摘要: 《金匮要略》对于中风病、历节病的理解对后世有深刻的意义，为后世中风历节病的辨证治疗奠定了良好基础。尤其是侯氏黑散、续命汤、风引汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤等方剂治疗中风历节病效果俱佳，现代临床依旧沿用，理解《金匮要略》中的条文含义，就能更好地运用到临床。
Abstract:
The understanding of “Synopsis of the Golden Chamber” on apoplexy and severe and migratory arthralgia has profound significance for later generations, and lays a good foundation for the dialectical treatment of apoplexy and severe and migratory arthralgia in later generations. In particular, Houshiheisan, Xuming Decoction, Fengyin Decoction, Aconitum Decoction, Cinnamomum Cinnamomi and Paeoniae Anemarrhenae Decoction and other prescriptions have good effects in the treatment of apoplexy and severe and migratory arthralgia. They are still used in modern clinical practice. Understanding the meaning of the articles in “Synopsis of the Golden Chamber” can be better applied to clinical practice.
1. 引言
中风，也称为“中风病”，首见于《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇，是由于阴阳失衡、正气虚衰、气血逆乱引起的以突然昏仆、不省人事、口眼歪斜、半身不遂、语言不利等为特点的病证 [1] 。据《金匮》(注解)记载：风邪致病，会出现半身不遂，有时只出现胳膊麻木者，是痹证。脉象微而数，是中风病导致的。寸口脉象浮而紧，紧是因为有寒邪，浮则是因为正虚，寒邪正虚相互搏结，邪气则在皮肤停留。浮脉为血虚之象，络脉空虚，邪气不走，虚于左或右，邪气就于左或右去，留在此处，谓之缓。正气被羁留其中，邪气越进，形成口眼歪斜、半身不遂的症状。邪气在于络脉，肌肤不仁；邪气在于经脉，即重不胜；邪气入于腑则不识人；邪气入于脏则舌不能言，口吐涎液 [2] 。可见在当时，《金匮要略》对于中风病的记载已经非常详细。《金匮要略》中同样也记载了历节病，历节病又称为“白虎历节”，其首次见于《神农本草经·上经》，症状特点主要为关节肿胀疼痛、屈伸不利，甚则变形 [3] 。与现代医学的类风湿性及风湿性关节炎、痛风等有些相似。《金匮要略》中对于中风病及历节病的治疗也非常具有前瞻性，直到现在也被用于临床中，且治疗效果俱佳 [1] 。
2. 病因病机
《金匮要略》延用《内经》的说法，认为中风病的主要病机为正虚邪实。故《金匮要列·中风历节病脉证并治》开篇便提到“风之为病”为中风的病因，“络脉空虚”为其病理基础。怒、喜、思、忧、恐过极，心火过甚，会引动内风而卒中。其中暴怒伤肝最为多见，暴怒顷刻间会引发肝阳上亢，气血俱浮，迫血上行则中风发。饮食不节会致脾失健运，湿生痰，痰化热，从而引动肝风，可致发病。劳累过度则阴血耗损，虚阳化风为患，再有纵情伤精也可致病发 [2] 。气候变化影响血脉循行，或寒邪入侵，故发病。血液瘀滞导致血行不畅或气虚而无力运血，耗损阴液，故而引发中风。仲景认为，风邪分为内风和外风，从所附方药可以看出仲景更侧重外风理论。对于口眼歪斜以及半身不遂的机理，仲景道患侧气血虚损，肌肉脉络为邪气阻滞而致气血不荣，废而不用，故患侧的肌肉松弛，健侧的肌肉牵拉患侧的肌肉导致口眼歪斜和半身不遂。《金匮要略》中，中风的深浅程度分为入络、入经、入腑、入脏；入络和入经者的病情较入腑入脏者的轻。此种分类方法规律且明确，故为后世所沿用 [2] 。
《金匮要略》中，记载历节病的病因病机有七条之多，总的来说厉节病的病机为正虚感邪，其病性为本虚标实 [3] 。正虚后感邪致荣气阻滞，卫气不通，荣卫俱微，三焦失御，四肢无所养，故本病发。从正气亏虚的角度来看分为三大方面，一为肝肾亏损、筋骨失养，这是历节发病的决定性因素；二为盛人气虚，表虚腠疏。阳气虚弱而卫外不固，所以容易感受风寒湿而历节病发；三为少阴血虚，筋骨失养。筋骨功能正常有赖于阴血的滋养 [4] 。诸邪之中惟湿邪与历节关系最为紧密，其致病可从外而袭也可自内而生。于外者，患者素体本就虚弱，加之汗出，从而腠理不固，卫气随之虚衰，涉水或淋雨后水湿之邪易于从腠理而入，肢节受累而发病。内湿则多见于素体湿邪较重之人，由于脾胃运化功能的不及，水湿不运故凝结，加之饮食不洁，脾胃受损，湿邪由内而生，郁而化热，气血运行不畅所致。内、外湿邪虽有别，但二者之间常互为影响。外湿困脾则易诱发内湿，脾虚而不运、水湿而不化又易导致外湿 [5] 。可见不论“外湿困脾”亦或“脾虚生湿”都可导致历节病，为历节病致病的重要因素。但除湿邪外，仍有风寒痰瘀等多种致病之邪 [3] 。
由此可见，张机在《金匮要略》中明确说明了肝肾亏损以及气血不足为历节病发病的重要内在因素，同时也应重视外邪和痰瘀的作用方式。
3. 治疗
基于《金匮要略》对中风病的认知，列出了许多治法，如扶正祛邪、养阴通络、清热散风降逆等，以此为基础，创制了侯氏黑散、防己地黄汤、续命汤、乌头汤方、风引汤等方剂 [6] 。而《金匮要略》中对于历节病的治法主要以祛邪为主，并以急则治标为原则，缓急后再加调补五脏或养阴或补阳等 [7] 。张机对于历节病的辨证分为风寒、风湿历节，并设立了两方，其中一方为桂枝芍药知母汤，另一方为乌头汤。从方药的组成分析来看，此两方符合了“历节多从虚得之也”的病机 [8] 。
3.1. 侯氏黑散
侯氏黑散主治大风四肢烦重并且心中有寒不足者。此方由菊花、白术、青防风、桔梗、黄芩、细辛、干姜、人参、茯苓、当归、川芎、牡蛎(熬)、矾石、桂枝组成 [9] 。其中菊花、牡蛎、黄芩清热熄风散邪，且重用菊花，能并去内外之风邪；人参、茯苓、白术健脾除湿益气，川芎、当归活血养血，桂枝、细辛、防风祛风散寒通络，矾石可降浮张之阳气，桔梗化痰可“除寒热风痹”。全方共十四味药，起到活血祛风、温阳益气、扶正祛邪之效 [10] 。
3.2. 乌头汤
乌头汤可以温经除湿，散寒通痹。主治寒湿痹阻关节之证 [8] 。乌头汤由麻黄、芍药、黄芪、甘草、川乌。其中乌头内达外散，可升可降，通络利关节，合麻黄温经散寒，祛湿止痛；二者配伍，药力专宏，外可宜表通阳达邪，内能透发凝结之寒邪，病痛自无。芍药可宣痹行血，配加甘草以缓急止痛；黄芪又补营卫之气，能助乌头、麻黄温经散寒止痛，亦可制约麻黄过散之性；白蜜可解乌头之毒，又可滋阴。诸药相配伍，除寒湿而阳气通，关节天疼痛去除而可屈伸自如。
3.3. 风引汤
风引汤主治风瘫、癫痫等。由大黄、甘草、牡蛎、寒水石、干姜、龙骨、桂枝、滑石、白石脂、紫石英、石膏、赤石脂组成。“风引”，为风痫掣引之义 [11] 。故用大黄以荡涤风火湿热之邪，合用干姜补之以免行之太过；滑石、石膏清热泻火、止渴除烦；赤石脂、白石脂养肺气、补骨髓、厚肠；寒水石清热降火、消肿；紫石英镇心、安神、降逆气。此方适用于肝阳上亢，风火痰瘀上闭清窍者。
3.4. 桂枝芍药知母汤
桂枝芍药知母汤可以祛风除湿、通阳散寒及清热。主治肢节疼痛、脚肿如脱、身体尪羸 [12] 。其由桂枝、芍药、生姜、白术、知母、甘草、防风、附子、麻黄组成。桂枝通阳解表、散寒止痛、发汗化气，可用于寒凝血滞诸痛症。白芍具有补体虚、温阳祛湿、健脾胃的功效，可治疗风湿冷痛症，佐以甘草，酸甘化阴，补营阴。麻黄、附子又取了麻黄附子汤之意，具有温通之效。生姜、防风解表散寒，用于脾胃寒症、风寒感冒。白术健脾益气燥湿兼能利水。知母滋阴润燥、泻火清热。此九味药相辅相成，共奏祛风湿邪、通阳散寒止痛的功效。
4. 医案赏析
病案1中风病：患者李某，男性，58岁，既往有风湿性关节炎病史，近来时常感到头晕、目眩，头重，视物不清，四肢烦重，上肢有麻木感，颈项拘急，头痛，口眼歪斜，记忆力减退咳痰多，舌苔白厚腻，脉弦滑，大便尚正常，小便失禁。
辨证：头晕目眩头痛为风邪痹阻上窍，四肢烦重为风邪湿邪困阻其中，舌苔白厚腻为湿邪内重。病机为气虚湿盛，风邪痹阻。治法以平肝息风、祛风化湿。予以侯氏黑散加减：菊花30 g，细辛6 g，茯苓15 g，白术20 g，牡蛎30 g，白矾10 g，黄芩10 g，桔梗10 g，防风10 g，党参10 g，当归10 g，桂枝10 g，天麻10 g，千姜6 g，川芎10 g，甘草6 g。每日1剂予水煎服。服药20剂后症状减轻，血压恢复正常，60剂后痊愈 [10] 。
病案2历节病：张某，男，26岁。初诊日期为1996年2月5日。左足肿痛已有五六年，近1年来加重。拍摄X线片后，证实其为跟骨的骨质增生。刻下症：左足肿胀疼痛，畏寒怕冷，走路痛甚，不思饮食，舌苔薄白，脉沉弦。此风湿属于太阳少阴百合病，归为桂枝芍药知母汤方证，开予以下方药：桂枝12 g，白芍9 g，知母12 g，麻黄6 g，川附子6 g，防风12 g，生姜12 g，苍术12 g，炙甘草6 g。
上药服5剂，左足跟痛减轻，但走路后仍觉疼痛，休息后恢复较治疗前快。上方增加川附子为9 g，令继服，1月后左足跟肿胀消退，疼痛不明显 [12] 。
5. 结语
仲景所著《金匮要略》对于中风病及历节病有较为清楚且深刻的理解，为后世的中风体系治疗建立基础。虽对于历节病只有乌头汤及桂枝芍药知母汤两种方药治疗，但对于后世治疗历节病提供了良好的参考。在现如今的临床上，由于强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、痛风等而出现的关节疼痛，可参照《金匮要略》中的治疗方法，都取得了较明显的疗效，为很多不耐受西药副作用的患者提供了更多可供选择的治疗方法 [1] [3] 。张仲景之后的各医家，对于中风的认识各不相同，逐渐形成了各自的学术思想，丰富和完善了中风的体系，对于中风病的临床治疗有较好的参考依据。然溯本求源会发现他们的认识都与《金匮要略》有着千丝万缕的联系。所以《金匮要略》中的中风历节病篇内容非常值得我们深入研究。
NOTES
*通讯作者。