基于“分肉之间”探讨针刺治疗经筋病症的临床思路

Exploring Clinical Idea of Acupuncture for Meridian Tendon Disorders Based on “Between Muscles”

摘要: 分肉之间是中国传统医学的解剖概念之一，来源于《黄帝内经》。本研究梳理了《黄帝内经》中涉及分肉之间的篇章，阐明了分肉之间与经筋病症有明显的相关性，分肉之间的解剖结构及分肉之间通行卫气对针刺治疗经筋病症具有指导意义。本文论述了在分肉之间概念指导下的不同针刺方法及临床疗效，以期为后续的临床针刺研究提供新的思路。

Abstract: Between musculus is one of the anatomical concepts in traditional Chinese medicine, which originates from Huangdi Neijing (Yellow Emperor’s Internal Classic). This study sorted out the chapters involving muscles in Huangdi Neijing (Yellow Emperor’s Internal Classic), and clarified that there is an obvious correlation between muscles and meridian tendon disorders. The anatomical structure between muscles and the passage of defensive qi between muscles have guiding significance for acupuncture treatment of meridian tendon disorders. This article discusses different acupuncture methods and clinical efficacy under the guidance of the concept of “between muscles”, in order to provide new ideas for subsequent clinical acupuncture research.

1. 引言

经筋痹痛是临床常见疾病，属中医“痹痛”范畴，《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上为故，刺分肉间”，《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用”，经筋痹痛的典型症状为疼痛、拘急、痉挛、关节活动受限，乃至痿废失用，其治疗要点为“刺分肉间”。本文结合临床实践探讨“分肉之间”与经筋痹痛的联系，并以“分肉之间”的解剖定位为基点探讨经筋痹痛更为有效的治疗方式。

2. 分肉之间与经筋的相关性

分肉是《内经》中重要的解剖学概念，以“分肉之间”“分”等不同的名称出现，例如，“经分”“络分”等概念[1]。䐃肉、肉䐃等《内经》中的秦汉医学解剖术语与分肉之间有很强的相关性，《灵枢·卫气失常》云：“肉之柱，在臂、胫诸阳分肉之间”，严健民[2]据此指出䐃肉是筋膜包裹的块状肌肉，䐃肉之间的肌间隙就叫分肉之间，故分肉之间可以理结为筋膜之间。

十二经筋是中医中的筋肉体系，是十二经脉之气输布于筋肉关节的体系，具有结、聚、散、络的特点，是附属于十二经脉的筋肉系统。《内经》中对经筋实质的解释主要有两种，一是十二经脉连属的筋肉系统，二是神经系统。现代研究表明，经筋是以神经支配为基础的肌肉、韧带等软组织结构和功能的概括[3]。其中肌肉、韧带等软组织是以筋膜等结缔组织连缀起来。所以经筋的实质也可以概括为以筋膜等结缔组织连缀起来的有神经支配的运动功能单位[4]，筋膜间隙即分肉之间。此外，经筋分布呈现多维性，在体表分层交叠、网络交织，呈点、束、片、面状分布和结、聚、交、合循行特点[5]，经筋这种循行分布方式产生了丰富多样的层次结构，层与层之间的潜在间隙即分肉之间[6]。

3. 分肉之间与经筋病症的相关性

经筋病症是由风、寒、湿三气、七情内伤、经筋外伤和劳损等各种致病因素作用于分肉之间所致的[7]。《灵枢·周痹》云：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”，风寒湿邪留滞于“分肉之间”“迫切”生成的病理产物称为“沫”，“沫”的结聚会合导致“分肉”受到挤压分裂进而产生疼痛，随着病情的进展或失于治疗，沫积而为痰，痰瘀互结，“痰核”和“瘀沫”胶结而为“横络”，“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通”，“横络”卡压经脉，分肉之间气血痹阻不通，导致筋急、筋纵的病理表现，前者表现为经筋组织发生挛急、掣引、疼痛、转筋、强直，后者表现为经筋组织的弛缓以及肢体痿废不用。

现代研究都普遍认为，“横络”即为“结筋病灶点”[8]。有学者指出，分肉之间的病理改变，是由于炎性渗出、肌肉痉挛或筋膜挛缩等病理因素致使间隙内压力增高，导致经络功能受到影响与动脉、静脉、神经等受到牵拉而产生临床症状[7]；也有学者[9]认为，经筋病症所表现的身体各处的疼痛和姿势受限可能与筋膜网络的力学失衡有关，“横络”卡压可能直接影响局部筋膜力学的传导，筋膜的力学特征发生改变，产生疼痛及功能的异常。治疗以解除以上的病理因素为首要，即解除对经络的卡压。《灵枢·刺节真邪》又云：“……令之不通，视而泻之，此所谓解结也”，提出“解结”即解除经筋上结筋病灶点的卡压是治疗经筋病症的关键[10]。

4. 分肉之间理论指导下的针刺干预思路

4.1. 针至病所，刺有深浅

经筋为病，首在“横络”，法在“解结”。解结法就是针至病所理论中的一个重要治则[10]，针至病所是一种针尖直刺病所，治疗临床结聚类疾病的针刺理论，临床一般通过触诊循按结节、条索、压痛等来判断针刺取穴的部位。分肉之间具有层次性，《素问·疟论》云：“风寒舍于皮肤之内，分肉之间而发，发则阳气盛”；《灵枢·周痹》言：“周痹之在身也……在血脉之中邪？将在分肉之间乎”？《素问·气穴论篇》云：“肉之大会为谷，肉之小会为谿，肉分之间，溪谷之会”，《素问·阴阳应象大论》：“气穴所发，各有处名；谿谷属骨，皆有所起”，《内经》认为分肉之间有深浅的不同层次，而这种认识是《内经》时代医家对现代医学中筋膜即包括位置较浅的浅筋膜和位置较深的深筋膜的朴素认识。因此针至病所具有层次性，即针尖抵达不同的组织所涉及的不同的作用层次[11]。针刺的深浅更在于刺激“效应层面”，从而产生疗效，因此层次理论是针刺治疗中不可或缺的一部分[12]。

基于“分肉之间”层次理论，“横络”结聚有深浅的不同，故刺有深浅。临床以《黄帝内经》中“九刺”“五刺”“十二刺”为理论基础，传承及创新了许多应用于不同深浅层次的针刺手法，“横络”结于皮与筋肉之间，则采用浮针、筋针、皮内针等浅刺的疗法；“横络”结于筋肉之间，则采用恢刺、关刺、合谷刺的针刺手法；“横络”介于筋骨之间，则采用短刺、输刺等深刺手法。此外，现代医家还以《内经》“九针”理论为基础发明出了许多新式针具，例如长圆针、磁圆梅针[13]、锋勾针、岐黄针等，独特的构造更有利于“解结”分肉之间的“横络”。《灵枢·九针十二原》曰：“员针者，针如卵形，揩摩分间，不得伤肌肉以泻分气……长针者，锋利身薄，可以取远痹。”上述针具等都是在员针及其他针具的基础上发明出来的，可见基于分肉理论指导下对九针形制的探讨，对新式针具的发明创造及经筋病症的治疗有重要意义。

《素问·刺要论》提出：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”。根据病位深浅选取不同的针具或刺法，更有利于针到病除。分肉层次理论指导下的针刺疗法可使经筋病症的诊疗更加细致化和精确化。

4.1.1. 长圆针疗法

薛立功教授[14]强调，临床应根据具体情况及病变经筋的具体特点选用合适的操作方法，方可达到松解结筋病灶又不伤及正常经脉的效果。长圆针是薛立功教授基于古代九针中的员针与长针的特点研制而成。员针针末圆钝，可深压皮肉、挤压腠理，分离分肉间的“横络”；长针末端有刃，可切割难以钝性分离的“横络”。长圆针解结法即针对结筋病灶点的不同层次采取不同的刺法，关刺、恢刺、短刺是其主要刺法。

刘海漩等[15]以长圆针解结法治疗膝骨关节病，针刺采用薛立功教授的长圆针解结法进行操作，选穴即经筋病灶点，针至病所，手法以改进的《灵枢·官针》中的关刺、恢刺、短刺为主。关刺即直刺筋结点表层，并进行左右横行刮剥，以松解表层的粘连；恢刺即直刺肌腱旁侧结筋病灶点粘连组织中，再用针尖向上举针，挑拨结筋病灶周边的粘连，以松解减压；短刺即对于骨或骨样坚硬的组织在其表面反复点刺磨擦切割，达到骨膜下减压和对硬块病灶进行剥离、分解减压的作用。临床应根据具体情况及病变所在的选用分肉层次特点选用合适的针刺方法，刺有深浅。将60例患者随机分为治疗组长圆针解结组和对照组假针刺组，膝痛VAS评分和膝关节WOMAC评分和患者的满意度，治疗组均优于对照组。

4.1.2. 锋勾针疗法

锋勾针分层施治，松解黏连。新九针中的锋勾针将锋针、勾针、毫针三者结合于一体，一针三效[16]，其施治范围包括疼痛类疾病、红肿类疾病、功能障碍类疾病及杂病四类，其中疼痛类疾病即经筋病症，“以痛为输”是锋勾针治疗疼痛类疾病的重要取穴原则之一。曹玉霞强调三指持针，中指调控，严格把控进针深度，分层施治，独特行针，重在调气，使黏连的组织得到剥离和松解，一针即效[17]。曹玉霞等[18]将60例肩周炎患者随机分为对照组和治疗组各30例，对照组行局部阿是穴注射封闭法，治疗组使用锋勾针疗法，结果治疗组总有效率为100%，明显高于对照组87% (P < 0.05)，治疗组可有效缓解患者肩关节疼痛，改善肩关节活动度。

4.1.3. 岐黄针疗法

陈振虎教授[19]从改良针具的角度出发，取古代九针并结合现代工艺研发岐黄针，糅合了九针中员针、员利针、长针的特点。岐黄针针身中空，针尖既圆而利，可治“病在分肉之间”，而“无伤脉肉”。

岐黄针疗法目前主要运用于“筋病”治疗，选穴上基于经筋理论，辨病变部位所在的经筋，选取该经筋的结聚点附近的穴位进行针刺，以“穴不在多，贵在中的”为宗旨。刺法上多以合谷刺、关刺、输刺相结合，作用于肉、筋、骨等各个层面，或筋肉同治、筋骨同治，追求“轻”“快”，气至后出针不留针。凌翠敏等[20]使用岐黄针疗法治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎，可缓解患者的疼痛，改善患者的关节功能，疗效显著。操作时，以分肉理论为指导，行输刺法，直达骨面(病所)，得气后，沿身体纵轴左右旁开30°行合谷刺法，松解筋肉，最后迅速出针。傅诗韵等[21]将岐黄针疗法结合经筋理论治疗神经根型颈椎病，疗效优于毫针针刺组，亦采用合谷刺结合输刺的方法，缓解肌肉疼痛，改善骨质变性。

4.2. 调节卫气，畅通气血

《黄帝内经》认为经筋病症是由邪气侵袭所致，邪气侵袭人体首先与卫气相干，卫气充则可以抵御邪气，卫气不充则邪气侵袭而为病。《素问·风论》云：“风气与太阳俱入……散于分肉之间，与卫气相干”，分肉之间是邪气侵袭的部位，亦是卫气运行的通道，邪气结聚于分肉之间则阻碍卫气运行，导致筋结与疼痛；分肉又依赖于卫气的温养，卫气失于调和，则不能行使“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”的生理功能，因此经筋系统则不能发挥“柔则养筋”“主束骨而利机关”的生理作用。“病在气，调之卫”，不同于经脉系统的调节经络、脏腑气机的调气理论，经筋系统在于调节皮部、经筋、络脉的卫气，调节卫气是皮部、经筋、络脉的调气理论依据[22]，针刺调气就在于激发卫气、聚合卫气、布散卫气以通经解结，从而达到病症得解目的。

“分刺法”源于《黄帝内经》，即刺于分肉之间，是调节卫气的针刺方法，其旨在重新调动分肉之间的卫气，恢复卫气的正常运行，从而抗击邪气，疏散邪气，使气血运行通畅。其要点是“无中其经，无伤其络，卫气得复，邪气乃索”“无中其经，以去其邪，乃能立虚”[23]。卫气其性“慓疾滑利”，具有游走通窜之性，对针刺刺激具有“卫气之所应，卫气从之的特点”，从而聚合卫气趋向病处，发挥抵御抗邪的作用[24]。多向刺法可以更好地调动分布于全身各处的卫气、激发卫气，激起卫气趋向于针刺之处。许荣正[25]认为这主要凭借的就是卫气运行的扩散性、弥漫性、网络性及卫气趋病性的特点。

4.2.1. 浅刺疗法

“浅刺”源于《内经》的“半刺”“毛刺”“浮刺”等，多针浅刺、浮针、筋针等均由其发展而来。“浅刺疗法”基于皮部理论、卫气理论，进针时刺皮轻浅，重视激发和调节卫气，促进自身气机的调节，疏调经筋。“多针浅刺”疗法源于《黄帝内经》，余伯亮教授[26]结合多年临床经验，进行创新，广泛用于经筋病症。“多针”指治疗疾病时选取较多的穴位，多在病变处、阿是穴的一种针刺方法，但不盲目多选，注重整体调节、阴阳并调。余教授认为针不在深，在于调气，“多针浅刺”更有利于激发卫气，抵御外邪，多针与浅刺相互补充，相辅相成，更有利于增强疗效。浮针疗法是由符仲华教授创立的一种新型针刺疗法，其特点为使用针具在激痛点附近的皮下浅筋膜层进行扫散，扫散后长时间留针以减轻病痛，治疗痛症效果显著，尤其对肌肉疼痛和软组织疼痛疗效明显[27]。许荣正[28]对浮针疗法的理论内涵进行完善，探讨了其与针至病所理论的关系，提出皮部经筋的卫气运行是针至病所与浮针疗法的原动力，浮针扫散操作有利于激发卫气。刘农虞[29]的“筋针”疗法同样以卫气理论为依据，提出经筋病症因卫气不足，邪气郁结卫气所致，筋针以浮而浅刺、定向透刺、无感得气为特点，认为宣导卫气、疏调经筋是针刺取效的关键。

4.2.2. 透刺疗法

透刺法，又名透针法、透穴法、透穴针刺法[30]，是指一针两穴或多穴的一种透刺手法。透刺理论来源于《灵枢·官针》中的“恢刺”“合谷刺”“输刺”，是通过刺激筋骨、分肉而治疗以拘挛弊病为主要表现的疾患。经筋病症属于外经病的范畴，现代医家[31] [32]都强调要明确针刺的层次与方向，经筋病症透刺的要点不在于进针深浅，而在于明确针尖穿过的解剖层次，以便控制角度和深度。对于透刺方向而言，经筋病症常需向不同的方向穿透、扫散，强调多向透刺的“解结”法，其更有利于搜气、宣导卫气，相较于浅刺激疗法，其刺激力度更强，利于得气；此外，因卫气与邪气相干，阻碍卫气运行，透刺手法更有利于透邪外出，使卫气运行通畅。透刺疗法有直刺深透、斜刺平透、沿皮刺横透、多向透刺等不同的针刺手法[33]，临床上应详细划分不同针刺手法的适应病症，以期获得更好的临床疗效。

4.2.3. 苍龟探穴针刺法

苍龟探穴针刺法首载于明代徐凤《针灸大全》一书《金针赋》篇中，为“飞经走气”四法之一，为“通经接气大段之法”，可快速催气、搜气，以激发经气；一针多向有利于鼓邪外出；钻剔四方有助于通经接气，适用于经络气血壅滞之顽麻久痹之证[34]。

熊志浩等[35]基于“审察卫气，为百病母”的理论观点，探讨苍龟探穴的针刺法要点，得出苍龟探穴针刺法具有促进得气、聚合卫气，布陈卫气、通经解结，动静结合、与气相协的特点。苍龟探穴针刺法的立论基础在于调控卫气。“一退三进，钻剔四方”是其操作原则，“一退三进”使卫气游走于不同层次，聚合卫气于病所；“钻剔四方”在于激发卫气，布散卫气，使郁结疏通，疾病转愈。操作时重在把握缓速、守气、低频这三点，利于调控卫气。“苍龟探穴”具体操作核心是“一针多向透刺”，重点是领会“钻剔四方”的操作术式，多适用于肩关节周围炎、膝关节骨性关节炎、第三腰椎横突纵横征及神经根型颈椎病等经筋病症，且均获得显著的疗效[36]，但因刺法刺激量较大，不适用于体质虚弱及痛阈低的患者，且针刺过程中应密切观察患者情况，防止晕针。

5. 小结

“分肉之间”是传统医学中重要的层次概念，与经筋有密切的相关性，基于分肉治疗经筋病症有着非常重要的临床意义。分肉之间具有层次性，“横络”会结于不同深浅层次，临床上根据不同层次采取相应的针具及刺法作用于相对应的效应层面，产生针刺疗效。分肉之间通行卫气，“浅刺疗法”“多向刺法”有助于调节卫气，“调气”是针刺的目的，“卫气和则分肉解利”，“气调”是针刺的结果。

九针理论是针灸学发展中的重要环节[37]，从《灵枢》原文对九针形制的描述来看，其每一针都和具体的人体结构层次部位存在着明确的对应。因此，在“分肉之间”理论指导下对《灵枢》九针形制及学术体系进行剖析，对针刺治疗经筋病症具有重要的启迪和借鉴意义，乃至对未来新式针具的创新具有重要的学术价值[38]。《黄帝内经》中的刺法理论是后世针灸学发展的重要基础[39]，其中有多种关于经筋病症的针刺方法，刺法理论极为广泛，但基于“分肉之间”理论指导下与刺法理论相结合，对经筋病症的治疗会有更为精准、明确的理论框架，作用机制更为客观。

针灸影像临床与基础是目前临床研究的热点，借助现代影像学技术，有助于精准判断经筋痹痛的病灶层次和波及范围，引导针刺治疗提升疗效，突破传统盲刺的局限，使经筋痹痛的针刺治疗精准可控，作用机制更为客观，在今后的研究中应重视影像学技术与“分肉之间”理论指导下的针具及针刺手法相结合，为精准定位经筋病症提供可视化途径，提高临床疗效。

NOTES

^*通讯作者。