使用，是股骨近端骨折髓外固定的经典术式。DHS的钢板设计理念充分考虑了股骨近端的生理形态，于股骨外侧把股骨距以及头颈部的骨小梁进行良好固定，并针对其特有的生物力学作用，设计出了角度固定，具有双重加压作用的钢板，保证了骨折端在负重的条件下依然可以持续加压，起到刺激骨组织愈合的作用，并且因其滑动方向固定为轴向运动，保证了骨折端的稳定性 [9] 。但由于其设计原理及特殊的应用方法，钢板处于负重线外侧，使得DHS所承受的剪切力较大，因此对于粉碎性、不稳定骨折或骨质疏松患者不太适用 [10] 。此外股骨头受螺钉切割的风险较大，易发生疲劳断裂以及髋内翻等不良并发症 [11] 。虽然DHS内固定术有效弥补了传统手术治疗方式的缺点，但仍存在手术创伤大、出血量多、手术与骨折部位接近等不足之处，加之内侧支撑较弱，若术后遇到较大压力，易导致钢板断裂，引起新的骨折，不利于髋关节功能改善，影响患者术后恢复。DHS是髓外固定系统中应用较为广泛的内固定物，在股骨粗隆间骨折治疗中被普及应用，但长期临床随访观察研究发现术后远期疗效并不理想，黄焱星 [12] 等纳入92例老年股骨近端骨折患者分为两组，分别接受PFNA内固定术和DHS内固定术后，比较两组手术时间、输血量、术后完全负重时间等指标。平均随访12个月，对两组并发症、随访Harris髋关节功能评分、末次随访髋关节功能恢复优良率统计，结果显示相比DHS内固定术PFNA更具有优势。DHS主要的并发症为髋内翻、股骨头切割等，因高龄患者多具有骨质疏松症，且股骨、股骨距附近骨质强度显著下降 [13] ，常导致钉板骨界面接触稳定性差，易出现股骨距塌陷或股骨颈缩短现象，甚至严重时可能切割股骨头 [14] 。DHS钉板系统因其设计力臂长、剪切力大，固定不稳定股骨粗隆间骨折时应力无法正常传导，易出现螺钉松动、内固定不稳，严重者甚至钢板螺钉断裂、骨折再次移位，骨折延迟愈合等 [15] ，因此有相关学者认为DHS在高龄股骨粗隆间骨折患者中应慎重使用 [16] [17] 。

3.2. Gamma钉固定

伽玛(Gamma)钉由拉力螺钉与髓内钉构成，作用力明显可有效预防髋内翻，随着医疗技术的不断进步，应用Gamma钉存在的并发症逐渐减少 [18] 。由于Gamma钉的主钉位于髓腔内，而且靠近髓腔内侧，主钉力臂与股骨矩更加接近，使力学稳定性得以增加。Han等 [19] 采用Gamma钉对股骨粗隆间骨折患者进行治疗分析，最终获得了良好的临床疗效，分析得出Gamma钉主钉更加接近中线，有利于负荷的传导，从临床上验证了Gamma钉的治疗原理。除此之外Gamma钉还具有较好的抗压、抗拉及控制旋转能力，能够大大降低股骨粗隆间骨折患者髋内翻及短缩畸形并发症的发生率 [20] ，与其他内固定方法相比较，Gamma钉的力学性能更好，固定更加牢靠，适用于所有类型的股骨粗隆间骨折患者，尤其适用于高龄骨质疏松性不稳定型骨折患者 [21] 。虽然Gamma钉具备髓内固定的优势，但是在不断地试验和临床应用中发现Gamma钉髓内固定抗旋转能力差、螺钉切割发生率高、股骨远端应力集中，甚至对股骨颈血运也会造成影响，增加术后股骨头坏死发生率。

3.3. 股骨近端防旋髓内钉(PFNA)

股骨近端髓内钉(PFN)具有力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同时还增加了防旋的髋螺钉，使股骨颈内双钉承重，大大增强了骨折段的防旋、抗拉及抗压能力。近年研究发现PFN近端双螺钉存在Z字效应，起承重作用的螺钉松动易造成退钉，或者起防旋作用的髋螺钉穿入关节内等，手术时对于股骨头颈部髋螺钉和颈螺钉位置要求较高，而且骨折复位要求也较高。2003年，AO学会在PFN的基础上研制出了PFNA，使用螺旋刀片替代2枚股骨颈部螺钉。PFNA不仅集中了PFN所有的特点，而且克服了PFN诸多技术上的不足：① PFNA螺旋刀片芯的直径是逐渐增加的，从而确保填压骨质，当打入PFNA螺旋刀片时具有明显填压的过程，特别适合骨质疏松患者，同时刀片可自我锁定，显著提高抗切出力，生物力学实验证实，PFNA螺旋刀片抗旋转稳定性和2枚螺钉系统相似。② PFNA髓内钉主钉设计为比较长的尖端及凹槽设计，使插入更方便，达到与股骨髓腔的最佳匹配，无需扩髓可较易置入股骨髓腔。③ PFNA有一定的滑动作用，能给予骨折断端加压以减少骨折，螺旋刀片可以锁定，能有效防止旋转，股骨头切割等，提高了内固定的稳定性 [22] 。

近年来髓内固定逐渐成为股骨粗隆间骨折的主流手术治疗方法，其中股骨近端防旋髓内钉(PFNA)因具有较强锚合力、较低切出率，在不稳定型股骨粗隆间骨折患者中的应用日益普及 [22] ，张剑锋等 [23] 研究发现侧卧位手法牵引复位技术在辅助股骨近端防旋髓内钉固定不稳定型股骨粗隆间骨折的应用成效，侧卧位牵引复位技术具有操作简单、术中出血量少、手术时间短、复位效果好等特点，值得临床推广应用。杨程刚等 [24] 以术中出血量、愈合时间等作为疗效指标，对比了PFNA、股骨近端锁定板和动力髋螺钉三种治疗方式的效果，结果发现PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有操作简便、切口小、出血少和固定牢靠等特点，认为三种治疗方法中PFNA的临床疗效最好，同样值得临床推广使用。应用PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的治疗效果显著优于传统髓内钉，用于治疗不稳定型骨质疏松性粗隆间骨折临床效果满意 [25] 。Daoud Makki，Hosam E. Mata等 [26] 发现，PFNA适用于大多数股骨粗隆间骨折，特别是老年骨质疏松性骨折，但是股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折仍存在螺钉切割、退钉、髋关节内翻畸形等并发症，特别是在内侧壁不完整或复位不良的股骨粗隆间骨折患者中更为明显 [27] 。

3.4. 人工股骨头置换术

手术治疗需要结合患者实际情况而选择合适的手术治疗方式。动力性髓内钉是近几年来应用最为广泛的内固定材料，即便动力性髓内钉内固定术治疗取得令人满意的效果，但动力性髓内钉固定术仍然存在引发髋部疼痛、退钉、髋内翻畸形等各种并发症的可能性。为了降低并发症发生率、缩短住院时间，人工股骨头置换术治疗应运而生，所以学者们提出应用人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折 [28] 。人工股骨头置换术具有并发症少、关节功能恢复快及住院时间短等显著性特点。人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折能够获得良好的疗效，可获得即时稳定性，目前临床上多采用骨水泥型假体，通过髓腔容积填充和微内锁效应保证假体稳固牢靠，可以使术后患者进行早期负重以恢复髋关节功能，减少术后卧床时间，进而降低并发症发生率 [29] 。除此之外术中可使用生物型柄，可有效避免骨水泥在治疗中产生的毒性。另外，人工股骨头置换术无需二次手术取出内固定物，可缩短住院时间，加快康复进程，有助于提高患者的生活质量。孔德宏 [30] 采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折，提示此种治疗方法可有效提高高龄股骨粗隆间骨折患者的生活质量，较动力髋系统内螺钉固定术手术时间、住院时间短，术中出血量低，有利于减轻术后疼痛，值得在临床治疗中使用及推广。赵兴宇等 [31] 选择60例高龄股骨粗隆间骨折患者为研究对象，给予观察组人工股骨头置换术和对照组动力髋螺钉内固定术治疗，对比之间的治疗效果，亦发现人工股骨头置换术在高龄股骨粗隆间骨折患者的手术时长、出血量、恢复负重及住院时间等手术指标均显著优于动力髋螺钉内固定治疗患者。经过大量临床数据分析发现，人工股骨头置换术在高龄股骨粗隆间骨折患者的治疗中效果较为理想，但仍然需要严格掌握手术适应证。

4. 小结与展望

综上所述，股骨粗隆间骨折是临床上高龄患者比较常见的骨折类型，治疗方法很多，在没有绝对手术禁忌证的情况下，手术是目前治疗的首先方法。对于高龄股骨粗隆间骨折髓外固定与髓内固定而言，髓内固定作为一种有效的内固定方式越来越被认可接受。

根据不同类型的股骨粗隆间骨折、骨折的严重程度以及患者自身的耐受性和病情严重程度，可以选择适当的手术治疗方式，但无论哪种手术方式都各有优缺点，因此在治疗高龄股骨粗隆间骨折患者时应根据患者的病情程度及手术适应证谨慎而合理地选择手术方式，同时也应该兼顾到患者自身的家庭经济情况。随着医学的不断发展进步，手术治疗的适应性会更高，手术治疗能达到更加精准化，加快骨折的愈合，缩短术后恢复时间，提高患者生活质量。所以在将来，手术治疗会成为治疗高龄股骨粗隆间骨折的重要手段，与此同时临床科研和手术治疗技术的研究会不断完善，可以想象在未来的临床治疗中高龄股骨粗隆间骨折患者会享受到更好的医疗服务。

NOTES

^*通讯作者。