1. 引言
“闭经为常见的妇科症状，表现为无月经或月经停止。根据既往有无月经来潮，分为原发性闭经和继发性闭经两类。继发性闭经是指月经来潮后又中断6个月以上或按自身原有月经周期停止3个周期以上，占闭经患者的95%继发性闭经在临床中较为多见。常见西医病因有下丘脑–垂体–卵巢轴和子宫功能异常等。西医治疗激素分泌异常的继发性闭经常以补充性激素为主，有生育要求则进行促排卵治疗，对各种器质性病因则以手术治疗为主[1]。”中医将闭经同“月水不来”“不月”“经闭”“血枯”等病相对应。中医古籍中有诸多论述如：《素问·阴阳别论》中记载：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也[2]。”中医治疗强调整体观，通过中药、针刺、艾灸，内外同治，扶正祛邪，使患者气血阴阳平衡，五脏元真通畅，从而使月经恢复正常。近期研究发现不同中医疗法联合治疗闭经亦有良好效果。张佩青教授第二届全国名中医，出身中医世家，师从其父国医大师张琪。从事临床教学40余年，擅长应用中药治疗各类肾病及内科杂症。在张佩青教授的临床实践中可见到各类原因引起的闭经患者，张佩青教授常仔细问询患者，化解患者焦虑心情的同时，精准抓住病机，使得一方得效。作为学生深有感触，故结合1则医案总结恩师经验，供同仁参考。
2. 月经生成的中医生理学基础
2.1. 天癸和月经的关系
天癸之名初见于黄帝内经，天为先天天真之意，癸为天干第十，五行属水。天癸可做“先天之水”理解。其在历代医家的论述中含义不一，大体有三“《素问·上古天真论》中‘女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至……丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。’，‘肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨皆堕，天癸尽矣’可见天癸是随肾精的充盈和衰少变化的促进男女生长、发育、生殖的精微物质[3]。”而《类经·脏象类》曰：“故天癸者，……其在人身，是为元阴，亦曰元气。”可知天癸亦作“元阴、元气”的别称。同时后世也将天癸代指月经。如《妇人大全良方》有“天癸过期”之说，即指月经后期。天癸理论从内经时期未做清晰诠释王孙亚等梳理各家学说指出“历代医家虽对天癸的认识不尽相同，但均承认天癸的物质性，以及其与肾密切相关。其中以张介宾将‘精’‘气’‘水’三者统一起来论述天癸不断变化的多元内涵较为全面[4]。”
2.2. 奇经八脉与月经的关系
奇经八脉知名首见于《难经》，难经将内经中分散的冲、任、督、带、阴阳跷、阴阳维八脉合而论之，并提出奇八脉的概念[5]。其中冲、任、带同月经相关性最强。《针灸甲乙经》记载：“冲脉任脉者，皆起于胞中，上循脊里，为经络之海[6]。”冲脉为十二经气血汇聚之所，是全身气血运行的要冲，称之为“血海”。任脉称阴脉之海，主胞宫的功能活动。带脉起约束身体纵行经脉的作用。全身血的充盈分布依靠冲任带的统摄、调节。冲、任带三脉的通盛，是产生月经的主要条件之一。
3. 闭经的病因病机
张佩青教授认为闭经的病机以肾虚，肝郁，血瘀为主。疾病日久可伴有精血不足，寒凝血瘀及痰湿凝滞等。当从肝肾论治，补肾精，疏肝血。
3.1. 与肾相关的病机
天癸作为月经产生所需的重要精微物质，正如《素问·上古天真论》所云：“二七天癸至。任脉通。太冲脉盛、月事以时下。固有子。”天癸的生成和肾气的充盈、紧密相连，肾气盛则天癸至，肾气为天癸的生成源泉。明·虞抟《医学正传》载“肾水既乏，则经血日以干涸。”可见肾脏先天真气不足和后天肾气过度耗伤均可导致闭经。对于以肾虚为主要病机的闭经，应遵循“虚则补之”之古训。如《内经素问·三部九候论》云：“虚则补之”，通过填补肾精以供给天癸生成，此乃治疗闭经的关键所在。正如《医学指要》记载大补元煎“……女子崩带，腰痛眼朦，时脚痹而底疼，时经水而不通”方中熟地、杜仲、枸杞等专补肾中虚损治疗经水不通。此亦合“精不足者，补之以味”《素问·阴阳应象大论》之理。
3.2. 与肝相关的病机
在中医理论中，肝主疏泄。《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”“人体之气机升降出入，全赖肝之疏泄功能正常。肝气能疏通、畅达全身气机，使脏腑经络之气的运行通畅无阻。同时，肝主藏血，《素问·调经论》提到‘肝藏血’，肝的疏泄功能与藏血功能相互为用，气能行血，肝气的疏泄作用能促进血液的运行，使之畅达而无瘀滞；而肝血充足又能滋养肝脏，使肝气的疏泄功能正常发挥[7]。”肝藏血功能异常，则肝血不足，肝肾同源可见肾精不足。气血互根，气为血之帅，精亏血少，则气亦虚，气推动之力不足。则出现瘀血。肝的疏泄功能异常，则肝气郁滞，气滞则血不行，可出现血瘀。气郁可化火，火热之邪伤阴耗血，使血海干涸。肝郁化火亦可合湿下注，影响经带。气血阻滞，冲任二脉血海不能按时满盈，血少，血瘀而闭经。
4. 病案举例
患者，女，34岁，体型偏胖，2024年3月13日初诊。
主诉：闭经3月余。
现病史：患者自2023年4月起服用昆仙胶囊一次2粒一日三次治疗蛋白尿，2023年7月出现月经前期不伴有痛经，9月经期延长，淋漓不断，经血色暗量少，伴腰酸多梦。2023年12月停经。就诊前一日于辽宁省人民医院查：血肌酐58 μmol/L；尿蛋白3+，尿潜血2+，尿红细胞74/ul；血常规：白细胞10.82*109/L，C反应蛋白19.37 mg/L；24小时尿蛋白定量1.13 g/24H，性激素6项检测正常。
既往史：IgA血管炎性肾炎5年，昆仙胶囊服药史11月，扁桃体切除术后3月。
现症：月经停止3个周期，食纳可，眠差、多汗，稍畏寒，大便1~2次/日。
查体：心率82次/分，血压140/70 mmHg，双侧咽峡充血，舌淡红，苔薄白，脉弦。
西医诊断：药物性闭经
中医诊断：闭经，肾虚肝郁，瘀血内停。
治法：补肾疏肝，活血化瘀。
方药：熟地25 g菟丝子25 g白芍20 g当归20 g川芎15 g桃仁15 g红花15 g没药15 g女贞子15 g旱墨莲15 g枸杞20 g肉苁蓉20 g金荞麦20 g桔梗20 g双花20 g黄芩15 g，21剂水煎服，日1剂，早晚分服，继续降压，抗炎等治疗。
2024年4月3日复诊，24小时尿蛋白定量0.95 g/24H，C反应蛋白8.36 mg/L，血压140/80 mmHg。食纳可，睡眠多梦易醒，大便日1~2次、不成型，舌质淡红，苔薄白，脉沉，双侧咽峡无充血，自述服药11日后月经来潮，行经至今22日，经血色鲜红，有血块。复查。患者月经复来，方药改为肾炎消白方加减治疗蛋白尿，具体如下：黄芪40 g党参20 g山药20 g薏苡仁20 g土茯苓30 g川牛膝15 g桑椹25 g金樱子25 g芡实20 g菟丝子30 g熟地20 g生地20 g当归20 g舌草30 g半枝莲30 g苏木25 g，21剂水煎服，日1剂，早晚分服，继续降压治疗。
2024年4月24日三诊，24小时尿蛋白定量0.71 g/24H，C反应蛋白10.35 mg/L，血压144/80 mmHg。上次月经起始于3月23日，结束于4月10日。现症：腰酸，晨起手指关节肿胀疼痛，食纳可，睡眠多梦，大便日1~2次、成型，舌质淡红，苔薄白，脉沉，双侧咽峡无充血。患者月经周期恢复，续用肾炎消白方加减治疗蛋白尿，其余治疗同前。
具体如下：黄芪40 g党参20 g山药20 g薏苡仁20 g土茯苓30 g川牛膝15 g桑椹25 g金樱子20 g芡实20 g菟丝子20 g女贞子15 g旱莲草15 g夜交藤30 g合欢花20 g白花蛇舌草30 g半枝莲30 g当归20 g，21剂水煎服，日1剂，早晚分服，继续降压治疗。
5. 按语
本病中医诊断为闭经，属肾虚肝郁，瘀血内停。西医诊断为：药物性闭经。本病为虚实夹杂。虚者，肾精肝血因久病亏空，冲任血少，肾精不足则腰酸膝软，神疲乏力，畏寒肢冷，脉沉无力。肝血不足则情志抑郁，疏泄功能失司，性欲减退舌暗，脉弦无力。实者肝郁气滞，瘀血内生，故小腹胀痛拒按，胸胁胀满。舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或涩而有力。治疗当以桃红四物汤加味，加入菟丝子、没药、女贞子、旱墨莲、肉苁蓉、枸杞、金荞麦、桔梗、双花、黄芩。方中桃红四物汤底方养血活血，加大各药剂量，大补亏损气血的同时活血祛瘀，加菟丝子、肉苁蓉加强温肾阳之力；女贞子、旱墨莲、枸杞补养肝肾阴血，同时滋阴止血防活血过度导致血崩；金荞麦、桔梗、双花、黄芩，祛上焦风热之邪防其继续内伤精血。纵观此方，一者重用熟地，加入女贞子、菟丝子等，阴阳同补，养肾精、补肝血。二者活血同时应用旱墨莲止血，以防出血过多。三者，请上焦热防止疾病进一步发展。全方共奏补肾疏肝，活血化瘀之功。在患者服药后出现经血量大淋漓不断，则是因瘀血日久清除需要一定疗程。老师临床上参考舌脉辨证对久病闭经的患者均考虑应用此方，可收到满意疗效。
6. 小结
IgA血管炎(Immunoglobulin A Vasculitis, IgAV)，旧称过敏性紫癜(Henoch-Schönlein Purpura, HSP)，根据临床表现的不同，通常可归属于中医“紫斑、痹症、腹痛、尿血、尿浊”等病范畴。通常初期病机为风热袭表，内传脏腑，郁而化热，迫血妄行。外在表现为风热瘀阻之证，迁延日久则耗气伤阴，变现为气阴两虚之证。本案患者病“紫斑”日久，咽峡红肿，外感风热之邪内损脏腑，内热长期耗伤五脏六腑之精。《傅青主女科·年未老经水断》曰：“且经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，所以谓之天癸[8]。”肾主水，受五脏六腑之精而藏之。五脏六腑之精不足，肾精亦亏损故而出现闭经。昆仙胶囊是以昆明山海棠为君药的中药复方制剂，有补肾通络，祛风除湿之功效，主治类风湿关节炎属风湿痹阻兼肾虚证。因为其主要成分雷公藤甲素有抗炎、免疫调节等作用，近年逐渐用于治疗免疫相关的肾小球疾病。毛黎明等的研究表明，大剂量雷公藤多苷会使雌性大鼠子宫、卵巢的重量指数明显下降，子宫内膜厚度变薄，卵泡数量减少，血清中雌二醇(E2)、孕酮(P)含量下降[9]。《滇南本草》载“昆明山海棠治筋骨疼痛，风湿寒痹，麻木不仁，瘫痪痿软，湿气流痰。超量服用，可致中毒[10]”。可见昆明山海棠虽有祛风通络之效，但其中雷公藤甲素具有生殖毒性。服用需要斟酌用量，减少其影响生殖功能令女性闭经之风险。此病虚实夹杂，既有久病所致的肝肾亏损，冲任不足，亦有长期服用有毒药物引起的副作用，同时还因久病疾病传变产生的瘀血内阻。治疗则应抽丝剥茧，将补养肝肾作为核心，去除瘀血作第一要务。治以补肾疏肝，活血化瘀。张佩青教授认为闭经的核心病机为肾虚肝郁，导致下焦血瘀，治疗时当以肝肾为核心脏腑，血瘀为重要病理产物进行辨证。
NOTES
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#通讯作者。