摘要: 双相情感障碍是临床中常见且严重的一类精神疾病，本病病因尚不明确，具有早发性和长期性的特点，治疗困难。本案1例患者经王克勤教授以肝郁气滞辨证，以补气、疏肝解郁、清热、镇静安神为主要治则，运用自拟方丹芪疏肝汤，逐步减少西药的用量，直至痊愈停药，治疗效果显著，提示中医药在治疗双相情感障碍上具有不错的可行性及优势，以此提供相关中医临床诊疗思路。
Abstract: In clinical practice, bipolar disorder is a prevalent and severe psychiatric condition with an unclear etiology that presents with early onset, long-term symptoms, and difficult treatment. In the case of one patient, Professor Wang Keqin used the syndrome differentiation of liver-qi stagnation, as well as the main treatment principles of supplementing Qi, dispelling Qi, clearing heat, and sedation, using the self-prescribed Danqi Shugan Decoction, to gradually reduce the dosage of Western medicine until it was recovered and stopped. The therapeutic result was outstanding, indicating that traditional Chinese medicine has good feasibility and advantages in the treatment of bipolar disorder, providing important TCM clinical therapy suggestions.
1. 引言
双相障碍也称双相情感障碍(Bipolar Affective Disorder, BPD)，指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作时，表现为情感高涨、言语增多、活动增多；抑郁发作时则出现情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状。病情严重者在发作高峰期还可出现幻觉、妄想或紧张症状等精神病性症状[1]。双相障碍的躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，也可以混合方式存在，每次发作症状往往持续较长时间，对患者的日常生活及社会功能等影响较大[1]。笔者在跟随王克勤教授出诊期间，曾见王老运用丹芪疏肝汤[2]加减结合西药治疗1例双相情感障碍患者，效果显著，现报道如下。
2. 病例分析
2.1. 病例
患者，女，35岁。
主诉：双相障碍反复8年，躁狂发作1年。
现病史：患者8年前因学业压力大，失眠半月，甚至彻夜无眠，出现幻想、情绪失控、悲伤欲哭，短时间消瘦，至上海精神卫生中心诊断双相情感障碍，服用奥拉西坦胶囊(0.4 g/粒) 1粒/每日一次，盐酸舍曲林片(50 mg/粒) 1粒/每日一次，奥氮平(50 mg/粒) 1粒/每日一次。之后患者曾改用德巴金、喹硫平等药物控制，药物服用不规律，曾自行停药，病情时作时止。2023年3月出现情绪波动大，躁狂发作，摔物、骂人、胡言乱语，于4月至精神病院住院2个月，予富马酸喹硫平片(100 mg/粒) 2粒/每日一次，德巴金(0.5 g/粒) 1粒/每日两次治疗。现为求进一步诊疗，于2023年7月28日来我院门诊就诊。
既往史：有高血脂病史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
查体：BP 120/80 mmHg，P 80次/分，R 20次/分，T 36.5℃。神清语利，心肺叩听未见明显异常。舌淡红略暗，苔薄白。脉沉细。
西医诊断：双相情感障碍。
中医诊断：郁病——气虚肝郁证。
治则：补气疏肝解郁
选方：丹芪疏肝汤加减。
处方：
精神药物同前：富马酸喹硫平片(湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H20000466) 1粒/每晚一次，德巴金(赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字H20010595)1粒/每日两次；
中药：黄芪50 g、丹参30 g、清半夏15 g、北柴胡15 g、白芍30 g、郁金15 g、栀子15 g、生龙牡各40 g、磁石40 g、合欢花30 g、百合20 g、生地黄20 g、远志15 g、茯神20 g、甘草片10 g、泽泻20 g、桑寄生20 g、净山楂25 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。
二诊：2023年8月4日，药后精神状态尚可，情绪较平稳，纳寐可。
中医舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉沉细。
处方：
1) 精神药物暂同前：喹硫平1粒/每晚一次，德巴金1粒/每日两次；
2) 中药：前方去磁石，继服12剂，每日1剂，水煎早晚分服。
三诊：2023年8月25日，服药后睡眠正常，晨起不困难，近期空腹服药胃稍胀。末次月经：7月28日。本次月经未至。辅助检查：(2023-8-23，我院)生化示：血清总胆固醇5.27 mmol/L↑，高密度脂蛋白1.84 mmol/L↑，低密度脂蛋白3.20 mmol/L↑。糖化血红蛋白5.0 mmol/L。
中医舌脉象：舌淡红、苔薄白，脉沉细。处方：
1) 精神药物：喹硫平0.5粒/每晚一次，德巴金1粒/每日两次；
2) 中药：二诊方合欢花减至25 g，加首乌藤30 g，14剂，每日1剂，水煎早晚分服。
四诊：2023年9月8日，白日偶有困倦，片刻即缓，心情平稳，经期下腹稍坠胀，稍乏力，浮肿。末次月经：8月30日。
中医舌脉象：舌淡红、苔薄白。脉沉细稍弦。处方：
1) 精神药物：停服喹硫平，德巴金1粒/每日两次；
2) 中药：继服前方20剂，每日1剂，水煎早晚分服。
五诊：2023年10月27日，诸症皆好转。
处方：继服前方16剂后停药。
2024年4月回访，患者正常工作和生活，病情未发作。
2.2. 按语
《灵枢·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑……喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也。”喜怒者，概言七情；阴者，内也。由此可知，《内经》明确指出七情为内伤之因[3]。陈无择在《三因极一病症方论》阐述：“七情人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因[4]。”进一步论证，七情致病，先由脏腑郁结而发之，且有外在躯体不利的表现。正如《杂病源流犀烛》所言：“诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉[5]。”进一步阐明，多思多虑而脏气虚导致脏腑郁结，导致气机郁滞，表现为情绪不良且不能控制，或见抑郁，或见郁极躁狂发之，也可见气机郁滞所致的躯体不利。
本例患者因反复情绪刺激而发病，病情时轻时重，缠绵难愈。因此，双相情感障碍患者的病因是情志因素，这与中医理论“情志致病”相吻合，情志致病是临床上常见的躯体、心理疾病的发病原因。郝闻致等人[6]认为双相情感障碍疾病发展过程中狂躁相与抑郁相的转化均与肝气郁结相关，其中躁狂相以肝气郁结、脾虚不运、日久化火、气滞痰凝为主要病机，抑郁相则以肝郁脾虚、痰气郁结为主。杨国华等人[7]认为双相情感障碍属于中医郁病范畴。双相情感障碍是抑郁和躁狂交替发作的一类精神疾病。正如《六元正纪大论》所言：“郁极乃发，待时而作也[8]。”由此推论，在中医基础理论体系下，双相情感障碍的抑郁和躁狂是郁病的两种表现形式，抑郁是一般情况下的郁证，躁狂是“郁极发之，待时而作”的郁证。
双相情感障碍患者表现为抑郁与躁狂交替发作，病程漫长，可考虑郁病本虚与标实，本虚是肝气虚，标实是郁极化火。王老总结多年临床经验提出肝气虚致郁病[2]的理论，患者多因肝气虚而疏泄失司致郁，用大量黄芪补肝气增强疏泄之功，避免单用疏肝之品有耗气之弊；标实为郁证久积化火，患者表现为躁狂发作，言语激动，伤人毁物。
故王老辨证为气虚肝郁型郁病，以补气疏肝为原则，兼以清热、镇静安神，予自拟方丹芪疏肝汤加减。丹芪疏肝汤原方如下：黄芪50克、丹参30 g、清半夏15 g、北柴胡15 g、白芍30 g、郁金15 g、栀子15 g、生龙牡各40 g、合欢花30 g、石菖蒲15 g、远志15 g、茯神20 g、首乌藤30 g、酸枣仁30 g、甘草片10 g。
其中，黄芪其性温升，肝木之性亦温升，有同气相求之义[9]，可补肝气，更补五脏之气[10]；黄芪用量大则味厚，味厚者为阴，可使气降、引气下行后复升，以复全身升降气机，为君药。柴胡与白芍，疏肝敛肝之对药，白芍与柴胡比例为2:1，白芍柔肝敛阴之力防柴胡疏肝太过伤肝阴[11]，助君药以复肝木之性，共为臣药。郁证日久化瘀、化热、化痰，丹参入心、肝经，化瘀、养血、清热，化瘀而不伤血，功同“四物”，推陈致新；清半夏辛开化痰散结，涤荡气郁痰阻之弊，使气行而无阻；郁金、栀子，清郁证久积之三焦火、肝火；茯神宁心安神，首乌藤养血安神，酸枣仁养血收敛安神，生龙牡镇静潜阳安神，合欢花解郁安神，石菖蒲醒神益智、开窍豁痰，远志安神益智、交通心肾以利九窍，均为佐药。甘草片调和诸药，为使药。
首诊：患者躁狂时作，郁证久积化火，发而为狂，故丹芪疏肝汤方中去石菖蒲以防辛温太过，去酸枣仁以防过酸收敛火邪，导致火邪内郁不得发，去首乌藤，防其游走之性助长火邪；加磁石增加平肝潜阳、镇静安神之功。患者既往有高血脂病史，中医认为高脂血症是痰浊凝聚注入血脉是其关键病机，脾失健运，肾精亏虚是导致高血脂症的内在原因，治疗补肾健脾益气、化痰祛瘀降浊为主[12]，故加泽泻、桑寄生、净生楂化脂降浊；百合入心肺经、生地黄入心肝肾经，养阴清热安神，百合地黄汤出自《金匮要略》：“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数[13]”，擅治郁证日久伤阴，躯体不利，心神不宁等。
二诊：患者舌象从淡红略暗到淡红，显示身体气机趋向条达舒畅。现患者情绪较首诊时稳定，前方去磁石，防咸寒之品潜阳镇静太过，影响阳气升发。
三诊：患者情绪较二诊时稳定，睡眠正常，前方合欢花减量至25 g，减少解郁安神之力，加首乌藤30 g，养血安神，祛风通络，改善躯体不利。喹硫平控制躁狂发作，患者情绪好转，故本次用量减半。
四诊：患者脉象从沉细到沉细微弦，结合患者情绪稳定，脉弦表现可排除是肝郁之脉，考虑为肝气渐足表现。患者情绪良好，故停服喹硫平。继用前方20剂巩固。
五诊：患者病情良好，继用前方16剂后痊愈停药。
3. 结语
双相情感障碍是精神疾病中常见且严重的一种疾病，本病病因尚不明确，具有早发性和长期性的特点，治疗困难[14]。本文患者经中医辨证论治，中西医结合用药，运用丹芪疏肝汤加减治疗，使西药用量逐步减少直至痊愈，为气虚肝郁型双相情感障碍的中医诊疗提供了一定的思路，以供参考。
基金项目
王克勤中医心理流派常用方药联合心理干预治疗情绪障碍临床研究(ZYW2024-028)。
NOTES
*通讯作者。