摘要: 我国老龄化不断加剧，慢性病也慢慢“盯上”了年轻人，大型医院的就诊压力增加，在此背景下，“看病难”的问题也暴露出来。为改善这一现象，国家大力推动家庭医生签约服务的开展，但“签而不约”的现象仍然较为普遍。本文从家庭医生自身、居民、社会三个角度去探讨家庭医生签约服务利用率低存在的原因，原因表明家庭医生人手不足、居民缺乏了解、家庭医生制度不够完善等。对此提出相应的优化路径，即加强人才队伍建设、充分发挥大型公立医院的宣传功能、完善物资采购制度、打破空间壁垒，以期提高利用率，旨在发挥家庭医生制度的最大治理效能。
Abstract: With the increasing aging of the population in China, chronic diseases are slowly “targeting” young people, and the pressure on large hospitals is increasing. In this context, the problem of “difficulty in seeing a doctor” is also exposed. In order to improve this phenomenon, the state has vigorously promoted the development of contracted family doctor services, but the phenomenon of “signing without appointment” is still relatively common. This paper discusses the reasons for the low utilization rate of family doctors’ contracted services from the perspectives of family doctors themselves, residents, and society. The reasons show that family doctors are insufficient, residents lack understanding, and the family doctor system is not perfect. In this regard, this paper puts forward the corresponding optimization paths, namely, strengthening the construction of talent teams, giving full play to the propaganda function of large public hospitals, improving the material procurement system, and breaking the space barriers, in order to improve the utilization rate and give full play to the maximum governance efficiency of the family doctor system.
1. 引言
我国人口规模大[1]，老龄化严重，且慢性病发病率总体呈上升趋势，超过六成的中老年人经历过慢性病带来的疼痛困扰，多病共患的老年人已不是少数。我国目前对慢性病的诊疗方案是专病专方专治，对于老年人多病共病的诊疗方案略有不足[2]。随着人口构成的调整，多病共患人数呈增长趋势。医疗服务有了以下转变：在目标人群上，从关注特殊老人养老转向普通老人养老；在主体供给上，从单一模式供给转向多元主体供给；在关注重点上，由关注服务数量转向关注家庭医生服务质量发展[1]。公共卫生领域的研究热点逐步转移，共病发展成一个社会问题[3]。
为应对这一情况，家庭医生签约服务走向大众视野，主要目标是为患者提供高水平的卫生服务以及减轻患者的经济负担，积极作用于提升老年人的生活质量、延缓慢性病的发病进程。我国家庭医生签约服务的内容重点围绕提供基本的医疗服务、健康管理服务以及落实好居民的健康工作[4]。并且，通过相关数据资料显示，家庭医生签约服务的三项重点工作对签约人群的卫生服务利用、疾病预防、健康促进都有直接的影响[5]-[7]。国内外经验表明，家庭医生以家庭为单位进行签约，有利于推动卫生工作下移，资源下沉。作为离居民最近的第一诊疗室，能够有效分担医院的人员压力，合理利用卫生资源，是居民健康和医保费用的“守门人”[8]。以社区为中心、家庭为单位，持续做好居民的健康管理是家庭医生的工作目标。
2. 家庭医生签约服务的发展现状
我国在1997年提出培训专业全科医生任务，2009年确认社区卫生服务的目标就是建立家庭医生制度。2016年和2018年，相关政策陆续出台。“十三五”规划明确大力推进家庭医生签约服务作为这一时期的重要任务。当前，家庭医生制度建设经历了理论系统化、实践化这两大阶段。上海在全国率先推行家庭医生签约服务制度，2011年，正式启动家庭医生签约服务制度。2015年，发布“1 + 1 + 1”(社区卫生服务中心 + 二级医院 + 市级医院)的家庭医生签约服务。2018年，已有666万人签约此项医疗机构组合[9]。
根据国家卫生健康委统计数据，我国共有143.5万名家庭医生，组建了43.1万个团队，为保障老年人健康采取行动，聚焦于为老年人提供健康关怀，包括健康风险评估，针对性地提供指导[10]。家庭医生签约服务虽然逐步普及，签约率也有显著的提高，但仍然出现了“签而不约”、服务利用率低等问题[11]，如北京市[12]、深圳市[13]、杭州市[14]、重庆市[15]的家庭签约率分别在37.0%、30.7%、32.5%、46.5%。有团队曾在成都市开展同主题问卷调查发现：基层诊疗实践中，受调查的社会公众对于家庭医生提供的诊疗服务中，更加偏向健康教育、健康管理这类服务。县级以上的医院仍然是社会公众就诊的首选。家庭医生制度所依赖的分级诊疗制度在实现“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”目标方面进展缓慢，并未充分发挥最大效能[16]。
基于此，为深入剖析家庭签约服务的利用率不高的情况，本研究从医疗行为、个人特征、环境因素进行分析，进一步探究影响中老年人使用家庭医生签约服务的主要因素。一方面能够判断我国目前家庭医生签约服务的发展情况；另一方面也可以为提高家庭医生签约服务利用率提供一定的依据。
3. 家庭医生签约服务的现实挑战
3.1. 家庭医生人手短缺
自2016年国务院颁布了家庭医生的相关政策，该项服务就已经全面铺开。为进一步夯实分级诊疗制度的成果，加速其体系的完善，并促进紧密型城市医疗集团的网格化布局建设，2023上半年，各省选择2~3个城市进行试点并迅速开展行动，完成了网格化布局规划。下半年，在体制机制上有新的突破。计划到2025年，试点城市实现管理科学化、运行机制完善化的目标。包含构建以紧密型城市医疗集团为基础的城市网格化医疗服务体系，探索一体化管理新模式，通过资源下沉重塑分级诊疗新格局的重要任务。整合紧密型城市医疗资源，为居民提供“一站式”结合服务。
但是，整体情况不容乐观，表现在全科医生缺口逐渐扩大，毕业人数不断下降，除了城市社区的家庭医生，农村地区医生缺口尤为严重。尤其是患者对预期诊治的期望越高，落差越大，因而没有达到预期期望，易于对家庭医生产生负面情绪，间接性地降低了家庭医生自身工作的荣誉感。为大力发展推动乡村的家庭医生的人才队伍，需要出台人才培养机制、激励机制、思想鼓励等相应方案。但即使如此，乡村医生参与家庭医生的服务意愿并不高。首先表现在参与态度上：乡村家庭医生对家庭医生制度价值评价低，就目前而言，我国乡村医生的主要收入组成部分较少，且均较低，这和工作量并不是正比关系，并且考虑到农村居民的文化水平，工作开展困难。如果发生医患冲突，责任由家庭医生全权承担，随着接触病人的增多，这种责任风险也就越大。至此，导致乡村医生本身的内驱动力不强甚至不愿意加入家庭医生团队。签约服务意味着服务数量增多，病情情况复杂，意味着会面临更大的行医风险。所以，乡村医生不愿参与到此类签约服务中[17]。
3.2. 居民的健康教育工作不够深入
根据调查，在发生公共卫生事件时，由于大多居民并非专业人士，知识相对匮乏，知识获取途径有限，心理较为脆弱，对于多种因素汇合而成导致的恐慌和焦虑，更易于暴露居民较低的健康素养，从而易于产生抵触情绪等问题。家庭医生自2016年开始逐步推进，但仍出现上述情况，其中一部分原因在于家庭医生流于形式的健康教育方式，只是为了应付考核，再加上部分居民不配合医生工作，进而形成了恶性循环[18]。
由于家庭医生和签约家庭之间会有长期的合作关系，需要彼此之间的信任。家庭医生普遍的健康素养、受教育程度、专业知识等方面普遍要高于居民，但不乏有部分居民的受教育程度较低、专业知识不强、主观意识较强等原因。家庭医生在和这类人群沟通时可能会产生阻碍，因此沟通可能不畅、医患信任不足、医患观念不一致等问题，间接会产生对家庭医生的不信任感，利用率也会大大减少。
3.3. 家庭医生制度尚不完善
由于家庭医生受限于储备空间规模、经费等原因，大多数机构只有在突发事件下才会向市场采购相关物资，没有和企业建立长期有效的合作伙伴关系，常常出现物资供应链断裂。在突发大型卫生事件时，供货商与社区医院衔接不畅，导致物资短缺且难以及时补充。由于采购是政府负责，自主采购机制已经缺失。一方面，没有充分考虑到基层的实际需求；另一方面，“守门人”功效很有可能因为政府在面临突发事件时反应不及时或者决策错误而大大削弱[18]。
4. 解决路径
4.1. 加快人才队伍建设，跨越发展瓶颈
为提供专业人才，需要投入一定的资源、时间，但当前公众需求与医生供给存在失衡现象。对此，基层卫生机构医疗团队应该主动去培养团队技术骨干，借助“互联网+”平台的力量。通过投资信息系统，完善系统优化，提供数字平台，做好数据对接[18]。传统教育方式与新媒体平台结合，扩大影响范围。庞大的互联网群体已经成为健康教育的潜在对象，将互联网快速、智能等特点运用到健康教育方面，减少学习障碍，降低门槛，为新媒体 + 医疗健康服务融合提供了有力保障[19]。通过宣传，呼吁更多公民加入进来，扩大人才队伍。
4.2. 发挥大型公立医院的宣传功能，扩大影响边界
在互联网快速发展的时代，公众增加了获取信息便捷方式的同时，也降低了媒体行业的准入门槛。部分不良商家为了从中获取利益或因个人素养等原因，传播错误信息误导公众，面对多种信息，对小型医疗机构、部分诊疗信息易产生信任危机，甚至带来危害。医疗机构作为权威机构，应该主动担负起向公众宣传健康知识和家庭医生优势的任务，利用团队教学资源、自身影响力，搭建平台，普及知识，说明家庭医生签约的意义，从而减轻大型医院的看诊压力，有效利用资源，达到互惠互利的效果。居民还能通过口播的形式进行向邻里宣传，提高家庭医生的利用率。并且公众有了正规渠道学习相关健康知识时，会对该平台有信任感，在面对突发卫生事件时也能够相信该平台所表述的。发挥健康宣传引领作用，形成可推广模式[19]。
4.3. 优化制度模式，突破空间壁垒
针对物资不充足的情况，需要创新改革物资采购的模式，可以由政府和基层卫生机构共同出面，与社区企业签订长期稳定的合作伙伴关系。首先要保证专项人员；其次是建立协同机制，协同多元主体，联防联治。最后是利用数字技术，突破信息壁垒，实现信息的流通，打破实体空间的壁垒[18]。
5. 结论
综上所述，家庭医生团队现在已经逐渐普及，加上互联网技术的发展，家庭医生签约制度大力推进并未取得理想结果，“签而不约”的情况较为普遍。由于人才队伍较少、物资不足、居民按照政策要求去签约、对实际情况并不了解等现实困境，建议加强人才队伍建设，提高待遇，大型公立医院利用自身的公立性为家庭医生宣传，并优化家庭医生制度模式，突破空间壁垒。
基金项目
本文为国家社会科学基金重大项目“中国特色社会工作制度体系研究”(项目编号：19ZDA144)、国家社科基金一般项目“城市社区的类型建构及其治理路径研究”(项目编号：23BSH026)和国家社科基金青年项目“城市社区治理中新兴技术的应用机制研究”(项目编号：20CSH092)的阶段性成果。