1. 引言
耳鸣指在无外界声源时，耳内或颅内感知有一种或多种声音[1]，是耳科三大难治病之一，患者常伴有失眠、焦虑、抑郁、烦躁等多种症状，这些症状不仅影响他们的日常生活质量，还会进一步加剧他们的心理负担。根据流行病学的调查显示[2]，耳鸣发病率为11.9%~30.3%，且55岁以上人群约有20%~30%患有耳鸣，目前，现代医学对于耳鸣的发病机制尚不明确，也缺乏确切有效的治疗手段，西医通常采用行为认知疗法、声治疗或使用糖皮质激素及改善内耳微循环的药物进行治疗，这些治疗手段或临床效果欠佳，或不良反应明显，治疗难度较大。中医上，耳鸣首次出现于《内经》，其中有云“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃。”亦有“耳中鸣”“耳善鸣”“耳数鸣”之说[3]，对于耳鸣的发病机制，《类证治裁》中有提出“因疲火则鸣甚，因肾虚则鸣微”[4]之说，针刺治疗耳鸣与西医治疗方案相比，无明显不良反应，患者易于接受，操作简便，受到临床的重视。笔者查阅近3年临床针刺治疗耳鸣的相关研究文献，现做如下汇报。
2. 针刺方法
2.1. 常规毫针针刺
常规毫针针刺，操作简便、灵活，具有疏通经络、调节脏腑等功效，对各证型耳鸣均有良好效果。谢雪萍[5]等选取神经性耳鸣患者60例，随机分为观察组和对照组各30例，对照组予常规西药治疗，观察组在此基础上予以毫针针刺，取风池、翳风、完骨、合谷、神庭、本神、听会、侠溪、耳门、中渚等穴位，随证配穴，平补平泻，留针30 min。治疗后，观察组的中医症候积分、症状改善情况、心理状态评分均优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(x2 = 4.706, P < 0.05)。
2.2. 传统针刺方法
2.2.1. 齐刺
齐刺，为十二刺之一，始见于《灵枢·官针》[6]：“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者。或曰三刺。三刺者，治痹气小深者也。”故齐刺又称“三刺”，即一针直中病灶，两针刺其旁，三针均指向病灶，以此扩大针刺范围，增加刺激量，增强针感，以达到疏经通络的目的。孙钰[7]等选取62例耳鸣患者采用随机数字表法分为观察组和对照组各31例。观察组在患者患耳的阿是穴(在患侧耳后翳风穴和完骨穴之间，寻找最明显压痛点即是)和听宫穴，针尖对准耳门方向刺入，与皮肤的夹角约为75˚，针刺深度为25 mm，另外两针分别在各穴第一针的上下各0.5 cm处，针尖对准耳门及第一针的方向刺入，深度25 mm，捻转至患者的针感向耳周或耳底传导为佳，普通针刺组采用常规针刺治疗。两组治疗均每日1次，5次为1个疗程，疗程之间间隔2 d，共治疗5个疗程。两组患者治疗后耳鸣严重强度分级及疗效评价相比较：齐刺组均优于普通针刺组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.2.2. 透刺
透刺最早可追溯至《黄帝内经灵枢·官针》[6]中载：“直针刺者引皮乃刺之，以治寒气之浅者也。”其中“引皮乃刺之”即为经皮透刺的早期形态。直至元·王国瑞所著《扁鹊神应针灸玉龙经》[8]中《玉龙歌》则明确提出了透穴刺法之名，其中有云：“偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀”。透刺是将毫针刺入穴位后，按一定方向达另一穴的一种针刺方法，以刺激穴位，疏通经络，调节人体脏腑经络，调整阴阳平衡。张伟雄[9]等选取肝肾亏虚型特发性耳鸣患者60例，按随机数字表法分观察组及对照组各30例。对照组采用常规针刺，观察组采用患侧上关透刺听会，使用捻转补法，双侧中渚、太溪直刺进针，使用提插捻转补法，每次间隔10 min行针30 s，均留针30 min。治疗后，两组患者的TEQ评分、气导平均听阈值均较治疗前降低(P < 0.05)，观察组总有效率优于对照组(P < 0.05)。
2.2.3. 围刺
围刺是由《黄帝内经》中“扬刺”不断发展演变而来的而来，扬刺首见于《灵枢·官针》[6]，其中有言：“扬刺者，正内一，傍内四，而浮之，以治寒气之馎大者也”，围刺由此发展，即对病变部位进行多针围刺，增强局部经络气血的流通，以活血通络，除痹止痛。刘良玉[10]选取60例肝胆火盛型耳鸣患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，两组均予西药作为基础治疗，观察组围刺翳风、翳明，针刺风池、听宫、听会，平补平泻，留针30 min，对照组采用常规针刺治疗后，与对照组比较，观察组TEQ量表、THI量表、HAMA量表评分改善更佳(P < 0.05)，总有效率为93.3%，高于对照组73.33% (P < 0.05)，疗效显著优于常规针刺。
2.2.4. 发蒙针法
发蒙针法，源于《皇帝内经》《灵枢·刺节真邪第七十五》[11]曰：“夫发蒙者，耳无所闻，目无所见……刺此者，必于日中，刺其听宫，中其眸子，声闻于耳，此其腧也……何谓声闻于耳？岐伯曰：刺邪以手坚按其两鼻窍，而疾偃其声，必应于针也。……神明相得者也。”即一种对耳不聪，目不明之人开蒙启昧的针法。蔡慧芳[12]等对45例特发性耳鸣患者采取发蒙针法联合电针治疗，取患侧耳门、听宫、听会、翳风。针刺时嘱患者深吸气，用手捏紧鼻翼两侧同时闭口鼓气屏气，维持时间尽可能长，至不能忍受的最大限度后方可呼气，同时医者停止行针，每穴行针3~5次。行针后听宫、翳风予电针治疗，留针30 min，每天1次，6 d为一疗程，共治疗5个疗程(30 d)，结果提示：患者THI、HAMA、VAS评分均较治疗前降低(P < 0.05)，总有效率为95.6%。
2.3. 新型针刺方法
2.3.1. 贺氏针灸三通法
贺氏针灸三通法[13]是由我国著名针灸大家、国医大师贺普仁教授，在古典针灸理论的指导下，融合自己长期的临床实践经验，并汲取历代医家思想的精华，对传统的毫针、火针、灸法等治疗方法进行推陈出新，最终创立了以毫针刺法为主的“微通”，以火针、艾灸疗法为主的“温通”及以三棱针刺络放血为主的“强通”的“贺式针灸三通法”。洪秋阳[14]等对70例神经性耳鸣急性期患者随机分为观察组和对照组各35例，两组均以西药为基础治疗，观察组采用贺氏针灸三通法治疗，先予以毫针针刺听宫、百会、神庭、听会、合谷、足临泣、翳风、中渚、太冲等穴，行捻转提插手法，留针30 min。每日1次，每周5次，以“微通”，再以贺氏细火针点刺取完骨、风池、翳风等穴，每周2次，以“温通”，后用三棱针取患侧耳尖穴放血，隔日1次，每周3次，连续治疗2周。对照组采用常规针刺治疗，治疗后观察组总有效率为85.71%，优于对照组的65.71% (P < 0.05)；两组治疗后TEQ评分、VAS评分、THI评分、PSQI、HAMA均较治疗前降低(P < 0.05)，且观察组治疗后评分均明显低于对照组(P < 0.05)。
2.3.2. 腹针
腹针是我国著名针灸学家薄智云教授经过长期临床实践总结而发明的一种通过针刺腹部穴位，治疗以全身慢性病、疑难病为主要适应症的一种新的针灸疗法[15]。腹针是以神阙布气说为理论基础，即薄教授所云[16]“以神阙为核心的经络系统是形成于胚胎期的调控系统，也是经络系统的母系统，因此具有向全身输布气血的功能与机体宏观调控的作用。”贾杰海[17]等选取神经性耳鸣患者90例，随机分为体针组、腹针组和联合组，每组30例，体针组，取患侧耳门、听宫、听会、翳风，随证配穴，针刺得气后行平补平泻手法，留针30 min。腹针组取穴：引气归元(中脘、下脘、气海、关元)，阴都(患侧)，滑肉门(双侧)，商曲(双侧)，大横(双侧)，上风湿点(患侧)，气穴(双侧)。腹部穴位按由上到下、由里到外的顺序进针，破皮后缓慢刺至相应深度，引气归元深刺，大横、滑肉门、商曲中刺，阴都、上风湿点浅刺，留针30 min。结果提示：联合组总有效率均明显高于体针组及腹针组(P < 0.05)。
2.3.3. 头针
头针起源于上世纪50年代，是传统针灸学脏腑经络腧穴理论、现代神经解剖学大脑皮质功能定位理论及生物全息理论相结合的产物[18]。现代医学研究认为，大脑皮层是调节机体功能的最高级中枢，不同区域负责不同的功能。头针疗法结合了大脑皮层的功能定位原理，通过在头皮上的特定投影区进行针刺，可以刺激相应的大脑皮层区域，以治疗或预防疾病，也是微针系统的重要组成部分。张学琴[19]将50例肝火上扰型耳鸣患者随机分为对照组和观察组，两组均予西药口服。对照组予以常规针刺，观察组取耳颞区、头面区行头皮针，两组患者治疗后，发现治疗组总有效率为92%，对照组总有效率为72%，差异具有统计学意义(P < 0.05)。
3. 新式针具
3.1. 揿针
揿针是一种新型的皮内针，揿针刺法是以揿针刺入表皮较浅部位并长时间固定埋藏的方法，能长时间地产生持续性的微弱刺激，属浅刺法范畴，可产生很好的临床疗效[20]。其源于《黄帝内经》的浮刺、浅刺。揿针即是通过浅刺以行卫气、通孙络，久留针而养卫阳，标本兼治，补气活血，通络止痛[21]。黄棋[22]选取耳鸣实证患者和耳鸣虚证患者各30例，两组患者均需接受耳鸣再训练疗法中的心理指导和声治疗。两组患者均在基础治疗的基础上加用揿针治疗。取耳穴：肾、胰胆、外耳、皮质下。每日按压刺激5~6次，每次按压3~4分钟，以自身耐受为度。连续贴附48小时后再行剥除，隔日1次，连续治疗12次，疗程为4周。治疗后实证组与虚证组THI均较治疗前有不同程度降低，两组组内治疗前后THI分数均具有显著差异(P < 0.05)。
3.2. 浮针
浮针是符仲华教授于1996年发明的一种新型针具，浮针疗法是运用浮针在局限性疼痛周围或邻近四肢的皮下组织进行扫散手法的一种特殊针刺方法[23]，经过多年的临床实践和探索，浮针疗法作为一种新的针刺疗法在临床上得到了广泛的应用。吕玲[24]选取68例耳鸣患者，随机分为观察组和对照组各34例，对照组予以常规西药治疗，观察组选择胸锁乳突肌、肩胛提肌等患肌周围3~5 cm处为进针点，将浮针针尖对准耳部，予浮针疗法同时嘱患者做同侧转头抗阻或仰头抵抗，助手在抗阻运动10 s后让患者放松1 min，上述操作重复3次，留针30 min，并用红外辐射刺激局部的血液循环。结果提示：观察组治疗有效率较对照组高(P < 0.05)；治疗后，观察组症状评分较对照组低(P < 0.05)。
3.3. 内热针
随着现代科技的进步，针对传统温针灸存在的易落灰导致烫伤皮肤、温度控制困难等问题，内热针应运而生。内热针外用不锈钢制成外管，内有电阻丝针芯，通过改变针身和针尖的加热方式，实现了均匀加热、持续稳定和安全可调节的效果，从而更有效地发挥温针灸在治疗疾病方面的功效[25]。胡莉莉[26]对74例特发性耳鸣患者随机分为观察组和对照组各37例，对照组给予西药口服。观察组在局部麻醉后，双手持内热针，依次按耳门穴、听宫穴、听会穴、角孙穴、率谷穴、翳风穴、完骨穴、风池穴进针，全部进针后，将治疗仪连接端套入内热针针柄端后，调节温度为42℃，治疗时间为15 min。每5天1次，共治疗3次。经治疗后，治疗组显愈率、总有效率均高于对照组，两组疗效差异具有显著性统计学意义(P < 0.01)。
4. 小结
目前，由于针刺治疗耳鸣在临床上显示出确切的疗效和独特的优势，针对针刺治疗耳鸣的研究也逐渐变得更加科学，临床试验设计越来越重视随机对照原则，使得研究方法逐步趋向合理、严谨和规范化。然而，仍有一些问题亟待解决：一：目前针刺治疗耳鸣的临床研究样本量普遍较少，且多为单中心研究，这限制了研究结果的普遍性和可靠性。二：针刺治疗耳鸣的穴位选择和针刺方法多种多样，缺乏统一的标准和规范，导致不同研究之间的可比性较差，难以得出一致的结论。三：国内外对于耳鸣缺乏统一的诊疗评定指标，不同研究之间的疗效评估结果难以比较和验证。四：目前耳鸣的发病机制、针刺治疗耳鸣的作用机理均仍不明确，缺乏深入的基础研究和临床研究，这限制了针刺治疗耳鸣的推广和应用，也影响了其疗效的进一步提升。因此，为了进一步提升针刺治疗耳鸣的疗效和普及度，临床工作者需要进一步开展前瞻性、高质量、大样本、多中心的试验，并采用经过验证的评估量表来评估结果，不断完善和优化针刺治疗耳鸣的方案和方法。
NOTES
*通讯作者。