1. 引言
精神病医院与普通的综合性医院是不同的，它们的收治对象主要是精神疾病患者，其疾病表现为行为、心理活动上的紊乱行为，大多缺乏相应的自制能力，在法律上都属于限制民事行为能力或无行为能力的人 [1] 。同时，大多数精神病医院都处于相对偏僻的环境中，其封闭式的管理模式使得精神病患者很容易出现攻击他人、自杀或者猝死等意外 [2] 。而随着社会的不断发展，以人为本的思想观念被越来越多的精神病医院所接受和采用，提高精神病医院管理工作水平不仅能够服务于患者，更是医院发展的需要。
为了加强精神科医护人员的危机防范意识，有效地减少精神科出现的意外风险，现对基层精神科护理工作中存在的常见问题进行分析。
2. 基层精神病医院的特点
基层精神病医院作为特殊性的专科医院 [3] ，多为县级医院，但是和综合性县级医院又不同，它往往是该地区精神疾病患者的兜底机构。除了治疗精神病人之外，还承担着其他诸如社区精神卫生、心理咨询等工作，甚至部分精神疾病患者的养老托养工作。基层精神病院有其自己的特点：
2.1. 相对封闭性
一是当前很多精神病医院都建在郊区，远离市区，相对来说比较安静和偏僻，虽然目前的新观点认为在康复期的精神病人应该多与社会接触，但是普通人对精神病医院还是抱着敬而远之的态度 [4] ；二是精神病医院内实施病区隔离，精神病患者的认知缺乏让医院的建筑必须设置隔离措施，如病房要随时上锁，窗户外安装铁栏；三是因为基层精神专科的特性，和其他综合性医院交流也较少，造成知识和管理的相对封闭。
2.2. 疾病反复性
在其他综合性医院，病人康复出院后除某些症状外很少会因为同一种疾病再次入院，而精神病医院出现这种情况就很普遍 [5] [6] [7] ，尤其是在春季、夏秋交替等季节变化的时候，往往出现许多患者的疾病复发 [8] 。精神疾病的病程很长，有些患者甚至从入院开始一直住到去世。
2.3. 社会公益性
精神病医院的社会公益性表现在精神疾病防控工作中，基层精神病院往往要承担该地区的精神疾病防治工作。精神病医院的医务人员往往除了住院及门诊的工作外，还要定期深入基层，对社区的精神疾病患者走访、交流、评估病情。
2.4. 诊治特殊性
在对精神病患的诊断过程中很大程度上都取决于医生的临床经验。与其他医院相比，精神病患者需要理化、生化检查的机会不多，诊疗方面也多以药物为主，物理治疗、心理治疗、康复治疗等手段较为缺乏。同时，因为对医务人员的信任感，心理暗示就发挥着很大的作用 [9] [10] 。
3. 基层精神科护理工作中的常见问题
3.1. 护理人员的专业知识和技能水平偏低
在基层精神专科医院，护理人员主要招录对象为专科学历为主，也有部分中专学历，全日制本科学历的较少。且在基层精神专科医院，工作繁忙且琐碎，且相当部分工作并不需要所学的专业知识，造成部分护理人员进步学习的惰性。护理人员在强大的工作压力下，不仅很少有时间加强业务学习，同时也不能全身心地投入到工作中，尤其是刚刚踏上工作岗位的年轻护士，由于尚没有足够的经验或协作能力不高，对各种医疗器械的使用也不熟练，因此容易出现差错，造成延误抢救时机等情况的发生 [11] [12] [13] 。
3.2. 护理过程中存在不安全因素
精神科护理人员面对的是异于常人的精神病患者，长期住院、无法出院容易造成患者性格偏激，稍有不如意就容易发生冲动攻击行为。且很多年轻的护理人员往往出于对精神疾病患者的同情，造成了对异常情况的警惕性有所放松，给患者的冲动攻击行为提供可乘之机 [14] 。精神科病房有明确的规定，要求护理人员必须每30分钟就对病房巡视一次，对于有自杀或危害他人行为的患者必须时刻在护理人员视线之内。而面对强大的工作压力和病人的特殊性，很容易导致患者出现自伤自杀等行为，使护理人员不得不承担相应的责任。
3.3. 书写护理记录不及时、不规范
书写护理记录是精神科护理人员的基本工作。护理记录既是反映患者真实病情的证据，也是体现护理人员工作情况的重要依据。众所周知，精神科常常会有突发事件发生，例如患者出现自杀或伤害他人等情况 [15] 。这时很多精神科的护理人员往往只顾着抢救患者，而未能及时对患者的症状等重要的资料进行记录，这就导致护理记录与结果存在差异。患者的家属一旦提出异议，就将引起医疗纠纷。还有一些护理人员则从自身的利益出发，没有按照规定书写护理记录，而是为了应付检查或者提高病历的质量做虚假记录，导致护理记录与医疗记录出现很大的出入，引起不必要的麻烦。
3.4. 缺乏风险意识
由于精神病患者常常会做出让人不可预料的事情，部分长期住院的患者为了达到一些目的，选择性地“说谎”、“夸大”自己的病情和需要，而再三的重复造成护理人员对其不信任。往往在面临一些突发状况时也容易忽视或者认为他们在“说谎”、“夸大”，从而造成了真正面对意外情况的时候风险意识不足。有些护理人员存在侥幸心理，对自己的经验过于自信，认为凭借多年的工作经验，不可能会在自己工作期间出现问题 [16] ，从而忽视了精神科事件的突发性，导致重大责任事故的发生。
3.5. 缺乏自我保护意识
护理人员是精神病科的重要工作成员，具有不可替代的作用。由于职业的特殊性，护理人员每天都需要冒着危险来工作，这就要求护理人员应具有自我保护意识 [17] 。例如，护理人员在对精神病患者进行护理的过程中，应有意识地注意精神病患者的每个动作，发现其出现异常应立即采取措施，同时不可对精神病患者使用过激的语言，以免将其激怒。此外，护理人员还要将对精神病患者采取的护理措施及护理结果告知其家属，尊重患者家属的知情权，从而有效地避免医疗纠纷的发生。这也是精神科护理人员自我保护的重要手段。
3.6. 管理人员素质普遍不高
目前很多精神病医院的管理层多是医疗技术专业人员，他们具有专业的医学知识和丰富的临床经验，但是对于管理工作来说，他们没有接受过全面系统的管理培训，管理工作水平还有待提高，只能在实际工作中慢慢总结摸索，由于这些原因，在一定程度上阻碍了医院管理工作的良好开展，忽视了精神病护理工作的重要性，导致各种问题和矛盾时有发生 [3] 。
3.7. 护理团队的稳定性差
精神病医院医护人员的风险大、待遇低，造成了很多精神病医院无法长久留住人才，从而严重阻碍了医院的发展壮大 [18] 。部分重型精神病区的护理人员往往想办法调到轻症病区、门诊，甚至行政科室，造成了护理团队的稳定性较差，护理工作连续性较差。
4. 基层精神科护理工作风险应对策略
4.1. 加强对护理人员专业技能的培训
精神科作为一个工作性质较为特殊的科室，对护理人员的专业技能水平有着较高的要求。近年来，虽然精神科护理人员整体的技术水平有了很大程度的提高，但加强精神科护理人员专业技能的学习仍然十分重要。尤其是需要发挥精神科骨干护士的作用，发动帮传带作用 [5] [19] 。
4.2. 注重对精神病患者进行心理护理
精神病患者相当一部分比例存在种种心理障碍。因此，基层精神专科的护理人员在注重对病人进行身体护理的同时，还应加强对其进行心理护理。要对精神病患者进行心理护理，就要加强与精神病患者的沟通，对其进行全面的了解，这样才能制定出更为明确的心理护理方案，确保患者病情的稳定，避免其产生消极的情绪。尤其是发挥基层的特点，用良好本地方言沟通交流，能增强与患者的交流，建立更好的信任感。
4.3. 注重护理团队的培养
基层的精神专科护理工作很多时候需要团队协作才能完成，团队成员的协作性、集体风险安全意识往往需要长期磨合协作。注重对护理团队的培养，有利于不断地提高成员、科室的安全管理及风险化解能力。通过开展各种演练，不同病区之间的交叉学习，有利于对各种风险的识别 [20] 。
4.4. 严格执行各种护理规章制度
与医院的其他科室一样，精神科也有一套自己的规章制度，例如交接班制度、巡查制度、探视制度和查对制度等。而严格执行这些规章制度是确保患者安全、减少医疗纠纷的重要手段。但在基层精神病院，往往存在一些人情的因素，一些护理制度甚至核心制度落实不全。要想严格执行精神科的各项护理规章制度，首先要使护理人员树立强烈的法律意识，使其从思想根源上认识到严格执行各种护理规章制度的重要意义。此外，精神科还要针对各种护理规章制度的执行情况建立严格的奖惩制度，各级领导也要经常对各种护理规章制度的执行情况进行检查，以便对护理人员起到督促的作用。对于病历护理记录等资料的真实性，上级护士、护理质控人员也要加强注意督察，并结合信息化手段进行检查和质控。
总之，精神科的护理人员只有做到加强自己的专业技能水平，树立危机意识，严格执行各种护理规章制度，确保生活护理以及心理护理并重，理智地解决医患矛盾，才能有效地避免在工作出现问题，确保精神科护理工作安全、顺利的进行。
NOTES
*通讯作者。