躯体变形障碍诊断与治疗

Diagnosis and Treatment of Somatoform Disorders

摘要: 当代人投入愈来愈多的时间来刷短视频、参加美妆健身等活动，“白幼瘦”“A4腰”“蝴蝶臂”等形容身体外貌的词汇变为网络热词，追求外在美的文化让研究者们对理想美、自我客体化、体像满意度等主题的关注有增不减。同样地，在强调躯体外貌的文化中，个体对自身躯体外貌的重视程度会有所上升，进而引发对自己躯体外貌产生更多的不满，因此在这样背景下有必要关注躯体变形障碍的发生率、诊断标准及其治疗。

Abstract: Contemporary people devote more and more time to swiping short videos and participating in beauty and fitness activities. Words describing physical appearance such as “white young and thin,” “A4 waist,” and “butterfly arms” become Internet buzzwords. The culture of pursuing external beauty has increased researchers’ attention to topics such as ideal beauty, self-objectification, and body image satisfaction. Similarly, in cultures that emphasize physical appearance, the importance individuals place on their own physical appearance increases, which in turn leads to more dissatisfaction with their own physical appearance, making it necessary to focus on the prevalence, diagnostic criteria, and treatment of body dysmorphic disorder in this context.

1. 引言

躯体变形障碍患者往往承受着内心巨大的痛苦，其自杀观念和自杀企图发生率很高，除此之外，他们还往往还经历着心理、社交功能的损害以及糟糕的生活质量。目前短视频越来越火爆，短视频文化盛行也让白幼瘦、A4腰、蝴蝶臂等形容躯体外貌的词汇频频登上热搜，成为理想美的标准。有研究显示时尚媒体暴露和短视频使用强度能够正向预测女大学生自我客体化程度 [1] [2] ，而女大学生自我客体化程度对其体像满意度有负面影响即自我客体化水平越高体像满意度越低 [3] 。可见当今的社会文化会加深个体对躯体外貌的重视程度进而引发个体对自身外貌更多的不满，因此在这样背景下有必要关注躯体变形障碍的发生率、诊断标准及其治疗，这对当代人尤其是青少年群体的身心健康具有重要意义。

2. 躯体变形障碍的概念

躯体变形障碍(body dysmorphic disorder, BDD)又称畸形恐惧、体像障碍，是指个体过分关注自己轻微或想象出来的躯体外貌缺陷，这种关于躯体外貌缺陷的先占观念不仅会促使个体进行过多的重复行为或精神活动(如化妆、照镜子、外貌比较、寻求安慰)，还会造成临床意义的痛苦或者个体的社会功能损害，并且这种先占观念及其造成的影响无法用其他精神障碍来解释 [4] 。

3. 流行病学

流行病学研究表明BDD通常始于青少年，最常见的起病年龄是12~13岁，平均起病年龄是16~17岁。亚临床躯体变形障碍一般起病于12~13岁并且通常会逐步演化成为BDD。

国外的BDD筛查结果发现，BDD在欧美普通人群中的发病率为0.7%~2.3% [5] ，在精神科病房、美容外科、医学生等群体中BDD患病率更高 [6] [7] [8] 。国外最大规模的两次BDD筛查分别发生在德国、美国，时间分别为2006年和2008年，这两次对普通人群的筛查结果显示，女性发病率略多于男性，但大致持平 [9] [10] ；2017年对普通人群的调查同样显示BDD发病率为1.7%，女性略多于男性 [11] 。

国内目前没有大规模的筛查，何家声等人于2001年对1254名南京青年学生和成年学生进行调查，其中大学生BDD检出率最高达到了5.62%，中学生检出率为2.63%，成年学生检出率为2.36% [12] ；朱唤清于2017年对2463名海南省大学生进行调查，结果显示BDD检出率4.95% [13] ；李美曦等人于2018年对593名高中生进行调查，结果显示BDD检出率为3.2% [14] 。

4. 病因及影响因素

目前对BDD的病理机制和病因的了解较少，尚未形成定论，但生物遗传因素、社会文化因素、早期童年经验等对BDD的影响都得到了证实。

在生物遗传因素上，生物学理论强调5-羟色胺的紊乱以及神经系统的损害是BDD的病因，值得注意的是BDD还被认为与视觉加工方式相关，BDD患者更偏向于细节加工 [15] ，且容易对模糊面部表情做出威胁性的解释。另外，前人的研究证实BDD可能具有遗传倾向，直系亲属患有强迫症的个体BDD患病率有所升高，一项对200名BDD患者的调查也显示5.8%的患者直系亲属患有BDD [16] 。

在社会文化因素上，现代社会特别强调外貌吸引力，在这一文化背景下，BDD发病率也会有所提高 [17] 。

在早期童年经验上，研究结果显示BDD也与儿童时期的忽视、虐待以及青少年期霸凌经历有关 [18] 。

此外低自尊、家庭的不和谐、外貌遭到家人的反复批评以及外表拒绝敏感性等都可能影响BDD的发生 [17] [19] [20] [21] 。

5. 诊断

5.1. 诊断标准和诊断特征

BDD的诊断标准包括：

A. 个体有一种或多种关于自己身体外貌缺陷的先占观念，而这些缺陷常常是轻微的、他人观察不到的或想象出来的；

B. 这种关于躯体外貌缺陷的先占观念会促使个体进行过多的重复行为或精神活动(如化妆、照镜子、外貌比较、寻求安慰)；

C. 这种先占观念必须造成临床意义的痛苦或者个体的重要功能损害；

D. 这种先占观念及其造成的影响无法用其他精神障碍来解释，尤其需要与进食障碍相鉴别。

BDD患者的先占观念往往聚焦于皮肤(73%)、毛发(56%)、鼻子(37%) [22] ，但事实上所有部位都有可能成为BDD患者担忧、焦虑的关注点，其中男性有更多关于生殖器方面的先占观念，肌肉变形障碍(认为自己矮小或者肌肉不够发达)也几乎只发生在男性BDD患者身上，女性患者则更多地共患进食障碍。另外，关于身体外貌的先占观念是侵入性、耗时、不想要且痛苦的，BDD患者被这种先占观念驱使而采取过多的重复行为或精神活动，这些活动通常是难以控制、不愉快甚至会提高个体焦虑水平的，这些不愉快的活动每天会花费个体3~8个小时。而且这种先占观念会引起个体临床水平的痛苦或者社交、职业等方面功能的损害，通常二者都存在。除此之外，BDD必须与进食障碍相区别。

5.2. 鉴别诊断

5.2.1. BDD与进食障碍

两者都对自身身体形象持消极态度和异常的反应，其区别在于进食障碍的特定症状是担心发胖，而这并非躯体变形障碍的症状。除此之外，相比于进食障碍，BDD对患者的生活质量影响更大，其BDD伴随更差的自知力并且会引发更严重的强迫症状 [23] 。

5.2.2. BDD与强迫障碍

躯体变形障碍的先占观念和重复行为不同于的强迫障碍，前者仅聚焦于外貌，而强迫障碍患者更注意情感信息 [24] 。这两种障碍也有其他区别，例如，有躯体变形障碍的个体的自知力更差。

5.2.3. BDD与精神病性障碍

许多有躯体变形障碍的个体有妄想性的外貌信念，标注为伴缺乏自知力/妄想信念，而非妄想性障碍。不同于精神分裂症或分裂情感性障碍，躯体变形障碍涉及了显著的外貌先占观念和相关的重复行为，但没有紊乱的行为和其他精神病性症状。

5.2.4. BDD与重性抑郁障碍

躯体变形障碍具有突出的外貌方面的先占观念及过度的重复行为，使其与重性抑郁障碍相鉴别。然而，重性抑郁障碍和抑郁症状也常见于有躯体变形障碍的个体，经常继发于躯体变形障碍所导致的痛苦和损害。如果符合躯体变形障碍的诊断标准，抑郁的个体也应被诊断为躯体变形障碍。

5.2.5. BDD与疾病焦虑障碍

有躯体变形障碍的个体没有严重疾病的先占观念，也没有特别升高的躯体化的水平。

5.3. 共病

BDD与抑郁障碍共病率高达46.3% [25] ，与进食障碍的共病率高达26.9% (其中最常见的共病是BDD与神经性厌食) [26] [27] ，除此之外BDD与社交焦虑障碍的共病率也较高达到了14% [19] ，BDD与强迫障碍的共病率为6.9% [28] 。

6. 测量

BDD一般使用自评量表进行测量，常见的BDD测量量表包括躯体变形障碍——耶鲁–布朗强迫症量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Modified for BDD, BDD-YBOCS)、躯体变形障碍问卷(Body Dysmorphic Disorder Questionnaire, BDDQ)、外表焦虑量表(Appearance Anxiety Inventory, AAI)以及体象障碍自评量表。

躯体变形障碍——耶鲁–布朗强迫症量表(BDD-YBOCS)是由耶鲁–布朗强迫症量表修订而来的，该量表用于评定上一周躯体变形障碍症状的严重程度，包括12个题目，测量三个部分，关于外貌的强迫观念及其伴随的强迫行为、低自知力和回避行为。该量表采用5级计分，分值越高表示躯体变形障碍越严重 [16] 。

躯体变形障碍问卷(BDDQ)由Phillips编制，该量表为BDD自评量表，BDDQ适用于不同年龄段人群，针对不同年龄段共设有三个版本，分别是儿童版、青少年版和成人版。但是需要注意的是，该问卷并不能作为BDD诊断标准，而只适用于调查筛选个体的表现是否符合BDD [29] 。

外表焦虑量表(AAI)由Veale等人编制，用于测量躯体变形障碍相关的认知和行为，测量内容主要包括关于外表的先占观念以及伴随的强迫行为。该量表共计10个题目，采用5点计分，总分越高表示躯体变形障碍越严重 [30] 。

体象障碍自评量表由鲁龙光等人编制，该量表共计23个题项，包括8个维度：自感缺陷度、体貌认知度、体貌关注度、情绪受损度、社会交往度、体貌改变度、客观评价度、体像障碍诱因度。该量表采用4点计分，取所有项目均分，均分分值越高，躯体变形障碍越严重。另外，它不仅可以用于自评，也可以进行集体实施测，而且该量表适合不同年龄、性别、文化等不同人群 [31] 。

7. 治疗

7.1. 药物治疗

药物治疗主要使用抗抑郁药物。研究表明SRIs抗抑郁药物能够有效治疗躯体变形障碍 [4] [32] 。目前美国使用的SRIs是西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林，以及氯丙咪嗪。其中，前六种药物有时候又被称为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。研究表明，SSRIs用于BDD的治疗大约有三分之二的患者，其症状有中度到明显的改善。

7.2. 电休克治疗

胡嘉滢和袁勇贵梳理前人文献发现，在两例个案研究中电休克治疗可以改善BDD患者的情绪、强迫和妄想等症状，并且在药物治疗的配合下展现出稳定的疗效，并指出针对药物治疗失败、多重共病且处于急性发作期等复杂情况的患者可以考虑将电休克治疗作为备选方案，该疗法可以让患者的症状得到快速缓解 [33] 。

7.3. 认知行为疗法

研究显示，强调暴露与反应阻止的认知行为疗法在治疗BDD方面也有显著效果，大约有50%~80%的患者取得了明显进步。针对BDD的CBT，能够改善BDD患者的BDD症状、抑郁症状、自知力、身体意象、自尊、社交焦虑，进而有助于改善生活质量和损害的功能 [34] 。跟踪研究发现，这种疗法总体来说效果都维持得比较好。

7.4. 人际关系心理治疗

除此之外，因为BDD患者常有感情虐待的经历、由于失败导致的焦虑以及人际冲突等问题，所以人际关系心理治疗(IPT)也可以帮助改善BDD患者的病情，有效地减少人际交往中的不愉快遭遇，从而改善患者的自卑心态以及抑郁状况 [34] 。

7.5. 森田疗法

魏艳艳等人采用门诊森田疗法联合舍曲林对3位青少年BDD女性患者进行治疗，其研究发现森田疗法在3位患者的治疗中展现出明显的成效，同时联合舍曲林治疗，3位患者的情绪和强迫症状均得到了改善，并发现该疗法可能更适合焦虑强迫症状较轻、依从性较高的患者 [35] 。但该研究涉及的个案数较少，且未单独报告森田疗法的治疗效果，因此森田疗法对BDD症状的治疗效果仍然有待进一步验证和探究。