慢性肾脏病的流行病学特征与病理类型分析

Analysis of the Epidemiological Features and Pathological Types of Chronic Kidney Disease

摘要: 慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)是一种非常普遍的疾病，已成为全球主要的非传染性死亡原因之一。预计随着时间的推移，它将影响到越来越多的人，在全球各种死亡原因中，它的重要性也将进一步上升。基于这一背景，本篇综述检索了近年来有关CKD的病理资料及流行病学特征。通过整理分析表明，CKD对世界不同地区人群的影响不平等，可能是由于人口统计学特征、地域环境和医疗资源等方面的差异。CKD的共同性质和破坏性影响应该促使人们努力制定和实施有效的预防和治疗措施，以降低CKD的发生和减缓其进展。由于CKD的经济负担较重，未来应根据各地经济发展和资源来评估减轻疾病负担的预防策略的成本效益。

Abstract: Chronic kidney disease (CKD) is a very common disease that has become one of the leading causes of non-communicable death worldwide. It is expected to affect more and more people over time, and its importance will rise further among the various causes of death worldwide. Based on this background, this review searched for pathological data and epidemiological features of CKD in recent years. The analysis showed that the unequal impact of CKD on people in different parts of the world may be due to differences in demographic characteristics, regional environment and medical resources. The common nature and devastating effects of CKD should prompt efforts to develop and implement effective prevention and treatment measures to reduce the occurrence and slow the progression of CKD. Due to the heavy economic burden of CKD, the cost-effectiveness of prevention strategies to reduce the burden of disease should be evaluated in the future in the light of local economic development and resources.

1. 引言

慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)是一种全球范围内常见的疾病，且患病率逐年增加[1]。据统计，全世界CKD患病率约为13.4% [2]。CKD是一种极为常见的进行性疾病，也是全球发病率及死亡率增长最快的病因之一，预计2040年可能上升为全球第五大常见死亡原因[3]。CKD的早期阶段不常伴有明显症状，但随着疾病的进展会出现高血压、贫血、消化道出血、代谢性酸中毒、维生素D缺乏症、脑卒中、继发性甲状旁腺功能亢进症等多系统并发症[4] [5]。因此早期发现并干预治疗不仅可能延缓肾功能的衰竭[6]，而且还有助于减少其他系统的累及，从而使患者获益。尽管终末期肾脏病(End stage renal disease, ESRD)患者的死亡率较前下降[7]，CKD仍然是21世纪最主要的非传染性死亡原因之一[8] [9]。与发达国家相比，CKD在发展中国家和地区是一个相当大的经济负担，因此，早发现、早诊断以及在全球范围内系统制定和实施针对CKD的有效预防和治疗措施，以降低其发展并延缓其进展至关重要。

基于此背景，本篇综述对国内外CKD的研究现状进行了梳理与总结，目的是了解较为全面的CKD流行病学概况，重点对我国不同地区CKD的患病率及常见病理类型进行总结，明确CKD的分布是否存在地域差异，CKD在各地区主要的病理分型，及其潜在的危险因素，从而为制定地区特异性的预防和治疗策略提供参考价值。

2. CKD的国内研究现状

大量研究表明，我国CKD患者的比率在不断上升。2012年我国成人CKD的患病率为10.8% [10]；2017年则增加至13.39% [11]。2021年为13.1%，这与世界平均患病率基本一致，为11%~13% [12]。

并且，CKD在我国不同地区的发病率分布情况又显示出一定的地域差异，根据既往的研究可以总结出以下几点：总体来说，南方地区CKD的患病率要高于北方地区[13]，西南地区患病率最高，西北地区患病率最低[12]。例如，湖南省成年人CKD的患病率为10.81% [14]，长沙市城区成人CKD患病率为11.76% [15]，广西地区CKD患病率约为10.49% [16]。这反映出各省、市、地区CKD的患病率与全国平均水平相近。在大部分地区，CKD的患病率都随患者年龄的增长而增高，但在广西地区患病人群中，年龄21~40岁的患者占比最高，其次为41~60岁[16]，应对引起这种现象的原因加以分析，是否与就诊年龄或纳入患者数不足等因素相关。关于我国老龄人口的一项研究表明，年龄超过百岁的老人CKD患病率高达50.41% [17]，这一数据尤其证实了CKD在老年人群的高发性。年龄与患病率如此高的相关性凸显了早期诊断与治疗的重要性。

除地域与年龄因素外，CKD的患病率还受到许多其他危险因素的影响。研究表明，既往及当前吸烟者发生CKD的风险高于无吸烟史的患者[18]。患有高血压、糖尿病、高脂血症等疾病的患者发生CKD的风险高于无以上疾病的患者[19] [20]。由于血尿酸的升高会损害肾功能，因此高尿酸血症也会影响肾脏病的进展[21]。此外，存在非酒精性脂肪肝的人群患CKD的风险也会增加[22]。多种因素往往合并存在。例如，昆明市的糖尿病患者几乎均存在高血压，并且CKD的患病率为39.1% [23]。南昌市的糖尿病患者中，有28.97%患有CKD，并且这些患者的血压控制均不佳[24]。

除了会影响发病率外，不同年龄的患者在肾脏病的病理类型上也有所区别。微小病变型肾病(minimal change nephrosis, MCN)、过敏性紫癜性肾炎患者几乎均在18岁以下发病，而IgA肾病、狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)患者的高发年龄段为18~44岁，糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease, DKD)患者最常发病的年龄为45~59岁，膜性肾病(membranous nephropathy, MN)、新月体性肾小球肾炎、肾淀粉样变性患者的发病以60~85岁常见[25]。

然而，根据年龄对肾脏病的病理类型进行初步判断并不完全准确，还应该考虑到其是否存在地域特性。大量研究表明，不同地区CKD患者病理类型的构成比差异显著[26]，且受多种因素影响，包括自然地理环境、地域特性、经济发展水平、居民生活方式、遗传、饮食结构、医疗条件等。基于既往的研究，对我国不同地区CKD病理类型构成情况的整理如下。西藏地区的CKD患者中患病率最高的为原发性肾小球疾病(primary glomerular disease, PGN)，其中又以IgA肾病最为常见，其次为MN；继发性病因中DKD占首位，第二位为血栓性微血管病，血栓性微血管病的发生率较高可能与高原缺氧的环境有关，这更加体现了CKD不同病理类型分布的地域特性[27]。该结果与国内多个研究报道相似。广西地区PGN患病率最高，其中常见的病理类型依次为MN、MCN、IgA肾病；继发性肾小球疾病中LN最常见，过敏性紫癜性肾炎和DKD次常见[16]。陕西地区PGN多见，其中IgA肾病和MN高发；继发性肾脏疾病以过敏性紫癜性肾炎和DKD多见，且呈现逐年上升的趋势[28]。广东江门地区PGN患者的比例高于继发性肾脏病患者，前三位PGN分别为IgA肾病、MN、MCN；前三位继发性肾小球疾病分别为LN、DKD、肾淀粉样变性[25]。PGN也是北京地区最常见的肾小球疾病，其中IgA肾病最常见，但近年来MN的比例明显增高；继发性肾脏疾病中DKD已跃居第一位[29]。驻马店地区MN占PGN的41.1%，显示出相当高的发病率[30]。吉林省PGN发病率最高，MN为其最常见的病理类型[31]。皖南地区CKD的总体构成以PGN为主，其中最常见的病理类型是IgA肾病[32]。这揭示了我国各地区人群CKD的分布情况大致相似，均以PGN为主，但在具体的病理分型上存在细微差别。更加表明了针对性分析各地区CKD病理类型以便早期诊断并针对性预防及治疗的重要性。

综上所述，广西、湖南等地的CKD高患病率提示了早期诊断和治疗的重要性，而长寿地区百岁老人的高患病率则强调了老年人群中CKD的关注必要性。并且，各地区应根据本地病理类型的分布情况制定针对性的防治策略及干预措施，来降低发病率以及提高患者的生活质量。在那些具有CKD高风险因素的人群中，应该规律体检，早期干预，以延缓和控制病情。

3. CKD的国外相关研究

CKD是世界范围内一个严重的公共卫生问题，它的全球患病率及其随时间的变化趋势表现出一定的增长。根据2016年的系统回顾和分析，全球CKD的平均患病率为13.4%，其中3~5期CKD的患病率为10.6% [33]。该数据表明，CKD在世界范围内普遍存在，并且主要集中于疾病的中后期。2017年全球估计有8.436亿人受累[34]。1990年至2019年间，全球范围内CKD病例从780万增长至1899万，增加了一倍多[35]。例如，1988年至2004年间美国CKD的患病率由10.0%增长到了13.1% [36]。并且，根据预测，美国30岁以上人群CKD患病率可能从2010年的13.2%增至2020年的14.4%，最终于2030年上升至16.7% [37]。此外，全球范围内，CKD的残疾调整生命年也在增加，从21.5百万增加到41.54百万[35]。这表明CKD不仅在数量上有所增加，而且其对健康的影响也在加剧。

2010年一项研究表明，全球20岁人群中，1~5期CKD的患病率在男性和女性中分别为10.4%和11.8%，且在收入水平不同的国家及地区差异较大，高收入国家及地区男女CKD患者的比例分别为8.6%和9.6%，低收入和中等收入国家及地区男性和女性的CKD患病率分别为10.6%和12.5% [38]。这不但表明CKD受社会条件及经济水平的影响，也潜在地说明了医疗资源较差的国家及地区较不具备应对该疾病的能力，甚至有可能成为该地区的负担。在研究中，20岁成人CKD 3~5期的全球患病率在男性中为4.7%，在女性中为5.8%，证明女性CKD患者要多于同年龄段的男性，这与另一项研究结果相似[39]。

此外，特定地区如中美洲的一些农业工人中，CKD的患病率极高，可能与职业和环境暴露有关[40]。这类地区的CKD与发达国家的CKD不同，后者主要归咎于糖尿病及高血压的发生[5]。相较于白人，非洲裔美国人在CKD的发展方面处于不利地位[41]。而西班牙裔的CKD患者从发病、进展、最终出现终末期肾病的速度要快于白人。以上种种说明，种族因素会对CKD的发病和治疗效果产生影响。

与我国的研究结果相似，CKD病理类型的分布会受到地域因素与种族、民族、族裔的影响，在世界不同地区的发病率存在较大差异。例如，IgA肾病在全球范围内的发病率均较高，但在亚洲人群中最为常见，尤其是日本，其发病率高达每100,000人口中就有4.2例，而在南非的发病率仅为每100,000人口中有0.06例[42]。在中国，IgA肾病也是PGN的常见类型之一，约占其中40%~47.2%，且近十年有明显上升趋势[43]。因此，建议未来关于IgA肾病的研究应按种族或族裔进行，并考虑背景人群的人口学特征，其他病理类型也应如此。

4. 总结

本篇综述对CKD的流行病学进行了系统的研究，揭示了其在全球范围内的普遍性和对公共卫生的重大影响。通过对不同地区、人群和时间段的研究，可以观察到CKD的分布，其患病率的变化趋势，以及与之相关的危险因素。全球范围内，超过30%的人口在其一生中将发展为CKD [44]。这一疾病的高发不仅增加了心血管事件、急性肾损伤、终末期肾病的风险，还导致了死亡率的上升。尽管在某些发达国家和地区通过更好地控制高血压和糖尿病等风险因素可能有助于减缓CKD的发生，但全球CKD的患病率仍持续增长。

CKD是一个复杂的疾病，其流行病学特征存在差异，它的患病不但受到年龄、地域环境、人口结构、基础疾病、吸烟等相关危险因素的影响，还受到地区经济及医疗发展水平的限制，经济条件较好的地区医疗资源分配及疾病管理策略较为完善，CKD发病率较低。总的来说，PGN是我国各个地区CKD最常见的病因，病理类型以IgA肾病和膜性肾病为主，继发性肾小球疾病中LN最为常见，但是，不同地区主要的病理类型仍然存在微小差别，各地区预防和治疗CKD需要综合考虑以上各项因素，分析本地区常见的病理类型及影响因素，并采取针对性的措施来降低其发病率和改善患者的预后。