摘要: 白癜风是一种难治性色素脱失性疾病，好发于全身各处，皮损表现为边界清晰的白色斑块。其发病与外风侵袭、气血失和相关，但部分患者在病程中有阳虚表现，且难以在常规治疗下痊愈。“阳化气，阴成形”理论源自《黄帝内经·素问》，王远红教授基于此理论，应用温阳化气法自拟祛白方治疗肾阳虚型白癜风，为中医治疗白癜风提供了更多的思路和方法。
Abstract: Vitiligo is an intractable pigment loss disease that occurs all over the body, with lesions appearing as white patches with clear borders. The onset of the disease is related to the external wind attack, qi and blood disorder, but some patients in the course of the disease in a yang deficiency, and difficult to be cured in the conventional treatment. The theory of “yang transforms qi and yin forms shape” comes from “Huang Di Nei Jing—Su Wen”, based on which Prof. Yuanhong Wang applied the method of warming yang and transforming qi to treat kidney yang deficiency vitiligo, which provides more ideas and methods for the treatment of vitiligo in traditional Chinese medicine.
1. 引言
白癜风是一种原发性皮肤色素减退性病变，临床表现为局限性或泛发性白斑，伴有皮损处毛发变白。白癜风是一种易诊而难治的顽固性疾病，其全球患病率为0.06%~2.28%，在国内总患病率为0.553% [1]，且正在逐年增高。白癜风的病因与发病机制尚不完全明确，目前主流认为，因黑素细胞功能丧失，导致色素合成障碍导致皮肤出现色素脱失性斑块。本病属于损容性疾病，对患者的生活水平和身心健康造成了严重影响。现代医学认为白癜风的病因病机主要与遗传、自身免疫、外伤及病毒感染、维生素D代谢、黑素细胞自毁机制和氧化应激反应等因素相关[2]，主张内服免疫调节剂、补骨脂素及衍生物、硫酸铜溶液等药物；外涂皮质类固醇激素、钙调节神经磷酸酶抑制剂等药物[1]。
2. 中医对白癜风的认识
中医古籍中对白癜风有“白驳风”、“斑驳”、“龙舐”等称呼，对其相关记载最早可追溯到《五十二病方》。隋代医家巢元方在《诸病源候论》中提及白癜风“……面及颈项身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛……此亦风邪搏于皮肤，血气不和所生也。”[3]认为白癜风的病机是风邪侵犯肌表，导致营卫周行不畅，气血失和，肌肤失养而发白斑。现代医家则认为白癜风发病多与肝、脾、胃、肾等脏腑相关，病机为气血失和、脉络瘀阻[4]，此外还涉及情志内伤、久病虚损、感受外邪等方面。张彤[5]提出白癜风之“色白”为寒邪，寒为阴邪、极易伤阳，卫阳被遏，寒性又兼收引、凝滞，使脉络瘀滞、气血运行不畅、肌肤失养，日久酿生白斑，治疗当温阳祛寒化斑，以隔药灸脐法疗效最为显著。谭强[6]从《黄帝内经》的“白为寒”、“多白则寒”理论出发，将白癜风分为气血不和型、血虚寒凝型、脾阳虚型、肾阳虚型和寒滞肝脉型。王远红教授[7]将《内经》中的“重寒伤肺”理论与临床实践结合，将阳虚型白癜风的病因病机总结为阳虚脾寒、阳虚血瘀、阳虚痰凝，治疗上以扶阳散寒为总则，已取得显著成效。
3. “阳化气，阴成形”理论的概述
《素问·阴阳应象大论篇》中首次提及了“阳化气，阴成形”的概念，后世张介宾在《类经》中注释“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”。“阳化气，阴成形”理论高度概括了阴阳的功能特征，人体有形之阴精(精、血、津、液)在阳气温煦、推动作用下布散周身，营养脏腑形体官窍；同时人身所摄纳的清气、水谷精微之气也经由阴气的沉降、敛聚作用转化为有形之阴精。疾病的发生主要在于阴阳平衡的失调，阳气作为人身之根本，往往在病情发展中起着主导作用。阳气过亢则易化火，火为阳邪，消灼真阴，真阴亏损无以生化，日久动风；阳气不足导致阴精不能及时受到运化、布散，日久聚湿生痰，临床上往往表现为痰饮、瘀血、异常肿物等病理产物在体内的积聚。
4. 基于“阳化气，阴成形”理论探讨肾阳虚型白癜风
4.1. 病因病机
人身之阴阳主要在于肾，张仲景将肾阳称为“人之大宝”、“真阳”，认为肾阳是一身阳气的根本。王远红教授认为白癜风的病因在于肾阳虚。东北地区天气寒冷，患者久居寒地，前来就诊的患者又多为老人和儿童，前者年老体弱、命门火衰，后者脏腑娇嫩、形气未充，皆因卫阳不充。另外小儿还具有“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚”的生理病理特点，脾阳不振则后天之精无以化生，肺气不固则易感受外邪，先天之精不足，肾精肾气亏虚导致毛发失养而色白，故而儿童白癜风在治疗时常要重视结合肺、脾、肾三脏[8]。由此可见，白癜风发病或因先天禀赋不足、素体阳虚，或因久病亏耗、感受寒湿之邪耗损阳气，日久损及真阳，真阳受损则导致一身阳气渐衰，不能温化体内寒湿，虚寒内生，血脉失于温化，气血凝滞不通，肌肤日渐失养而转白。同时因为阳气耗损，肌表卫阳不固，风寒湿邪易乘虚客于肌表，导致腠理郁闭、营卫失和，肌肤失养。因此在治疗中应注意扶助肾阳。
4.2. 内治法
在白癜风的治疗上，温阳、补肾类中药得到广泛应用。通过对中医内治白癜风用药规律的数据挖掘分析发现，在治疗所涉及的295种[9]中草药中，具有温阳补肾之功的补骨脂、何首乌被高频应用。王远红教授以“温阳化气”法为基础，自拟祛白方治疗肾阳虚型白癜风。方中以补骨脂为君药，选用沙苑子、菟丝子、仙灵脾为臣药。补骨脂有补肾助阳、祛风消斑之功，其中所含的补骨脂素可提高酪氨酸酶的活性，使皮肤色素合成增加[10]。沙苑子和菟丝子均有补肾固精之功，仙灵脾能温补肾阳。麻黄和桂枝配伍，一则散寒解表，二则调和营卫，疏通腠理。桂枝还能温阳化气。刺蒺藜能疏肝解郁祛风，白芷能发散风寒、祛风止痛，两药合用增强祛风消斑之功。当归能活血化瘀，与熟地配伍补益精血。墨旱莲和女贞子同用具有补肝肾、益阴血之功，它们的提取物能促进酪氨酸酶活化和黑素细胞增殖。此为阴中求阳之法，使阳得阴助，促进皮肤复色。另有研究表明，墨旱莲和女贞子中含有大量齐墩果酸成分[11]，齐墩果酸作为广谱抗生素对金黄色葡萄球菌有抑制作用[12]，可降低白癜风患者体表的金黄色葡萄球菌定植率[13]。乌梅、何首乌、熟地的颜色黑，配伍应用体现了“以色治色”思想。姜丽莎等学者经过研究发现，何首乌能通过降低TNF-α的表达水平来干预白癜风的病情发展[14]。方中取生甘草为使药，调和诸药。诸药共奏温阳补虚、祛风散寒之功，从抗氧化、促黑素细胞增殖、免疫抑制等多个方面治疗肾阳虚型白癜风。
4.3. 外治法
外治法是中医治疗皮肤病的一大特色，其在治疗白癜风方面有着独特的优势。白癜风的外治方法最早可追溯到马王堆汉墓出土的《五十二病方》。《太平圣惠方》中曾提及乌头摩风膏，全方十味药(川乌、附子、当归、羌活、细辛、桂心、防风、白术、川椒、吴茱萸)均为温药，且其中川乌、附子、细辛、川椒、吴茱萸皆是大辛大温之品[6]。现今临床常用火针、梅花针叩刺、艾灸等方式治疗白癜风。韩芳教授[15]认为“因寒致白”是白癜风的重要病机，治疗时采用火针和毫针结合的方式，利用“温经调神”法在患者皮损处多次施针，并取得显著成效。除上述非药物治疗手段外，还可以通过外搽复方卡力孜然酊或白灵酊进行治疗，但患者在使用上述两种药物时常产生红肿、瘙痒、灼烧感等不良反应，严重影响治疗过程。于是王远红教授自拟毒副作用更小，且具有温阳调气、祛风消斑之功的白驳酊，在经过120例临床疗效观察和机制研究后确认自拟白驳酊对面部稳定期阳虚血瘀型白癜风有显著的治疗效果[16]。
5. 典型案例
患者，女，24岁，2023年11月27日初诊。主述：左上臂及腋下、胸前白色斑块2年。现病史：患者自诉2年前无明显诱因胸前皮肤局部变淡，患者未予重视，后皮损处出现白色斑块，面积逐渐增大，无瘙痒疼痛，后皮损蔓延至腋下、左上臂，为求中西医结合治疗，就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤科门诊。现症见：左上臂及腋下、胸前白色斑块，色白如瓷，边界清晰，周边无红斑、丘疹、鳞屑、水疱，表面与皮肤相平，无疼痛瘙痒。患者无恶寒发热等不适，自诉平素畏寒喜暖，腰膝酸软，手足冰冷，精神不佳，易疲倦，偶有头晕。二便正常，睡眠不佳，醒后常觉疲惫，食欲不佳。舌淡，苔薄白，脉沉细弱。既往史：否认高血压、糖尿病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。辅助检查：伍德灯检查可见亮白荧光。西医诊断为白癜风。中医诊断为白驳风，辨证为肾阳虚，治以补肾温阳，散寒消斑。自拟祛白方：补骨脂20 g，沙苑子15 g，菟丝子10 g，仙灵脾10 g，炙麻黄10 g，桂枝10 g，刺蒺藜15 g，白芷10 g，当归15 g，熟地15 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，制何首乌10 g，乌梅5 g，生甘草5 g。14剂水煎服，日一剂，早晚温服。配合自拟白驳酊外搽患处，早晚各一次。
二诊：2023年12月13日。患者诉白斑有所缩小，颜色较前稍变深，手足转温，余下症状有所改善，服药期间偶尔夜尿一次，大便正常，每日一次，纳寐尚可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。前方增加补骨脂至30 g，麻黄、桂枝减量至6 g，共14剂，水煎服，日一剂，早晚温服。配合自拟白驳酊外搽患处，早晚各一次。
三诊：2023年12月27日。患者自述有所好转，白斑较前次缩小，颜色加深，边缘可见新生色素，精神良好，纳寐正常，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉。继续服用前方，共28剂，水煎服，日一剂，早晚温服。配合自拟白驳酊外搽患处，早晚各一次。日后接受随访时自诉白斑面积明显减小，白斑复色明显。
按：患者在发病前期未予重视，就诊时已出现左上臂及腋下、胸前皮肤局部白斑。患者平素畏寒，腰膝酸软，手足冰冷精神不佳，易疲倦，二便正常，睡眠不佳，食欲不佳，舌淡，苔薄白，脉沉细弱，当属白癜风迁延日久所致肾阳虚弱之象。治疗当以补肾温阳，散寒消斑。方中补骨脂为君药，能温补肾阳、固精缩尿，沙苑子、菟丝子补肾固精，仙灵脾补肾壮阳；麻黄、桂枝、刺蒺藜、白芷祛风散寒消斑，麻黄与桂枝同用调和营卫，桂枝还有助阳化气之功；当归、熟地并用补血活血，墨旱莲、女贞子并用补益肝肾，乃阴中求阳；乌梅收敛以防发散太过，制何首乌能益精血、乌须发，二者加上同样颜色漆黑的熟地“以色治色”，加快白斑复色，甘草调和诸药。此方配合自拟白驳酊外搽患处。二诊时减少麻黄、桂枝用量，降低发散作用，同时增加补骨脂用量，增强温助肾阳之效，促进白斑复色。经治疗后，患者白斑复色明显，疗效显著。
6. 小结
白癜风素来易诊而难治，本病的特点是皮肤上出现大小不一、形态各异、边界清晰的白色斑块。王远红教授根据多年的临床经验，认为阳气不足是白癜风的重要病因。肾阳是一身阳气之根本，肾阳虚导致机体阳气不足，虚寒内生，“阳化气”不及，阴精不能经阳气温煦气化后布散、濡养肌表，导致肌肤失养而产生白斑。同时代谢所生的阴质得不到及时的输布、运化，“阴成形”太过导致气血瘀阻，脉络不通，日久肌肤失养而发白。王远红教授采用温阳化气法治疗肾阳虚型白癜风，通过内服自拟祛白方补肾助阳，散寒消斑，外用自拟白驳酊促进气血运行，加快白斑复色，为中医治疗白癜风提供了新的思路。
基金项目
国家自然科学基金面上项目(81873312)；黑龙江省自然科学基金面上项目(H201462)。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。