摘要: 黄褐斑，亦称“黧黑斑”，属于中医学“面尘”的范畴，是种常见的面部色素沉着性皮肤病。黄褐斑一般发展缓慢，持续多年且难以消退，发病率随着年龄增长而升高。由于该病发生在面部，随着人们对容貌的要求增高，黄褐斑对患者精神心理的影响也愈加严重。黄褐斑病灶在皮肤，中医外治法可直达病所，且毒副作用相对较小、药物依赖性低。治疗方法包括中药面膜、面部刮痧、穴位埋线、揿针、火针等，并且以其临床有效率较高、副作用较小、治愈后复发率较低等特点，在黄褐斑的治疗过程中有着明显的优势。
Abstract: Chloasma, which is called “lathyrus black spot” in Chinese medicine, belongs to the category of “face dust” in traditional Chinese medicine, and is a common skin disease of facial pigmentation. Melasma generally develops slowly, lasts for many years, and is difficult to subside. Its incidence increases with age. As the disease occurs in the face, as people’s requirements for appearance increase, melasma on patients’ mental and psychological impact is more serious. The lesions of chloasma are in the skin, and traditional Chinese external treatments can directly reach the affected area, having relatively fewer side effects and lower drug dependency. Treatment methods include traditional Chinese medicine mask, facial Gua Sha, acupoint burying, acupuncture, fire acupuncture, etc., and with its high clinical efficiency, fewer side effects, and low recurrence rate after cure, it has obvious advantages in the treatment process of chloasma.
1. 引言
黄褐斑通常出现在中青年女性的面部，表现为一种对称的、颜色呈黄褐色的色素沉着斑。其皮肤病变主要表现为对称分布于面部、颧骨、面颊，边缘分明，大小不一，蝴蝶状黄褐色斑块。暴露在阳光下，色素会加深；多于春季和夏季加重，秋季和冬季有所缓解。本病祖国医学称“黧黑斑”，属于中医“面尘”的范畴。西医认为，黄褐斑的形成可归结于多种原因，包括紫外线照射、接触化学物质、内分泌失调、怀孕、家庭环境、遗传等[1]。目前西医治疗黄褐斑多选用脱色剂抑制酪氨酸酶活性、维A酸调节黑素代谢、超氧化物歧化酶(SOD)抑制和清除氧自由基以减少黑素生成。虽然有一定疗效，但也存在复发率较高，易产生不良反应等问题。
据中医学研究表明，黄褐斑的发病机制与肝、脾、肾三脏有着千丝万缕的联系，其中最重要的原因是肝郁化火、脾虚生湿、肾精亏虚、气滞血瘀等，从而导致气血失衡，颜面失养。中医外治法相较于内治法，既能避免长期服用中药汤剂可能产生的某些不良反应，同时治疗方法更为多样，治疗方式更为便捷，使患者更易接受。不同外治法联合使用或外治法与内治法的联合使用在临床上已得到广泛的使用，与单一内治法相比疗效更为显著，且缩短了病程，在临床中广受好评。因此本文从黄褐斑的中医外治方向检索了近十年的相关文献，通过对不同外治法的概述及作用分析，再加以临床佐证，以期发挥中医外治法在黄褐斑治疗中的特色优势，并为黄褐斑的辅助治疗提供新的思路，现阐释如下。
2. 药物疗法
2.1. 中药面膜
倒模面膜术在我国医学史上有着悠久的传统，对于多种面部皮肤疾病的治疗有着明显的效果，且在古代就有关于治疗黄褐斑的记载。《神农本草经》论述：“白僵蚕灭黯，令人面色好；菟丝子汁去面皯”。该疗法可以有效阻止皮肤表面水分的蒸发，能保持皮肤表皮细胞含水量充分，而且面膜可以较好地与皮肤贴合，再配合面部按摩等手法，能使中药中的有效物质直接作用于皮肤，达到活血化瘀、补水祛斑的功效。中药面膜疗法具有作用直接、用药安全、易于操作、取材广泛、不良作用小等特点。黄俊杰等[2]采用对照组黄褐斑患者辨证分型中药内治的疗法，治疗组在中药内治的基础上，配合外敷中药祛斑面膜(为白芷，益母草，玫瑰花，金银花，皂刺等)。结果显示，内治与中药面膜相结合的疗法对于黄褐斑的治疗有效率为88%，远高于只采用单一内治法的治疗有效率66%。
2.2. 中药熏蒸
中药熏蒸疗法是利用中药煮沸后产生的蒸气来熏蒸局部皮肤，以治疗疾病的一种中医外治方法。中药熏蒸通过蒸气的温热效应，扩张局部毛细血管，加快机体血液循环，能刺激局部皮肤代谢，具有活血祛瘀的功效[3]。《外科精义》中指出此法可“宣通行表，发散邪气”；清代外治大家吴师机认为中药熏蒸可以调畅气机，调和营卫气血治病。杨雨晴[4]曾将70例黄褐斑患者分为治疗组和对照组，其中对照组仅服用桃红四物汤，治疗组在口服同样中药的基础上配合玉容散熏蒸疗法，结果对照组有效率为63.64%，治疗组有效率为85.29%，治疗组加入中药熏蒸疗效明显优于中药对照组。
中医外治法中的药物疗法有多种类型，在临床中较为常见的有中药外洗、淋浴、浸浴、熏蒸等，此类疗法能使药物的有效成分直接作用于局部或经由皮肤腠理吸收进入机体，起到滋养肌肤，调和气血，疏通经络，濡养全身的作用。尤其是在临床皮肤疾病的治疗中，外用中药治疗作为中医的特色治疗，能够充分发挥其优势，与其他疗法相比，更加地安全有效。在黄褐斑的治疗中，主要运用贴敷中药面膜和中药熏蒸的方法，使中药直接濡养肌肤，或助药力，使药效通达全身，或缓肝郁，或补脾虚等，再达其病所，能够有效地缓解黄褐斑的临床症状，在临床治疗上具有显著意义。
3. 非药物疗法
3.1. 针刺
针刺疗法治疗黄褐斑是通过针体刺激穴位，调整全身机能，改善血液循环和新陈代谢，缓解压力和情绪，减少黄褐斑的形成。赵琼娜等[5]将60例通过随机抽样方法，将60例黄褐斑病人划为两组，每组30例。其中，一组接受消斑散外敷疗法，另一组则接受消斑散外敷与针刺和谷穴疗法。经过诊治，两组病人的MASI评分都明显减少，而且前一组的MASI评分更为优秀，治愈的整体疗程也更为优秀。说明外敷配合针刺合谷穴可增强祛黄褐斑疗效。
3.2. 刺络拔罐
刺络拔罐疗法包括中医的针刺、放血和拔罐[6]。刺络放血拔罐疗法主要是通过对患者色斑局部进行散刺，达到调节局部气血运行的目的，从而使色斑得以淡化。同时背俞穴行刺络放血拔罐，能够调节全身气血，具有通络祛瘀的功效，对于面部黄褐斑的改善也有明显效果[7]。王彩霞等[8]将80例肝郁气滞型黄褐斑患者随机分为两组，分别采用刺络放血拔罐疗法和口服中药及维生素C的治疗方法。在治疗结束后，观察结果发现，单一刺络拔罐法对黄褐斑的治疗有效率为95.0%，口服中药及维生素C的治疗有效率为80.0%，相比可知，刺络放血拔罐疗法具有明显优势。
3.3. 火针浅刺
作为一种针刺法与火灸法相结合的一种外治法，火针在古代就得到了广泛的使用并兼具良好的治疗效果，尤其对于皮肤病的治疗有显著意义。该疗法将“针”“灸”“火”集于一身，能够激发经气、调和气血、温通经脉、祛瘀活络。同时又具有操作简便、痛感低、创面小且临床应用安全的优势，因此在临床应用广泛。有研究表明，毫火针对于恢复色素细胞的正常功能来说有着较好的治疗效果。其主要机制可能是通过对局部皮损的热刺激，使针刺局部充血和轻微水肿，从而改善病变局部的血液循环和新陈代谢，调节黑素细胞的数量和功能[9]。吴盘红等[10]在120例血瘀型黄褐斑病例中，进行了两组比较。在均外用氢醌乳膏的基础上，对照组患者给予参归消斑丸口服，治疗组患者在口服参归消斑丸的同时配合局部黄褐斑火针浅刺治疗。经过统计分析，配合火针治疗的患者，其总体的有效性达到了93.33%，远超过了对照组的80.00%，证实了火针疗法的良好治疗效果。雒德华等[11]为比较火针疗法与常规西药疗法对肝郁型女性黄褐斑患者的临床疗效，使用试验组33例采取单纯火针浅刺皮损区，而对照组33例采用指南一线外用药物氢醌乳膏薄涂于皮损局部的方案，治疗结束后，试验组总有效率为87.88%，对照组总有效率为66.67%。结论为火针疗法对比指南一线外用药物方案，前者疗效较好，且能改善黄褐斑患者生活质量，防止病情反复，具有较高的安全性。
3.4. 围刺
围刺法，又称围针法、豹纹刺。《灵枢·官针》提及：“豺文刺者，左右前后针之，中脉为故，以取经络之血者，此心之应也。”。围刺法在病变局部进行包围式针刺，可阻断邪气侵入人体余部，围而歼之。不仅对于病症的进行期有良好的控制效果，防止疾病传变，还能疏通经络，活血化瘀。姜启君等[12]将62例肾虚血瘀型黄褐斑患者分为两组，参照组31例接受口服中药治疗，治疗组31例在参照组的基础上行围刺治疗，观察患者黄褐斑的改善情况对比两组患者的临床疗效。结果显示，参照组的总有效率为67.74%，治疗组的总有效率为90.32%，治疗组的总有效率明显高于参照组。屈婷婷和其他研究人员[13]将62名肾虚血瘀型黄褐斑患者随机划分为两组。其中31例对照组患者予以口服六味地黄汤合桃红四物汤治疗，观察组31位患者增加局部围刺治疗。分析对比治疗两个月后两组的临床疗效。结果，仅口服中药的总有效率为74.2%，增加围刺疗法的观察组总有效率为93.5%，证明采用中药口服联合围刺疗法治疗肾虚血瘀型黄褐斑疗效显著。
3.5. 揿针
揿针又称“埋针法”，其操作方法是将特定的皮内针刺入并固定在腧穴部位浅部，可以对局部皮肤及相应腧穴产生较弱的持续刺激，而且可通过按压强化刺激效果，属于传统针法中浮刺和浅刺的范畴。揿针疗法可以干预皮部，影响周身各层经络，能够周流气血、平调阴阳，从而达到治病的目的。刘美雁[14]将70例黄褐斑患者随机分为各35例的治疗组与对照组，其中治疗组采用口服中药得生丹加减联合自拟中药面膜外敷，并使用揿针针刺耳穴；对照组则仅予中药汤剂内服和中药面膜外敷，共观察24周，以黄褐斑皮损的颜色及面积为观察指标，对比两种疗法对患者黄褐斑的改善情况。结果显示，联合使用揿针疗法的治疗组总有效率为91.67%，未联合揿针的对照组总有效率为81.67%，两组总有效率有显著差异，显示了揿针疗法对于黄褐斑治疗的良好意义。
3.6. 面部滚针
滚针源于《内经》中“毛刺”和“半刺”针法，是一种在梅花针的基础上更新改进而来的皮部多针浅刺治疗针具，通过对皮部大面积的刺激，该疗法可以疏通面部经络，调节气血，能够促进色素沉积部位的血液循环，改善局部代谢，对于细微皱纹、色素不均等局部皮肤问题具有很好的改善效果，兼具美容和调节分泌的功效。同时，在配合外用药物的使用时，能够帮助药物更快更有效地作用于机体，能达到更好的临床效果[15]。高春洁等[16]将80例黄褐斑患者随机分为治疗组和对照组各每组40例，治疗组患者每2周1次滚针疗法，及隔天1次氨甲环酸外敷，对照组患者仅隔天1次氨甲环酸外敷。统计学分析结果为治疗组的有效率87.18%，对照组的有效率64.1%，结果表明滚针联合氨甲环酸外敷对于黄褐斑的治疗疗效显著。滚针疗法在改善黄褐斑的同时能够帮助氨甲环酸的吸收，增强氨甲环酸的疗效，对临床的治疗具有重要意义。同时还有操作方便、安全性强、减轻患者经济负担等优势。
3.7. 点刺放血
点刺放血是用针刺破血流丰富部位，使局部瘀血得以外出的方法，属于中医的传统治疗方法，能够活血散瘀，兼具有行气泄热的作用。该疗法能通过局部放血，透邪外出，促进新鲜血液的生成和灌注，能够有效缓解局部血瘀之证，同时促进全身血液运行，使瘀滞得通，色斑得退[17]。何加炜等[18]选取80例黄褐斑患者，随机分为治疗组和对照组各40例，其中治疗组采用点刺放血和超皮秒联合治疗，对照组采用超皮秒单独治疗，经过统计分析临床数据得出：治疗组联合疗法的总有效率为84.6%，对照组单一疗法的总有效率为63.2%，两组对照可以得出，点刺放血疗法能够有效地提高黄褐斑患者的治疗效果，对黄褐斑的治疗有显著意义。
3.8. 微针刀松解
微针刀是将传统针灸针和手术刀结合为一体的一种医疗器械[19]，将具有穴位刺激效应的针刺疗法和手术刀对人体组织的剥离、松解和疏通的两种理论融为一体，以期有效地疏通病变部位及相关经络阻滞的气血，促进局部气血运行，从而促进色素沉着部位的血液循环，起到活血化瘀、调节脏腑气血功能、消除色斑等效果[20]。马晓红等[21]将60例女性黄褐斑患者作为研究样本，治疗组30例予微针刀松解疗法联合口服中药方剂桃红四物汤加减，对照组30例予口服中药方剂桃红四物汤加减联合凡士林乳膏外涂。以两组患者黄褐斑皮损总积分的改变来判定临床疗效，结果显示，治疗组的治疗总有效率为83.33%，高于对照组的60.00%，微针刀松解疗法联合内服桃红四物汤加减治疗黄褐斑的效果与凡士林外涂联合内服桃红四物汤加减相比更为显著。
3.9. 面部刮痧
刮痧由古代的砭石疗法演变而来，是运用特定的刮拭工具，在皮肤表面特定位置进行来回的刮拭，对身体产生较强的刺激使“痧气”外0出，以达到调节脏腑，疏经通络，行气活血的治疗目的。刮痧疗法主要包括传统刮痧、循经刮痧、全息刮痧、铜砭刮痧等。面部刮痧能够有效改善患者的面部微循环，疏通经络、活血祛瘀并清洁患者的经脉。丁一帆[22]给予对照组患者维生素C和维生素E治疗，观察组在对照组基础上予以面部刮痧治疗，刮痧按照特定的顺序及手法进行。结果显示，观察组的总有效率为95.56%，与对照组的总有效率77.78%差异明显。
3.10. 穴位埋线
穴位埋线基于传统经络学说“深纳而久留，以治顽疾”，其操作方法是将可吸收线埋植在人体相应的穴位或病灶处，以产生较传统针灸疗法更持久的刺激。邹依纯等通过查阅古籍及近代研究发现，不管是单一的埋线疗法或是穴位埋线综合疗法(包括联合其他外治法和联合口服中药)对于黄褐斑的治疗均有较好的疗效，尤其是联合疗法的治疗效果均好于单一其他外治法及内治法。作为一种良性刺激，穴位埋线对于与黄褐斑发病相关的激素调节、免疫调控及局部血液循环方面均有较积极的改善效果。
目前，中医非药物疗法治疗黄褐斑多基于活血化瘀、调和气血等理论，注重整体调理，应用针灸、刮痧、埋线等方法以达到祛斑目的。非药物疗法的优势在于其安全、副作用相对较小、效果较持久等特点。
4. 总结
综上所述，黄褐斑作为皮肤科的常见疾病之一，其自觉症状虽不显著，但其好发于女性面部，皮损以色素沉着为主，影响美观，常给患者带来精神压力，甚至可能导致其症状的加重。该病的病程一般较长，治疗周期也相对较长。西医内科治疗主要以口服维A酸和角质剥脱剂，外科以激光治疗为主，虽能够有效改善患者的局部症状，但病情往往容易反复，且长期使用会有较多不良反应。中医治疗主要是把握整体观念，根据患者体质，辨证施治。其中中医外治特色疗法优势显著，在临床上治疗效果明显。虽然中医外治法对于黄褐斑的治疗有着显著的意义，但在临床应用中，其现代作用机制的研究有些仍不明确，以至于患者在采用时可能会有所顾虑，尤其是一些有创疗法可能会造成患者的紧张情绪，因此仍需多加研究探索，分析总结，以期为临床治疗提供更多思路，在临床上得到更广泛的应用，获得更好的治疗效果。
NOTES
*通讯作者。