1. 引言
基层卫生工作是我国深化医改和卫生工作的重点，历来受到党和国家的高度重视[1]。党的二十大报告聚焦“健康中国”建设国家战略，强调要加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。中医药是我国传统文化的瑰宝，其思想符合现代医学模式和我国卫生工作方针的要求。《“健康中国2030”规划纲要》提出推进中医药继承创新[2]，促进我国医疗卫生体系的完善，提高人民健康水平。2023年，国务院办公厅印发《中医药振兴发展重大工程实施方案》，要求加大“十四五”期间对中医药卫生事业发展的支持力度，着力推动中医药振兴发展[3]。
基层乡村医生是农村人民群众健康的“守门人”，是我国发展农村基层医疗卫生事业、保障农村居民健康的主力军[4]，其健康管理服务能力对基层人民群众的健康水平带来直接影响[5]。但目前基层中医药人才队伍出现“老龄化”、学术传承发展断层[6]、知识结构老化、医疗技术能力低、医疗知识和技能发展不均衡等问题，导致居民对基层医生的素质水平和医疗服务能力信任度不足[7] [8]。为提高人民健康水平，国家大力支持中医药发展，出台一系列政策要求基层医疗卫生服务机构应具备中医药服务的能力，也对乡村基层医疗中医药服务能力提升提出了新的要求。本研究拟通过调查乡村医生中医药健康服务现况及培训需求，为制订科学规范的培训方案提供参考依据，以促进提高基层医生中医药服务水平，保障基层人民健康。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
以怀化市13个县市区在册卫生部门，并在乡镇村级卫生机构从事基层医疗卫生服务工作的乡村医生为研究对象，其具备表达和理解沟通能力，能独立填写调查问卷，知情同意且自愿参加调查。
2.2. 研究方法
本研究综合运用文献研究法、专家咨询法和问卷调查等方法对怀化市13个县市区基层乡村医生中医药服务能力及培训需求现状开展调查。其中自制调查问卷包括三部分，第一部分为乡村医生一般情况，包括性别、年龄、学历、专业、执业资质、职称、业务性质、工作时间等；第二部分为调查对象目前中医药服务现况，包括中医药知识和中医适宜技术掌握情况；第三部分为调查对象目前中医药服务培训现况及培训需求，包括培训的频次及时长、培训方法、培训内容、授课方式、师资等。
2.3. 数据分析
利用Excel软件对数据进行整理，运用软件SPSS 27.0对数据进行统计学分析。
2.4. 质量控制
邀请5名相关专家对自行设计问卷内容进行评议修改，形成问卷；选取30名基层医生进行预调查，根据反馈结果，调整和修改问卷，减少偏倚。正式调查时随机选取怀化市13个县市区基层乡村医生参与调查，共发放问卷798份，回收有效问卷798份，有效率100%。
3. 结果分析
3.1. 怀化市基层乡村医生基本情况
Table 1. Basic information of primary rural doctors in Huaihua City (n = 798)
表1. 怀化市基层乡村医生基本情况(n = 798)
项目 |
人数 |
占比(%) |
性别 |
男 |
483 |
60.53 |
女 |
315 |
39.47 |
年龄 |
20~30岁 |
65 |
8.15 |
31~40岁 |
130 |
16.29 |
41~50岁 |
301 |
37.72 |
51~60岁 |
280 |
35.09 |
60岁以上 |
22 |
2.76 |
学历 |
本科及以上 |
46 |
5.76 |
大专 |
160 |
20.05 |
中专 |
562 |
70.43 |
高中及以下 |
28 |
3.51 |
无 |
2 |
0.25 |
专业 |
中医专业 |
152 |
19.05 |
临床医学专业 |
557 |
69.8 |
预防医学专业 |
49 |
6.14 |
护理专业 |
8 |
1 |
医学以外专业 |
32 |
4.01 |
执业资质 |
执业医师 |
74 |
9.27 |
执业助理医师 |
245 |
30.7 |
注册乡村医生 |
447 |
56.02 |
以上都不是 |
32 |
4.01 |
续表
业务性质 |
中医药为主 |
36 |
4.51 |
西医药为主 |
442 |
55.39 |
中西医药并用为主 |
320 |
40.1 |
职称 |
副主任医师 |
6 |
0.75 |
主治医师 |
20 |
2.51 |
医师 |
44 |
5.51 |
助理医师 |
214 |
26.82 |
乡村医生 |
486 |
60.9 |
无 |
28 |
3.51 |
工作年限 |
5年及以下 |
147 |
18.42 |
6~10年 |
34 |
4.26 |
11~15年 |
44 |
5.51 |
16~20年 |
83 |
10.4 |
21~25年 |
154 |
19.3 |
26~30年 |
141 |
17.69 |
31~35年 |
135 |
16.92 |
35年以上 |
60 |
7.52 |
二级、三级医院的工作或进修经历 |
有 |
378 |
47.37 |
无 |
420 |
52.63 |
表1调查显示，调查的798名怀化市基层乡村医生中男性483名(60.53%)，女性315名(39.47%)；年龄以41~50岁为主，占37.72%；中专学历562名，占70.43%，仅5.76%取得本科及以上学历；56.02%人员取得乡村医生执业资格证书，仅9.27%取得执业医师资格证；60.9%人员为乡村医生职称，中级及以上职称占比仅3.26%；55.39%的人员为西医专业，18.42%的人员专业年限在5年及以下，55.39%的人员业务性质以西医药为主，47.37%的人员有在二级、三级医院的工作或进修经历。
3.2. 怀化市基层乡村医生中医药服务现况
Table 2. The current situation of traditional Chinese medicine health services for rural doctors in Huaihua City (n = 798)
表2. 怀化市基层乡村医生中医药健康服务现况(n = 798)
分析因素 |
项目 |
人数 |
构成比(%) |
自身所提供的中医药服务是否满足病人的基本需求程度 |
很好 |
123 |
15.41 |
较好 |
169 |
21.18 |
一般 |
356 |
44.61 |
较差 |
94 |
11.78 |
不好 |
56 |
7.02 |
自身在工作中经常做不好的方面 |
常不能作出正确诊断 |
129 |
16.17 |
识别不清正常和异常体征 |
105 |
13.16 |
吸引不来病人 |
209 |
26.19 |
不能正确选用药物 |
86 |
10.78 |
中医药医疗技术操作不熟练 |
393 |
49.25 |
看不懂辅助检查报告单 |
96 |
12.03 |
常常被病人误解 |
92 |
11.53 |
以上都不是 |
236 |
29.57 |
Table 3. The current situation of traditional Chinese medicine knowledge of rural doctors in Huaihua City (n = 798)
表3. 怀化市基层乡村医生中医药知识掌握现状(n = 798)
项目掌握情况 |
优(%) |
一般(%) |
差(%) |
中医药基础知识 |
161 (20.18) |
461 (57.77) |
176 (22.06) |
中医四诊辨识知识 |
146 (18.3) |
440 (55.14) |
212 (26.56) |
专科病、常见病的处理 |
197 (24.69) |
455 (57.02) |
146 (18.3) |
疑难危重症的辨识处理 |
108 (13.54) |
393 (49.25) |
297 (37.22) |
新冠肺炎感染等传染病防治知识 |
419 (52.51) |
348 (43.61) |
31 (3.89) |
中医药预防保健知识 |
283 (35.46) |
446 (55.89) |
69 (8.64) |
中医药健康教育知识 |
311 (38.97) |
410 (51.38) |
77 (9.65) |
中成药及中药饮片知识 |
221 (27.7) |
443 (55.51) |
134 (16.8) |
针法(毫针法、三棱针法等) |
149 (18.67) |
374 (46.87) |
275 (34.46) |
灸法 |
151 (18.92) |
401 (50.25) |
246 (30.82) |
成人推拿 |
126 (15.79) |
377 (47.24) |
295 (36.97) |
小儿推拿 |
109 (13.66) |
349 (43.73) |
340 (42.6) |
刮痧 |
175 (21.93) |
405 (50.75) |
218 (27.12) |
拔罐 |
229 (28.7) |
399 (50) |
170 (21.31) |
穴位敷贴 |
211 (26.44) |
384 (48.12) |
203 (25.44) |
中药泡洗 |
141 (17.67) |
411 (51.5) |
246 (30.83) |
中药熏蒸 |
109 (13.66) |
401 (50.25) |
288 (36.09) |
湿热敷 |
121 (15.16) |
400 (50.13) |
277 (34.71) |
耳穴压豆 |
75 (9.4) |
322 (40.35) |
401 (50.25) |
针刀技术 |
67 (8.39) |
241 (30.2) |
490 (61.41) |
骨伤类技术 |
50 (6.26) |
292 (36.59) |
434 (36.38) |
肛肠类技术 |
50 (6.26) |
275 (34.46) |
473 (59.27) |
其他类技术(经穴电疗等) |
67 (8.4) |
311 (38.97) |
176 (22.06) |
表2、表3调查显示，怀化市基层乡村医生中医药服务总体不佳。大部分基层乡村医生认为自身所提供的中医药服务不能很好地满足病人的基本需求(506名，63.41%)。绝大部分乡村医生认为自身在工作中经常有做不好的方面(562名，70.43%)，其中，393名(44.61%)认为自身中医药医疗技术操作不熟练、209名(26.19%)认为吸引不来病人、129名(16.17%)认为对常见疾病不能作出正确诊断、105名(13.16%)描述识别不清正常和异常体征、96名(12.03%)描述看不懂辅助检查报告单、86名(10.78%)认为不能正确选用药物。调查显示，超过半数的基层乡村医生自我评价中医药知识和中医适宜技术整体掌握情况一般，其中，中医适宜技术掌握程度最低的后三位是针刀技术、肛肠类及耳穴压豆技术。
3.3. 怀化市基层乡村医生中医药服务培训现状及需求分析
从表4调查显示，怀化市基层乡村医生培训次数偏少，有127名(15.91%)乡村医生每年1次也未参加过培训；培训时间较短，有364名(45.61%)乡村医生培训时间为2~7天；在培训费用来源中，38.1%培训费用全部自费；怀化市基层乡村医生不能参加培训排名前三位的主要原因是工作离不开(65.79%)、培训时间安排不合理(36.59%)、费用太高(30.7%)。
从表5调查显示，88.22%乡村医生认为加强继续教育培训是十分必要的；乡村医生期望每次培训的时间和时长不宜太短，37.22%期望培训频率为3个月1次，36.72%期望每次培训时间达1个月及以上；同时基层乡村医生期望培训形式能多样化，能利用互联网+技术开展线上与线下结合授课，解决工学矛盾；52.88%期望培训师资为省级医院医务人员；79.95%期望培训授课的形式能结合乡村医生需求，多安排临床实践操作训练。
从表6调查显示，基层乡村医生对中医药服务各项目的需求比例均达到60%以上，表明怀化市基层乡村医生中医药服务培训需求意愿强烈。其中排名前三位的是专科常见病的处理知识(97.87%)、中医药预防保健知识(97.62%)、中医四诊辨识知识(97.00%)。其中，中医适宜技术培训需求排名前三位的项目是穴位敷贴(96.11%)、灸法(95.36%)、小儿推拿(94.98%)。
Table 4. The current situation of traditional Chinese medicine service training for rural doctors in Huaihua City (n = 798)
表4. 怀化市基层乡村医生中医药服务培训现状分析(n = 798)
分析因素 |
项目 |
人数 |
构成比(%) |
每年参加培训的次数 |
0次 |
127 |
15.91 |
1~2次 |
451 |
56.52 |
3~4次 |
123 |
15.41 |
5~6次 |
50 |
6.27 |
7~8次 |
10 |
1.25 |
9次及以上 |
37 |
4.64 |
每年参加培训的时间 |
3个月以上 |
66 |
8.27 |
2个月以上 |
37 |
4.64 |
1月以上 |
109 |
13.66 |
2~3周 |
110 |
13.78 |
1周左右 |
211 |
26.44 |
2~3天 |
153 |
19.17 |
1次也没有 |
112 |
14.04 |
培训的费用来源 |
全部自费 |
304 |
38.1 |
小部分报销 |
64 |
8.02 |
报销一半 |
34 |
4.26 |
大部分报销 |
126 |
15.79 |
全部报销 |
270 |
33.83 |
没有必要 |
38 |
4.76 |
培训是否能满足实际工作需求 |
非常不能满足 |
22 |
2.76 |
不能满足 |
137 |
17.17 |
基本满足 |
441 |
55.26 |
能满足 |
151 |
18.92 |
非常能满足 |
47 |
5.89 |
Table 5. The willingness of traditional Chinese medicine service training for rural doctors in Huaihua City (n = 798)
表5. 怀化市基层乡村医生中医药服务培训意愿分析(n = 798)
分析因素 |
项目 |
人数 |
构成比(%) |
培训重要性认可程度 |
十分必要 |
704 |
88.22 |
没有必要 |
38 |
4.76 |
不清楚 |
56 |
7.02 |
期望的培训形式 |
脱产学习或临床进修 |
319 |
39.97 |
上级医生指导 |
484 |
60.65 |
以会代训 |
178 |
22.31 |
网络远程教育 |
341 |
42.73 |
自学 |
179 |
22.43 |
学历教育 |
131 |
16.42 |
专题讲座 |
341 |
42.73 |
课堂与网络结合授课 |
428 |
53.63 |
其他 |
51 |
6.39 |
期望培训的授课方式 |
课堂现场讲授 |
591 |
74.06 |
专题讲座 |
395 |
49.5 |
案例分析 |
536 |
67.17 |
实践操作 |
638 |
79.95 |
模拟演练 |
394 |
49.37 |
网络视频学习 |
353 |
44.24 |
网络远程直播授课 |
299 |
37.47 |
其他 |
42 |
5.26 |
期望培训的师资 |
省级医院医务人员 |
422 |
52.88 |
市级医院医务人员 |
485 |
60.78 |
县级医院医务人员 |
509 |
63.78 |
医学院校教师 |
318 |
39.85 |
乡镇卫生院医生 |
186 |
23.31 |
公共卫生人员 |
197 |
24.69 |
其他 |
54 |
6.77 |
培训频率 |
半天/次 |
53 |
6.64 |
1天/次 |
78 |
9.77 |
2~3天/次 |
190 |
23.81 |
1周/次 |
184 |
23.06 |
1个月及以上/次 |
293 |
36.72 |
期望培训达到的目标 |
提高中西医服务能力 |
743 |
93.11 |
增加专业知识 |
653 |
81.83 |
满足领导要求 |
183 |
22.93 |
晋升需要 |
153 |
19.17 |
提高操作技能 |
627 |
78.57 |
Table 6. Demand of training content for traditional Chinese medicine service among rural doctors in Huaihua City (n = 798)表6. 怀化市基层乡村医生中医药服务培训内容需求(n=798)
项目掌握情况 |
非常需要 |
需要 |
不需要 |
需求排序 |
中医药基础知识 |
262 (32.83%) |
506 (63.41%) |
30 (3.76%) |
6 |
中医四诊辨识知识 |
261 (32.71%) |
513 (64.29%) |
24 (3.01%) |
3 |
专科常见病的处理 |
282 (35.34%) |
499 (62.53%) |
17 (2.13%) |
1 |
疑难危重症的辨识处理 |
234 (29.32%) |
527 (66.04%) |
37 (4.64%) |
9 |
新冠肺炎感染等传染病防治知识 |
213 (26.69%) |
559 (70.05%) |
26 (3.26%) |
4 |
中医药预防保健知识 |
218 (27.32%) |
561 (70.3%) |
19 (2.38%) |
2 |
中医药健康教育知识 |
210 (26.32%) |
561 (70.3%) |
27 (3.38%) |
5 |
中成药及中药饮片知识 |
213 (26.69%) |
550 (68.92%) |
35 (4.39%) |
8 |
针法(毫针法、三棱针法等) |
211 (26.44%) |
546 (68.42%) |
41 (5.14%) |
13 |
灸法 |
204 (25.56%) |
557 (69.8%) |
37 (4.64%) |
10 |
成人推拿 |
202 (25.31%) |
553 (69.3%) |
43 (5.39%) |
14 |
小儿推拿 |
217 (27.19%) |
541 (67.79%) |
40 (5.01%) |
11 |
刮痧 |
195 (24.44%) |
550 (68.92%) |
53 (6.64%) |
15 |
拔罐 |
204 (25.56%) |
554 (69.42%) |
40 (5.01%) |
12 |
穴位敷贴 |
209 (26.19%) |
558 (69.92%) |
31 (3.88%) |
7 |
中药泡洗 |
188 (23.56%) |
557 (69.8%) |
53 (6.64%) |
16 |
中药熏蒸 |
177 (22.18%) |
550 (68.92%) |
71 (8.9%) |
18 |
湿热敷 |
176 (22.06%) |
560 (70.18%) |
62 (7.77%) |
17 |
耳穴压豆 |
167 (20.93%) |
547 (68.55%) |
84 (10.53%) |
20 |
针刀技术 |
173 (21.68%) |
520 (65.16%) |
105 (13.16%) |
22 |
骨伤类技术 |
168 (21.05%) |
558 (69.92%) |
72 (9.02%) |
19 |
肛肠类技术 |
138 (17.29%) |
554 (69.42%) |
106 (13.28%) |
23 |
其他类技术(经穴电疗等) |
140 (17.54%) |
562 (70.43%) |
96 (12.03%) |
21 |
4. 讨论
4.1. 怀化市基层乡村医生中医药服务状况总体不佳
乡村医生是基层医疗卫生事业的主要提供者，乡村医生的中医药服务水平等决定着农村居民医疗卫生服务质量的高低[9]。本研究显示，70.43%乡村医生认为自身在工作中经常有做不好的方面，不能很好地满足工作需求，表明怀化市基层乡村医生中医药服务状况总体不佳，与刘慧等学者研究结果一致[10]。其中原因可能与乡村医生年龄偏大、学历不高及后续职业再教育不足有关。故当下开展科学、规范、有效的基层乡村医生中医药服务培训是非常必要的。首先，基层乡村医生应充分发挥主观能动性，利用各类资源提高知识储备，不断提升中医药服务能力。调查显示，超过半数的基层乡村医生自我评价中医药知识和中医适宜技术整体掌握情况一般，其中，中医药知识掌握程度最低的内容是疑难危重症的辨识处理，中医适宜技术掌握程度最低的后三位是针刀技术、肛肠类和耳穴压豆技术。考虑原因可能为：大部分基层乡村医生执业时间较短，有些学历较低，执业水平不高，疑难危重症辨识能力较弱[11]；针刀技术、肛肠类和耳穴压豆三项技术属于难度相对较高、平时临床应用较少、实践机会不足的中医适宜技术，故不能很好掌握。其次，政府要完善政策支持，建立吸引人才下沉的长效机制，同时设立职业晋升通道和激励机制，为乡村医生提供良性的职业发展路径，提升其工作积极性[12]。第三，政府部门应按照乡村医生的岗位需求和发展要求，制定适宜可行的培训方案，加强对乡村医生系统化的培训[13]，不断优化继续教育培训模式，可利用现代互联网+信息技术，开展“线上理论 + 线下实践操作”、“请进来送出去”等多种培训方式，提高培训效果，以提升基层乡村医生中医药健康服务能力。
4.2. 怀化市乡村基层医生中医药健康服务培训需求意愿强烈
乡村医生是广大农村居民的全科医生，村医队伍的教育水平和职业发展能力直接影响到农村卫生服务质量的水平[14]。目前我国乡村医生队伍的学历水平普遍偏低，专业技能的服务能力有限，对继续教育和技能培训有很强的需求[15]。同时，服务能力的不足会加剧村医的执业风险，降低卫生服务的质量[16]。
调查显示，88.22%的乡村医生认为非常需要开展中医药健康服务培训，对各培训项目需求比例均达到60%以上，表明怀化市乡村医生对掌握中医药健康服务知识的重要性和意义持肯定和积极的态度。18.8%认为自身所提供的中医药服务不能满足患者的基本需求，说明多数乡村医生认为其目前对患者的治疗专业能力不足。从培训形式上来看，调查对象对长期培训班需求相对较高，相比较传统教学，怀化市基层乡村医生更偏向于在上级医生的指导下，特别是能在省级医院医务人员(52.88%)指导下，开展线下培训与网络授课相结合的培训形式；从培训方式分析，乡村医生倾向于课堂现场讲授、案例分析、实践操作练习等，对临床实践操作的需求较高(79.95%)；93.11%的乡村医生期望可以通过培训达到提高中西医服务能力的目的；从培训频次和时长分析，37.22%的乡村医生选择培训3个月1次，每次1个月的方式。中医药健康服务培训需求排前三的是专科常见病的处理、中医药预防保健知识、中医四诊辨识知识，反映了乡村基层医生中医理论知识欠缺，需加强中医药基础理论知识培训。穴位敷贴、灸法及小儿推拿等中医适宜技术，由于农村病人需求多，乡村基层医生感觉自身掌握情况较差，培训需求因此更高。
基金项目
湖南省社会科学成果评审委员会课题(XSP22YBC533)；湖南省教育科学“十四五”规划2022年度课题(ND229608)；湖南省教学改革研究项目(HNJG-2020-1228)；湖南医药学院教学改革研究项目(2023JG10)。