1. 引言

子宫内膜异位症(endometriosis, EMS)指的是子宫内膜组织出现在除子宫内膜以外的部位引起的疾病 [1] 。主要症状有进行加重的疼痛、不孕等，育龄期女性多发，具有高复发、侵袭性强等特点，患有痛经(40%~60%)、不孕症(21%~47%)和/或盆腔疼痛(71%~87%)的妇女患EMS的概率较高 [2] 。子宫内膜异位症影响着全球大约10% (1.9亿)的育龄妇女和女童 [3] [4] 。

Taylor H.S.等人提出，EMS是一种全身性、系统性的终生疾病 [5] ，几乎可以影响到身体的每一个器官。长期的疼痛、不孕及外界的不理解也是患者产生焦虑抑郁等情绪，且该情绪不会因疼痛的改善而缓解 [6] 。中医认为，EMS的发病先是机体正常的气机发生紊乱，进而气血津液及脏腑功能失调形成EMS病灶，并经常伴有情志不舒等心理问题。本文从“肝主疏泄”理论出发，从肝论治调节子宫内膜异位症疼痛、焦虑等全身症状。

2. 肝主疏泄的理论渊源

《礼记·月令》记载“孟春之月……其器疏以达……盛德在木”，有学者 [7] 认为此即肝应春，肝木疏达的理论源泉。“疏泄”一词首见于《素问·五常政大论》，并未直指与肝相关。后世医家经自身实践及观察，均将舒展条达、升发宣散等特性概括为肝的生理功能。元代，朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》中提到：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。清代，陈梦雷对《素问·平人气象论》中“藏真散于肝”注曰：“肝主疏泄，故曰散。” [8] 。肝主疏泄一词此时才正式出现。

肝主疏泄功能概括为包括：疏调气血、调节情志、调理生殖、通利水道、促进消化。中医语言描述为：肝主疏泄，藏血而舍魂，在体合筋，开窍于目、在液为泪。

3. 肝主疏泄的理论内涵

3.1. 肝应春气，对应四季之首，五行属木

刘仕琦等 [9] 实验推测：立春与春分时节摘除松果腺可产生与肝失疏泄之肝郁证类似的褪黑素、5-羟色胺、一氧化氮及免疫功能的变化，该发现可以认为是“肝应春”理论的现代物质基础，证实了肝主疏泄功能与神经内分泌、免疫调节有关。

《黄帝内经·素问》曰：“发生之际……土踈泄苍气达，阳和布化阴气廼随，生气淳化万物以荣，其化生其气美，其政散，其令条舒……其经足厥阴少阳。”初春时节，万物乘木气而，破土而出向上向外蓬勃生长；三阳之中少阳之气先行生发，厥阴之气随后，阴阳调和于万物之中，充满生机，生生不息而逐渐条达舒展。对人体而言，此时亦为肝木主时，归少阳足厥阴肝经，应生长舒展，多出门运动，保持心情豁达、心胸开阔。《素问》“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”以风、木之意象类比肝的生理，表明肝气应舒展外散如风善行；如木生长，有“生生之机”，具有升动阳气以启迪诸脏的作用。

肝生机不足或太过，脏腑功能失调，都会导致局灶血行瘀阻、津液停留，为异位内膜的种植提供有利条件 [10] ，影响神经内分泌功能使情志改变。《甲乙经·卷一》曰：“人逆春气則少阳不生肝气内变”。春季对应人生童年时期，研究表明在童年时经历过虐待、霸凌等压抑性痛苦的人成年后患有各项免疫疾病、炎性疾病、疼痛、抑郁的比例更高 [11] [12] 。

3.2. 肝主身之筋膜，藏血，舍魂

《素问·痿论篇》提出：“肝主身之筋膜”，微观角度上讲，“肝主筋”可以认为是肝调节平滑肌为结构主体的各种管腔 [13] ，是肝主疏泄功能的物质基础。《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，平常我们吃下的食物经过胃的腐熟，转化为水谷精微等可被人体吸收的营养，又受肝的调节形成气血，输送养分到四肢及脏腑。

《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁则血脉得畅”，肝主疏泄而藏血，血液精微物质通行全身的前提是肝气的正常运行 [14] ，《临证医案指南》曰“女子以肝为先天”，女性的生理进程总结为：经、带、胎、产四点。紧密围绕女性生殖系统，女性生殖系统器官多由平滑肌构成，卵子运输、经血排泄等均与“筋”相关联，即与肝血濡润、肝气疏泄有度关系密切。若肝气受损，肝主筋功能失常，生殖系统平滑肌不能得到有效调控，则引发诸如月经紊乱、痛经、不孕症等相关疾病 [13] 。

肝能调节气血，亦是调神之脏 [15] 。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”肝藏之魂多指后天形成的，由客观存在反映在人的意识中经过思考活动而产生的想法、思维等，属于非本能性的心理活动。肝藏魂以肝藏血功能正常为前提，肝血充足，魂受肝血的濡养而能潜藏；魂的运动也影响肝脏功能，如调控气机、鼓动血脉、肝主疏泄、现代医学的应激调节等都可认为是魂的运动 [16] [17] ；肝、血、魂三者紧密联系。血为神志活动的重要物质基础，女子更是以血为用。若肝行气调血功能正常，血液源源不断的循环流动和濡养，则脏腑气血充盛，不会出现抑郁、烦躁等一系列心理情绪问题 [18] 。肝为“罢极之本”，客观生理及精神上疲劳的耐受程度都归肝藏调控，当肝失疏泄、肝藏血功能失调时，对躯体性疲劳及精神紧张的耐受能力会相应降低；若体力、脑力透支，伤及“罢极之本”，肝失疏泄、血失统调必定会影响情志，导致心情抑郁或焦虑 [15] [19] 。

3.3. 肝主目，在液为泪

《黄帝内经·素问》曰：“肝受血而能视……肝主目。……五藏化液……肝为泪”，足厥阴肝经连目系。五藏理论及经络理论均提出肝与眼睛的正常生理功能有关联。

当人体感受剧烈疼痛、遇到挫折或悲痛时，常不自主流泪，是人发泄痛苦的一种形式、是肝气疏散的表现。然而自古以来“有泪不轻弹”的观念使得人们不断回避哭泣，负性情绪被压抑，思虑过重，肝气失调，人一则使血行瘀滞，二则内扰神明，产生忧郁焦虑等不良情绪。近年来不断有研究指出干眼症与抑郁症关系密切 [20] [21] ，正是“肝在液为泪”的重要证明。

4. 肝失疏泄与EM病灶发生发展密切联系

中医古籍中并无EMS病名，记为“癥瘕、经行腹痛”等。傅青主在其著作《傅青主女科·经水未来腹先疼》篇指出是“肝中之郁火焚烧”。在《经前腹疼吐血》篇中指出“妇人有经未行之前一二日忽然腹疼吐血。人以为火热之极也，谁知是肝气之逆乎”。强调病位在肝，治疗应重视畅气机、调情志。《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”《读医随笔》也提出“凡病之气结、血癖、痰饮、积聚……皆肝气之不能调畅所致也。”这几位医家均认为，气滞血瘀、痰瘀互结等病机导致的疼痛均病位在肝，是由于肝气不能条达所导致的 [22] 。

《黄帝内经·太素》曰：“精气并于肝，则忧即为肝。”《甲乙经·卷一》曰：“肝虚则恐实则怒，怒而不已亦生忧矣，肝之与肾……互相成也……故恐发于肝而成于肾，一过其节则二藏俱伤”。女性生理功能与肝、肾密切相关。肾藏之精必须化以为血，藏之于肝，注之于冲脉，始能转化为月经。《傅青主女科》曰：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝忧则肾亦忧矣”，肝气疏泄有度，则胞宫血海按时满盈而溢，经期正常。肝郁气滞，必影响血脉致使气血运行不畅，瘀血停于冲任胞宫，即所谓“恶血必归于肝”。血瘀日久则生痰，两者彼此循环往复，相互搏结，引发EMS的产生 [23] [24] 。情志不畅则气机壅滞难行，遂成郁结，气郁水液代谢受阻则湿郁，湿郁而后生痰。痰、瘀导致脏腑经络阻滞不通，肝气郁结更甚；或痰、瘀扰乱神明，更加剧了情志异常 [25] [26] 。该过程不断恶性循环，情志、气机、血运相互影响，久则成为EMS病灶。

多项文献研究结果表明 [27] [28] [29] [30] ，EMS患者中气滞血瘀证为主要证候类型，其中最大占比为(44.6%)。并且EMS的患者更易产生焦虑抑郁状态 [31] [32] 、生活质量明显下降 [33] [34] 。现代医学对EMS的理解还有待加深，社会层面对其的了解更少，患者往往很难得家人及社会的理解支持 [35] ，患病后孤立无援的状态则又进一步加重了病情。

5. 中医综合治疗

5.1. 非药物治疗

肝属木，应于春季。春季万物生长、树木枝条伸展，因此要顺应肝的畅达之性：① 多做瑜伽等伸展柔和的运动。Goncalves等报告了：练习瑜伽的患者比不联系瑜伽的患者日常疼痛程度显着降低 [36] ；② 松缓衣带，放松肌肉。赵丽萍等对100例EMS患者进行了随机对照研究，发现渐进性肌肉放松训练(PMR训练)可有效改善GnRH激动剂治疗下EMS患者的焦虑、抑郁和生活质量 [37] ；③ 适量强度的运动。研究发现运动对于EMS的疼痛缓解有效 [38] ，中等强度运动可以减轻全身慢性炎症 [39] 。

国际临床指南也建议将关注体力活动(PA)和运动的作用作为EMS相关症状女性治疗方法的一部分 [40] 。

5.2. 中药治疗

《医碥·郁》所云：“百病皆生于郁……郁而不舒则皆肝木之病矣。”因而，周学海《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》说：“医者善于调肝，乃善治百病。” [15] 。《傅青主女科》所言：“正解肝气之郁，宣脾气之困，而心肾之气亦因之俱舒，所以腰脐利而任带通达。”

毛利云 [41] 认为痛脉多弦，弦脉属肝，肝主筋，EMS患者子宫痉挛状收缩者亦与肝有关；治疗EMS在应用活血化瘀药同时分别加疏肝、温肝、养肝、清肝等调肝药物，临床取得很好的疗效。尤昭玲教授 [42] 临床反复推敲、精选细筛，运用“尤氏内异方”治疗本病疗效显著，方中以归肝经的土茯苓、土鳖虫为君药；鬼箭羽、大血藤、连翘等同入肝经为臣；佐入黄芪、乌药共奏解毒消瘕、益气化瘀之效。张永嘉、徐冉等 [10] 认为“解郁活血”为首要原则。“解郁”不仅可以疏肝行气以促进血行、消散有形瘀血，更符合中医“治病求本”，阻断瘀血的再生。EMS患者郁结不解，新的瘀血源源不断的形成，活血、补正都收效甚微。

5.3. 情志护理

要想达到“疏肝解郁”效果，不仅需要药物治疗，同时也需结合健康管理，通过心理疏导、认知行为干预、科普讲座等方法，扫除EMS患者认知盲区，建立良好的认知与心态，进而调节患者情志。

2017年英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南进一步指出：EMS是一种长期疾病 [40] ，具有危害大、难治性、易复发的特点，对身体、性生活、心理和社会产生重大影响，故应该像高血压、糖尿病一样被视为慢性病。医务人员在EMS的治疗应当同时注重患者的生理和心理问题，使用EMS健康量表EHP-30或者健康状况调查简表SF-36等量表，及时观察了解患者的精神心理状态，并运用中医“七情之病，当以情治”、“情志相胜”等理论 [43] 帮助患者进行心理，才能取得更好的疗效 [44] 。

王吉红 [45] 通过散结止痛汤灌肠治疗EMS的同时，实施情志护理干预，发现能够明显缓解患者的负面情绪，提高治疗依从性，进而提高临床疗效。许飞飞 [46] 以健康行为程式模型(HAPA)理论为导向，在日常护理通过心理调节技巧，改善患者负性情绪，促进良好行为习惯的养成，改善痛经情况。研究发现 [47] [48] [49] [50] 当护理人员根据患者的心理状态、对疾病的了解程度，给予EMS患者个性化的健康指导；同时给予心理分析疗法、清心精神法、疏导宣泄法、五志相胜、五行音乐疗法等，能明显调整患者的心理状态，使其积极面对疾病，树立战胜疾病的信心、改变患者对疾病的错误认知；进而逐步养成良好行为习惯，达到促进患者身体的恢复的目的。

6. 小结

现代医学模式正在逐步向生物–心理–社会医学模式转变，恰与中医“天人合一”思想高度重合，临床更加重视精神心理因素与EMS的联系；虽然尚未明确精神心理因素在EMS中的作用机制，但国内外临床一致同意治疗EMS时应多学科综合治疗，同时兼顾患者的身心健康。

肝郁气滞、痰瘀互结是EMS主要病因病机之一，合并焦虑、抑郁是EMS常见的感情障碍表现。中医理论从“肝主疏泄”的理论出发，既可疏肝行气活血，又可疏肝解郁，身心同治，再加上合理评估患者的焦虑、抑郁水平，积极配合心理干预及药物治疗，提高治疗效果。在众多治疗手段之中，中医药治疗能有效缓解EMS患者痛经伴焦虑抑郁等症状，其疗效确切、毒副作用少、能够长期用药、更可专人专方个性化治疗，在防治EMS上具有独特优势，值得临床更多的探讨和推广。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献